![]() |
AMENORÉ OG OLIGOMENORÉ
Definition og hyppighed :(1) UDREDNING
Husk arvelige dispositioner, almen sygdomme, galactoré, højde- og længdevækst, spisevaner, idræt, fertilitet, medicin inklusiv tidligere hormonbehandling, libido, cykliske smerter, eventuelt tidligere blødningsmønster. Objektiv undersøgelse: Vægt, højde, sekundære kønskarakterer, tegn på østrogenpåvirkning, tegn på androgenpåvirkning (hirsutisme, acne, virilisering), Cushing træk, galactoré, struma. GU Utralydskanning af uterus (endometrium) ![]() Laboratorieprøver: Pt skal have været hormonfri i mindst 1 måned. HCG, FSH, LH, TSH, prolaktin, androgenstatus, urin stix.
Ved amenorre og svær oligomenorre: eventuelt gestagen challenge test (5mg MPA (medroxy progesteron acetat) dagl i 5 dage). Hvis der kommer withdrawl blødning foreligger en endogen østrogen produktion, og der er ingen mekaniske afløbshindringer. Hvis testen er negativ: P-piller i 1 måned, manglende blødning tyder på anatomisk defekter.
Ved fertilitetsproblem: Hypothalamisk:
Hyper/hypothyreoidisme: PCO: Binyrebarkhyperplasi: Hyperprolaktinæmi og hirsutisme
ANDROGENSTATUS
TOLKNING AF ANDROGENSTATUS
HYPERPROLAKTINÆMI
Coitus 24 timer forud for bloprøvetagning bør undgås, jvf.figuren herunder. ![]() Tillmann H.C. et all Prolactin secretory rhythm in women: immediate and long-term alterations after sexual contact Hum. Reprod. (2012) 27 (4):1139-1143. UDREDNING:
Mammapalpation MR scanning mhp adenom (specialblanket skal udfyldes) evt synsfeltbestemmelse
Tablet bromokriptin (Bromopar), begyndelsesdosis ½ tabl 1 x dagligt, bedst om aftenen (obs gastrointestinale bivirkninger) Husk antikonception - gerne p-piller
Behandlingen skal sædvanligvis fortsætte i 2-3 år hvorefter adenomerne "brænder ud" hos 10-30% Graviditet: Ved ønske om graviditet bør bromokriptin anvendes, da erfaringsgrundlaget med cabergolin er ringe. Ved indtrådt graviditet seponeres bromokriptin eller cabercolin. Kontrol af serum prolaktin inklusiv øjenundersøgelse i uge 20 og 36. Hos ca 5% ekspanderer et mikroadenom i graviditeten og bliver symptomgivende hos ca. 2%. Vækst af mikroadenomer sker typisk i 1. del af graviditeten. I normal graviditet stiger prolaktin 5-10 gange, ved vækst af mikroadenom er stigningen typisk 20-40 gange. Bromoparbehandling kan anvendes i graviditeten. HIRSUTISME
Ved regelmæssige menstruationer fungerer hypothalamus/hypofyse-/ovarie aksen og hirsutismen er oftest idiopatisk uden endokrinologisk abnormitet. P-pille behandling kan forsøges. Ved samtidig oligoamenorré foretages relevant udredning og behandling (se amenorré og oligomenorré). Der vil ofte foreligge øget produktion af steroider med androgen effekt i ovarier, binyrer eller begge steder, sjældnere foreligger enzymdefekter eller androgenproducerende tumorer.
Ved svær facial hirsutisme kan der henvises til epilering på BBH. Der er for tiden 3-4 års ventetid, og funktionen bliver antageligt sparet væk. Spirolacton kan forsøges, effekten er ikke dokumenteret (1). Referencer: 1. Spironolactone versus placebo or in combination with steroids for hirsutism and/or acne. Lee O, Farquhar C, Toomath R, Jepson R MENO-METRORAGI
Hyppig lidelse, risikoen øges med alderen. Ofte organisk årsag men flere tilfælde ideopatisk. Metrorrhagi: er uregelmæssige, eventuelt kraftige blødninger. Hyppig (ca 20%) især hos unge og før menopausen. Oftest organisk årsag eller anovulation. Polymenorré: Regelmæsige blødninger, cyklus under 21 dage. Sjældent vedvarende, hyppig i perioder især < 25 år.
