Indhold:
• Amenoré og oligomenoré
• Meno-metroragi
  Fibromer
  Endometrieablation
  Polymenoré
• Juvenil metroragi
• Akut kraftig vaginal blødning
• Postmenopausal blødning
• Androgen status
• Hyperprolaktinæmi
• Hirsutisme

Definition og hyppighed :(1)
Primær amenoré: menarchen ikke indtrådt ved 16 års alderen eller manglende pubertetstegn ved 14 års alderen. Sjælden tilstand.
Sekundær amenoré: mindst 6 måneders menostasi efter tidligere menstruation. Optræder hos ca 5% - især hos kvinder under 25 og over 45 år.
Oligomenorré: cyklus over 35 dage. Vedvarende hos ca 2%, men hyppigt en eller flere gange årligt især hos kvinder under 25 år (40-50%).
Årsag: f.eks PCO, hyperprolaktinæmi, hypothalamisk efter vægttab, træning.

UDREDNING

Anamnese:
Husk arvelige dispositioner, almen sygdomme, galactoré, højde- og længdevækst, spisevaner, idræt, fertilitet, medicin inklusiv tidligere hormonbehandling, libido, cykliske smerter, eventuelt tidligere blødningsmønster.
Objektiv undersøgelse:
Vægt, højde, sekundære kønskarakterer, tegn på østrogenpåvirkning, tegn på androgenpåvirkning (hirsutisme, acne, virilisering), Cushing træk, galactoré, struma.
GU
Utralydskanning af uterus (endometrium) og ovarier (antal follikler, lokalisation, stroma)
Laboratorieprøver:
Pt skal have været hormonfri i mindst 1 måned.
HCG, FSH, LH, TSH, prolaktin, androgenstatus, urin stix.

Ved primær amenorre foretages desuden:

• kromosombestemmelse.
  
• bedømmelse af pubertetsudvikling (Tanner stadium)
  
• MR scanning af kraniet.
  
Hormon challenge test
Ved amenorre og svær oligomenorre: eventuelt gestagen challenge test (5mg MPA (medroxy progesteron acetat) dagl i 5 dage). Hvis der kommer withdrawl blødning foreligger en endogen østrogen produktion, og der er ingen mekaniske afløbshindringer. Hvis testen er negativ: P-piller i 1 måned, manglende blødning tyder på anatomisk defekter.

BEHANDLING
Amenoré og længevarende oligomenoré bør behandles på grund af risiko for følger af hypoøstrogenæmi f.eks osteoporose og risiko for endometriehyperplasi ved langvarig anovulation.

Ved fertilitetsproblem:
• henvisning til fertilitetsklinikken. Behandlingen afhænger af årsagen (se også androgenstatus).

Hypothalamisk:

• kostvejledning, motionsvejledning
• p-piller, sekvenspræparat

Hyper/hypothyreoidisme:


• Henvisning til med.endokrinol. afd.

PCO:

• vægtreduktion (diætassistent)
• P-piller, kombinationspræparat (f.eks Minulet, Cilest eller Diane-Mite), eventuelt større dosis CPA.
• ved kontraindikation mod p-piller kan depoprovera forsøges.
• behandlingsresistens: Tidligere brugtes punktbrænding af ovarier (2).

Binyrebarkhyperplasi:

• prednisonbehandling 2,5- 5mg dgl, eventuelt sekvensbehandling.

Hyperprolaktinæmi og hirsutisme

• se disse.


Referencer:
1. Münster K, Helm P, Schidt L. BMJ 1992, 99: 422-29 + 430-33.
2. Cochrane Review. Farquhar et al

ANDROGENSTATUS

"Forhøjede androgener" stammer fra lidelser i ovarier og/eller binyrebarken. Vil ofte være forbundet med blødningsforstyrrelser (oligomenorré, metrorrhagi), hirsutisme og acne

TOLKNING AF ANDROGENSTATUS
Ved PCO:

• T, frit-T, DHT, A: let til moderat forhøjede, SHGB lav, DHAS normal til let forhøjet. Ofte er LH/FSH ratio forhøjet og øget prolaktin kan ses. Ved ULS findes ofte "PCO ovarier" (ovarierne forstørrede, øget mængde stroma, typisk multiple randstillede follikler, mindst 10 i et plan), evt adipositas.
Ved binyrebarkhyperplasi:

• DHAS forhøjet, T, frit-T, DHT, A normale til let forhøjede.
  
