|
AMENORÉ OG OLIGOMENORÉ
Definition og hyppighed :(1) UDREDNING
Husk arvelige dispositioner, almen sygdomme, galactoré, højde- og længdevækst, spisevaner, idræt, fertilitet, medicin inklusiv tidligere hormonbehandling, libido, cykliske smerter, eventuelt tidligere blødningsmønster. Objektiv undersøgelse: Vægt, højde, sekundære kønskarakterer, tegn på østrogenpåvirkning, tegn på androgenpåvirkning (hirsutisme, acne, virilisering), Cushing træk, galactoré, struma. GU Utralydskanning af uterus (endometrium) og ovarier (antal follikler, lokalisation, stroma) Laboratorieprøver: Pt skal have været hormonfri i mindst 1 måned. HCG, FSH, LH, TSH, prolaktin, androgenstatus, urin stix.
Ved amenorre og svær oligomenorre: eventuelt gestagen challenge test (5mg MPA (medroxy progesteron acetat) dagl i 5 dage). Hvis der kommer withdrawl blødning foreligger en endogen østrogen produktion, og der er ingen mekaniske afløbshindringer. Hvis testen er negativ: P-piller i 1 måned, manglende blødning tyder på anatomisk defekter.
Ved fertilitetsproblem: Hypothalamisk:
Hyper/hypothyreoidisme: PCO: Binyrebarkhyperplasi: Hyperprolaktinæmi og hirsutisme se herunder
ANDROGENSTATUS
TOLKNING AF ANDROGENSTATUS
HYPERPROLAKTINÆMI
Coitus 24 timer forud for bloprøvetagning bør undgås, jvf.figuren herunder. Tillmann H.C. et all Prolactin secretory rhythm in women: immediate and long-term alterations after sexual contact Hum. Reprod. (2012) 27 (4):1139-1143. UDREDNING:
Mammapalpation MR scanning mhp adenom (specialblanket skal udfyldes) evt synsfeltbestemmelse
Tablet bromokriptin (Bromopar), begyndelsesdosis ½ tabl 1 x dagligt, bedst om aftenen (obs gastrointestinale bivirkninger) Husk antikonception - gerne p-piller
Behandlingen skal sædvanligvis fortsætte i 2-3 år hvorefter adenomerne "brænder ud" hos 10-30% Graviditet: Ved ønske om graviditet bør bromokriptin anvendes, da erfaringsgrundlaget med cabergolin er ringe. Ved indtrådt graviditet seponeres bromokriptin eller cabercolin. Kontrol af serum prolaktin inklusiv øjenundersøgelse i uge 20 og 36. Hos ca 5% ekspanderer et mikroadenom i graviditeten og bliver symptomgivende hos ca. 2%. Vækst af mikroadenomer sker typisk i 1. del af graviditeten. I normal graviditet stiger prolaktin 5-10 gange, ved vækst af mikroadenom er stigningen typisk 20-40 gange. Bromoparbehandling kan anvendes i graviditeten. HIRSUTISME
Ved regelmæssige menstruationer fungerer hypothalamus/hypofyse-/ovarie aksen og hirsutismen er oftest idiopatisk uden endokrinologisk abnormitet. P-pille behandling kan forsøges. Ved samtidig oligoamenorré foretages relevant udredning og behandling (se amenorré og oligomenorré). Der vil ofte foreligge øget produktion af steroider med androgen effekt i ovarier, binyrer eller begge steder, sjældnere foreligger enzymdefekter eller androgenproducerende tumorer.
Ved svær facial hirsutisme kan der henvises til epilering på BBH. Der er for tiden 3-4 års ventetid, og funktionen bliver antageligt sparet væk. Spirolacton kan forsøges, effekten er ikke dokumenteret (1). Referencer: 1. Spironolactone versus placebo or in combination with steroids for hirsutism and/or acne. Lee O, Farquhar C, Toomath R, Jepson R MENO-METRORAGI
Hyppig lidelse, risikoen øges med alderen. Ofte organisk årsag men flere tilfælde ideopatisk. Metrorrhagi: er uregelmæssige, eventuelt kraftige blødninger. Hyppig (ca 20%) især hos unge og før menopausen. Oftest organisk årsag eller anovulation. Polymenorré: Regelmæsige blødninger, cyklus under 21 dage. Sjældent vedvarende, hyppig i perioder især < 25 år.
Lab us: hgb evt HCG. GU inkl smear hvis indiceret Ultralydsskanning: Uterus, endometrium (109KB), adnexae. Billeddokumentation. Vandskanning og sondemål. Intracavitær proces (ex. fibrom eller intrauterin polyp 82KB) findes hos op til 50% med blødningsforstyrrelser . (1) Hvis der er tegn på infektion undlades us, der podes og evt behandling afventes. Histologi ( endometriebiopsi) tages ved risikofaktorer (2) Ved manglende behandlingseffekt kontrollers trombocytter og PP. Endometriebiopsi og vandskanning kan oftest foretages uden anæstesi eller dilation, men disse tiltag kan være nødvendige. Kan indgrebene ikke udføres f.eks på grund af snæver cervikalkanal eller tidligere konisation, skal der foretages hysteroskopi og biopsi / fraktioneret abrasio. Er fundet ved vandskanning tvivsomt eller ønskes den påviste proces bedre beskrevet foretages diagnostisk hysteroskopi og eventuel samtidig abrasio. Hysteroskopi kan oftest udføres i LA. Forventes kir indgreb i uterus, skal patienten være fastende og narkoseforberedt. Ved stor fibromatøs uterus med umiddel indikation for hysterektomi skal der foretages ULS (bekæft det er uterus og ikke ovarietumor). Endometriehistologi tages hvis der foreligger risikofaktorer. Der er normalt ingen indikation for vandskanning eller hysteroskopi. Ved polymenorre bestemmes desuden: TSH, prolaktin. Oftest kort lutealfase, behandles med cyklisk gestagen eller kombinations p-piller.