Lab us: hgb evt HCG. GU inkl smear hvis indiceret Ultralydsskanning: Uterus, endometrium ![]() Vandskanning og sondemål. Intracavitær proces (ex. fibrom eller intrauterin polyp ![]() Histologi ( endometriebiopsi) tages ved risikofaktorer (2) Ved manglende behandlingseffekt kontrollers trombocytter og PP. Endometriebiopsi og vandskanning kan oftest foretages uden anæstesi eller dilation, men disse tiltag kan være nødvendige. Kan indgrebene ikke udføres f.eks på grund af snæver cervikalkanal eller tidligere konisation, skal der foretages hysteroskopi og biopsi / fraktioneret abrasio. Er fundet ved vandskanning tvivsomt eller ønskes den påviste proces bedre beskrevet foretages diagnostisk hysteroskopi og eventuel samtidig abrasio. Hysteroskopi kan oftest udføres i LA. Forventes kir indgreb i uterus, skal patienten være fastende og narkoseforberedt. Ved stor fibromatøs uterus med umiddel indikation for hysterektomi skal der foretages ULS (bekæft det er uterus og ikke ovarietumor). Endometriehistologi tages hvis der foreligger risikofaktorer. Der er normalt ingen indikation for vandskanning eller hysteroskopi. Ved polymenorre bestemmes desuden: TSH, prolaktin. Oftest kort lutealfase, behandles med cyklisk gestagen eller kombinations p-piller.
Menorrhagi:
Bedst resultat opnås ved cavitet < 10 cm og uterus < 12. graviditets uge, ingen større fibromer og ingen dysmenorré. Ca 20 % bliver hysterektomeret inden for de næste 5 år. Indgrebet bør reserveres til kvinder > 45 år. Hvis der siden skal gives hormonsubstitution skal der gives østogen + gestagen (3) Sterilisation kan til bydes samtidigt, men i disse tilfælde bør hysterektomi overvejes. Kontrol 6 og 12 måneder. Hysterektomi ved behandlingsresistens.
Ved anovulation: Tab Microgyn 2 tab dagligt i 1 uge, efterfulgt at 1 tab dagligt i alt i 2 mdr. (Mindst 30 mcg ethinyl estradiol)
Hos unge: Kombinations p-piller med mindst 30 mcg ethinyl estradiol (8,9) (3 tab. dagligt + evt. ondansetron 1 time før i 48 timer, herefter aftrapning over 1 uge til ialt 21 dages behandling. Ved gennebrud kan 2 tab.dgl. blive nødvendigt) . Kontrol efter 3-4 måneder. Mirena spiral og endometrieresektion kan anvendes - se menorrhagi. Ved behandlingsresistens: hysterektomi.
Kontrol efter 6 og 12 måneder. Ved hysteroskopisk operation for intrauterine adhærencer og septumresektion behandles postoperativt i 1 måned med Trisekvens Forte (uden de røde tabletter) og IUD. Kontrolhysteroskopi efter 2-3 måneder. Større fibromer: myomektomi eller hysterektomi afhændig af graviditetsønske og fibrom størrelse/lokalisation. Ved myomektomi kan der forbehandles med Esmya i f.eks 3 måneder. . Pt betaler selv Esmya beh.. Sarcomer der udgået fra fibromer i uterus forekommer hos 3-7 af 100.000 fibromatøse uteri, hvilket kan indgår i overvejelserne omkring operationsmetode (skopi vs.tomi) af især store fibromer. Flow samt væksthastighed er kan være prædiktorer.
Proliferativt eller simpelt hyperplastisk endometrium: cyklisk gestagen eller p-piller. Adenomatøs hyperplasi: se under postmenopausal blødning. Carcinom: Hysterektomi og BSO. JUVENIL METRORAGI
Udredning:
Ultralydsskanning (normalt kun GU efter sexual debut - evt rectaleksploration) Lab us: hgb evt HCG Ved recidiv: , FSH, LH androgenstatus Fraktioneret abrasio sjældent indiceret, eventuelt kan endometriebiopsi tages.