• Hvis der ikke er andre tegn på PCO end "skæv androgenstatus" eller ved mistanke om væsentligt binyrebidrag (DHAS 2 x øvre normalgrænse) kan der foretages dexametasonssuppresionstest med dexametason i 5 dage.
Ved "tumorværdier":

• 5 gange forhøjede værdier foretages CT-scanning af ovarier og binyrer, evt eksplorativ laparatomi.
Ved mistanke om Cushings syndrom:

• Plasma cortison, evt efterfulgt af kort dexametasonssuppresionstest (1 mg dexametason kl 22-24, plasma cortison næste morgen)

HYPERPROLAKTINÆMI

Ved forhøjet prolaktin: gentag målingen (pt skal have været oppe i mindst 3 timer). Husk at vores referenceområde ikke svarer til Praktiserende Lægers Laboratorium (1.99)
Coitus 24 timer forud for bloprøvetagning bør undgås, jvf.figuren herunder.
Tillmann H.C. et all Prolactin secretory rhythm in women: immediate and long-term alterations after sexual contact Hum. Reprod. (2012) 27 (4):1139-1143.

UDREDNING:

Anamnese: Specielt blødningsmønster, fertilitet, graviditet, amning, galactoré. Tænk på medikamina som klorpromazin, tricykliske antidepressiva, serenase, primperan som øger prolaktin.
Mammapalpation
MR scanning mhp adenom (specialblanket skal udfyldes)
evt synsfeltbestemmelse


BEHANDLING:

Tablet cabergolin (Dostinex), begyndelsesdosis 0,5 mg 1 gang ugentligt eller
Tablet bromokriptin (Bromopar), begyndelsesdosis ½ tabl 1 x dagligt, bedst om aftenen (obs gastrointestinale bivirkninger)
Husk antikonception - gerne p-piller


KONTROL:
Medicindosis justeres under kontrol af serum prolaktin, 1. kontrol 3 uger senere. Når stabilt niveau er nået kontrolleres serum prolaktin hver 3 måned. Mikroadenomer kontrolleres med årlig MR scanning. Større adenomer konfereres med endokrinologisk afdeling.
Behandlingen skal sædvanligvis fortsætte i 2-3 år hvorefter adenomerne "brænder ud" hos 10-30%

Graviditet:
Ved ønske om graviditet bør bromokriptin anvendes, da erfaringsgrundlaget med cabergolin er ringe.
Ved indtrådt graviditet seponeres bromokriptin eller cabercolin. Kontrol af serum prolaktin inklusiv øjenundersøgelse i uge 20 og 36. Hos ca 5% ekspanderer et mikroadenom i graviditeten og bliver symptomgivende hos ca. 2%. Vækst af mikroadenomer sker typisk i 1. del af graviditeten. I normal graviditet stiger prolaktin 5-10 gange, ved vækst af mikroadenom er stigningen typisk 20-40 gange.
Bromoparbehandling kan anvendes i graviditeten.

HIRSUTISME

Anamnese
Ved amneseoptagelsenlægges vægt på familiær disp, blødningsmønster, fertilitet, acne. Beskriv behåringen.
Ved regelmæssige menstruationer fungerer hypothalamus/hypofyse-/ovarie aksen og hirsutismen er oftest idiopatisk uden endokrinologisk abnormitet.
P-pille behandling kan forsøges.
Ved samtidig oligoamenorré foretages relevant udredning og behandling (se amenorré og oligomenorré). Der vil ofte foreligge øget produktion af steroider med androgen effekt i ovarier, binyrer eller begge steder, sjældnere foreligger enzymdefekter eller androgenproducerende tumorer.