Menorrhagi:
Bedst resultat opnås ved cavitet < 10 cm og uterus < 12. graviditets uge, ingen større fibromer og ingen dysmenorré og ved samtidig oplæggelse af hormonsprial. Ca 20 % bliver hysterektomeret inden for de næste 5 år. Indgrebet bør reserveres til kvinder > 45 år. Hvis der siden skal gives hormonsubstitution skal der gives østogen + gestagen (3) Sterilisation kan til bydes samtidigt, men i disse tilfælde bør hysterektomi overvejes. Evt. kontrol 6 og 12 måneder. Hysterektomi ved behandlingsresistens.
Ved anovulation: Tab Microgyn 2 tab dagligt i 1 uge, efterfulgt at 1 tab dagligt i alt i 2 mdr. (Mindst 30 mcg ethinyl estradiol)
Hos unge: Kombinations p-piller med mindst 30 mcg ethinyl estradiol (8,9) (3 tab. dagligt + evt. ondansetron 1 time før i 48 timer, herefter aftrapning over 1 uge til ialt 21 dages behandling. Ved gennebrud kan 2 tab.dgl. blive nødvendigt) . Kontrol efter 3-4 måneder. Mirena spiral og endometrieresektion kan anvendes - se menorrhagi. Ved behandlingsresistens: hysterektomi.
Kontrol efter 6 og 12 måneder. Ved hysteroskopisk operation for intrauterine adhærencer og septumresektion behandles postoperativt i 1 måned med Trisekvens Forte (uden de røde tabletter) og IUD. Kontrolhysteroskopi efter 2-3 måneder. Større fibromer: myomektomi eller hysterektomi afhændig af graviditetsønske og fibrom størrelse/lokalisation. Ved myomektomi kan der forbehandles med Esmya i f.eks 3 måneder. . Pt betaler selv Esmya beh.. Sarcomer der udgået fra fibromer i uterus forekommer hos 3-7 af 100.000 fibromatøse uteri, hvilket kan indgår i overvejelserne omkring operationsmetode (skopi vs.tomi) af især store fibromer. Flow samt væksthastighed er kan være prædiktorer.
Proliferativt eller simpelt hyperplastisk endometrium: cyklisk gestagen eller p-piller. Adenomatøs hyperplasi: se under postmenopausal blødning. Carcinom: Hysterektomi og BSO. JUVENIL METRORAGI
Udredning:
Ultralydsskanning (normalt kun GU efter sexual debut - evt rectaleksploration) Lab us: hgb evt HCG Ved recidiv: , FSH, LH androgenstatus Fraktioneret abrasio sjældent indiceret, eventuelt kan endometriebiopsi tages.
Cyklisk gestagen AKUT KRAFTIG VAGINAL BLØDNING
Udredning: Reference: DeVore et al. Obstet Gynecol 1982, 59: 285-90. POSTMENOPAUSAL BLØDNING (PMB) og HYPERPLASI (EH)
Hyperplasi hos såvel præ- som postmenopausale, opstår ofte som følge af (kronisk) østrogenpåvirkning af endometriet (tab. beh. eller adipositas) uden samtidig behandling med gestagen. Ved EH uden atypi er risikoen for udvikling til malign tilstand formentlig under 5% over 20 år. Se tabel over risiko ved hormonbehandling opgjort i antal tilfælde pr 1000 kvinder med og uden hormonbehandling, opgjort på baggrund af varigheden af behandling samt sammensætningen af behandlingen (ingen behandling, ren østrogen, østrogen kombineret med gestagen). Udredning:
Vægt (evt. tab), blødningsanamnese (hvor meget, hvornår, udløsende faktorer), hormonbehandling, menopause, hæmaturi, smerter, dyspareuni eller kontakt blødning. Risikofaktorer for endometriecancer: adipositas, type 2 diabetes, dispositioner (Lynch og BRACA) og hormonbehandling (østrogen). Objektivt: GU: bemærk andre mulige årsager til blødning (slimhinder, urinveje, tarmsystem) Cervix: Overvej cervix cytologi/HPV. Ved blødning fra cervix, patologisk udseende cervix bør der gøres KBC (kolposkopi, biopsi og cervical abrasio. Lab: hgb, urinstix Vaginal UL specielt mhp endometrietykkelse (dobbeltlag)samt tillige ovariepatologi (hormonproducerende tumorer) Behandling af benigne tumores:
|