Cyklisk gestagen AKUT KRAFTIG VAGINAL BLØDNING
Udredning: Reference: DeVore et al. Obstet Gynecol 1982, 59: 285-90. POSTMENOPAUSAL BLØDNING (PMB) og HYPERPLASI (EH)
Hyperplasi hos såvel præ- som postmenopausale, opstår ofte som følge af (kronisk) østrogenpåvirkning af endometriet (tab. beh. eller adipositas) uden samtidig behandling med gestagen. Ved EH uden atypi er risikoen for udvikling til malign tilstand formentlig under 5% over 20 år. Generelt om hormonbehandling (iflg. Replik i Politiken juli 2020 af Jeppe Schroll, H.Westergaard og Ellen Løkkegaard): Uden hormonbehandling udvikler 6,3% brystkræft i alderen 50-70. Ved 5 års kombinationsbehandling udvikler 8,3% brystkræft og 10,3% ved 10 rås behandling. Ren østrogenbeh. forebygger hjerte-karsygdomme. Ved kombinationsbehandling øges i følge de fleste studier risikoen for hjertekarsygdomme. Udredning:
Vægt (evt. tab), blødningsanamnese (hvor meget, hvornår, udløsende faktorer), hormonbehandling, menopause, hæmaturi, smerter, dyspareuni eller kontakt blødning. Risikofaktorer for endometriecancer: adipositas, type 2 diabetes, dispositioner (Lynch og BRACA) og hormonbehandling (østrogen). Objektivt: GU: bemærk andre mulige årsager til blødning (slimhinder, urinveje, tarmsystem) Cervix: Overvej cytologis og HPV . Ved blødning fra cervix, patologisk udseende cervix eller skal gøres KBC . Lab: hgb, urinstix Vaginal UL specielt mhp endometrietykkelse (dobbeltlag ): Endometrium under 4 mm og skarpt afgrænset: evt. endometriebiopsi hvis muligt. Ellers ekspekterende behandling og kontrol efter 3 mdr . med UL. Hvis uden blødning og stationære forhold, afsluttes. Endometrie under 4mm, uskarpt afgrænset: endometriebiopsi. Ved insufficient materiale skal der foretages hysteroskopi med biopsier. Endometrium over 4 mm eller uafgrænset: vandskanning og endometriebiopsi, evt. minihysteroskopi Husk at skanne for ovariepatologi, eftersom det i sjældne tilfælde kan være årsag til vaginalblødning. Ved recidivblødninger skal der foretages ny diagnostik, helst hysteroskopi for at udelukke eventuelt oversete fokale processer . Behandling af benigne tumores:
Henvis til Herlev eller RH mhp. yderligere udredning og behandling. Kontrolforløb: Benigne tumorer: intet kontrolforløb, skal henv. sig til læge, hvis de igen oplever vaginal blødning. Hyperplasi:
Endometriecancer hos tamoxifen behandlede kvinder er typisk mere avancerede og mindre differentierede. Ca. 75% af kvinder i behandling vil have endometrie på over 8 mm, som kun udredes, hvis der tilkommer vaginal blødning. Diagnostik: Ved blødning: UL og endometriesug/minihysteroskopi er ikke repræsentative, og det anbefales derfor at der foretages hysteroskopi til diagnostik og eventuel fjernes af polyp. Behandling:
Hyperplasi uden atypi: overvej hysterektomi ved persisterende hyperplasi, og især hvis kvinden har mange års Tamoxifem behandling tilbage. Ved comorbiditet eller ønske om undgå operation kan der gøres kontrol hver 3. måned (hystereokopi) eller alternativt skifte til aromatasehæmmer (hvis sikker postmenopausal). Dette gøres i så fald i samarbejde med onkolog. Hyperplasi med atypi eller cancer: henvisning til RH eller Herlev til yderligere diagnostik og behandling. Ingen øget risiko for endometrie patologi, og skal diagnosticeres og behandles på samme måde som kvinder med postmenopausal blødning. Gestagen-spiral er som udgangspunkt ikke en mulighed for kvinder med brystkræft. I fald dette overvejes (høj co-mobiditet, multiopereret, etc.), skal det konfereres med onkologisk afdeling. Klimakterielle gener kanbehandles med Catapressan (ell. alternativt Citalopram (SSRI) eller Gabapentin) Links: Cochrane:
Vi kan kontaktes via overlæge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde (lkm@dadlnet.dk) |