Behandling
Ved behandling med p-piller vil det ofte tage 6 måneder før effekt kan ses i ansigtet. Bed evt patienten at registrere hyppigheden af hårfjernelse før og under behandling.
Ved svær facial hirsutisme kan der henvises til epilering på BBH. Der er for tiden 3-4 års ventetid, og funktionen bliver antageligt sparet væk.
Spirolacton kan forsøges, effekten er ikke dokumenteret (1).


Referencer:
1. Spironolactone versus placebo or in combination with steroids for hirsutism and/or acne. Lee O, Farquhar C, Toomath R, Jepson R

Definition og hyppighed:
Menorrhagi: er regelmæssige blødninger fra et sekretorisk endometrium med månedligt blodtab over 80 ml - i praksis kraftige, regelmæssige menstruationer ofte med koagelafgang og regelmæssig cyklus på 21-35 dage.
Hyppig lidelse, risikoen øges med alderen. Ofte organisk årsag men flere tilfælde ideopatisk.
Metrorrhagi: er uregelmæssige, eventuelt kraftige blødninger. Hyppig (ca 20%) især hos unge og før menopausen. Oftest organisk årsag eller anovulation.
Polymenorré: Regelmæsige blødninger, cyklus under 21 dage. Sjældent vedvarende, hyppig i perioder især < 25 år.


UDREDNING:
Anamnese med vægt på blødningsanamnese med datoer de sidste 3 måneder, blødningsstyrke evt koagler, antal bind, natlige forholdsregler, sygefravær. Dysmenorre, anæmi, jernbehandling. Tyngede, dyspareuni, vandladning. Tidligere behandling.
Lab us: hgb evt HCG.
GU inkl smear hvis indiceret
Ultralydsskanning: Uterus, endometrium (109KB), adnexae. Billeddokumentation.
Vandskanning og sondemål. Intracavitær proces (ex. fibrom eller intrauterin polyp 82KB) findes hos op til 50% med blødningsforstyrrelser . (1) Hvis der er tegn på infektion undlades us, der podes og evt behandling afventes.
Histologi ( endometriebiopsi) tages ved risikofaktorer (2)

• metroragi,
• alder> 45 år,
• PCO,
• adipositas over 20% idealvægt (BMI-beregner),
• tidligere oligo/amenoré.
Ved menoragi uden risikofaktorer er der ikke indikation for histologi.
Ved manglende behandlingseffekt kontrollers trombocytter og PP.

Endometriebiopsi og vandskanning kan oftest foretages uden anæstesi eller dilation, men disse tiltag kan være nødvendige. Kan indgrebene ikke udføres f.eks på grund af snæver cervikalkanal eller tidligere konisation, skal der foretages hysteroskopi og biopsi / fraktioneret abrasio.

Er fundet ved vandskanning tvivsomt eller ønskes den påviste proces bedre beskrevet foretages diagnostisk hysteroskopi og eventuel samtidig abrasio. Hysteroskopi kan oftest udføres i LA. Forventes kir indgreb i uterus, skal patienten være fastende og narkoseforberedt.

Ved stor fibromatøs uterus med umiddel indikation for hysterektomi skal der foretages ULS (bekæft det er uterus og ikke ovarietumor). Endometriehistologi tages hvis der foreligger risikofaktorer. Der er normalt ingen indikation for vandskanning eller hysteroskopi.

Ved polymenorre bestemmes desuden: TSH, prolaktin.
Oftest kort lutealfase, behandles med cyklisk gestagen eller kombinations p-piller.


BEHANDLING
Behandlingen af blødningsforstyrrelser afhænger af
• Typen af blødning
• Påvist organisk årsag (polypper og fibromer) og evt
• Histologien.
Ingen organisk årsag (normal kontrast-ULS eller hysteroskopi):

Menorrhagi:
Medicinsk behandling:
• NSAID, f.eks Ibumetin 400 mg x 3 (25% blødningsreduktion)
• Cyklocapron 1g x 4 dag 1-3 (50% blødningsreduktion)
• P-piller (20-30% blødningsreduktion) (se også herunder)
• Gestagenspiral (Mirena), god effekt hos 80% - disse patienter kan søge tilskud via egen læge, som både skal udskrive recept og oplægge spiralen. Hvis spiralen udstødes eller må fjernes af lægelig grund refunderer firmaet halvdelen af patientens udgifter.
• Kontrol efter 3-4 måneder.
• Esmya
Endometrieresektion
Bedst resultat opnås ved cavitet < 10 cm og uterus < 12. graviditets uge, ingen større fibromer og ingen dysmenorré. Ca 20 % bliver hysterektomeret inden for de næste 5 år. Indgrebet bør reserveres til kvinder > 45 år. Hvis der siden skal gives hormonsubstitution skal der gives østogen + gestagen (3)
Indikationen skal konfereres og patienten skal forbehandles med Zoladex i 1 måned (6). Sterilisation kan til bydes samtidigt, men i disse tilfælde bør hysterektomi overvejes.
Kontrol 6 og 12 måneder.
Hysterektomi ved behandlingsresistens.


Metroragi / menometroragi + benign histologi:
Medicinsk behandling:
Ved anovulation: Cyklisk gestagen (MPA 10 mg dagl eler NETA 1 mg fra 15 til 25 cyklusdag).
Hos unge: Kombinations p-piller med mindst 30 mcg ethinyl estradiol (8,9) (3 tab. dagligt + evt. ondansetron 1 time før i 48 timer, herefter aftrapning over 1 uge til ilat 21 dages behandling. Ved gennebrud kan 2 tab.dgl. blive nødvendigt) .
Ved klimakterieller symptomer p-piller eller sekvenssubstitution. Hos klimakterielle patienter bør behandlingen fortsætte til patienten har passeret menopausen (blødningfri i 3 måneder på cyklisk gestagen).
Kontrol efter 3-4 måneder.

Mirena spiral og endometrieresektion kan anvendes - se menorrhagi.

Ved behandlingsresistens: hysterektomi.


Meno- og metroragi ved organisk årsag:

Intracavitære polypper eller submucøse fibromer på max 4 cm: hysteroskopisk fjernelse uden forbehandling. De bedste resulatater opnås ved > 50% af fibromet beliggende intracavitært. (4)Operationsindikationen og video konfereres.
Kontrol efter 6 og 12 måneder.

Ved hysteroskopisk operation for intrauterine adhærencer og septumresektion behandles postoperativt i 1 måned med Trisekvens Forte (uden de røde tabletter) og IUD. Kontrolhysteroskopi efter 2-3 måneder.

Større fibromer: myomektomi eller hysterektomi afhændig af graviditetsønske og fibrom størrelse/lokalisation. Ved myomektomi kan der forbehandles med Zoladez i f.eks 3 måneder. Blodtabet mindskes og operationen bliver lettere (5). Pt betaler selv Zoladex.

Sarcomer der udgået fra fibromer i uterus forekommer hos 3-7 af 100.000 fibromatøse uteri, hvilket kan indgår i overvejelserne omkring operationsmetode (skopi vs.tomi) af især store fibromer.


TOLKNING AF HISTOLOGI:

Irregulær endometrial shedding: se an, abrasioen oftest kurativ
Proliferativt eller simpelt hyperplastisk endometrium: cyklisk gestagen eller p-piller.
Adenomatøs hyperplasi: se under postmenopausal blødning.
Carcinom: Hysterektomi og BSO.


Referencer:
1. Laughead et al Am J Obstet Gynecol 1997. 176: 1313-8
2. Ash et al. J Reprod Med 1996, 41: 892-96
3. Istre et al. Obstet Gynecol 1996, 88:767-70
4. Wamsteker et al. Obstet Gynecol 1993, 82:736-40
5. Cochrane. Donnez J et all
6. Cochrane Review. Lethaby et al
7. Cochrane Rewiew. Sowter MC
8. Emans SJ. Dysfunctional uterine bleeding. In: Pediatric and Adolescent Gynecology, 5th ed, Emans SJ, Laufer MR (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005. p.270.
9. Pediatr Rev. 2002 Jul;23(7):227-33. Dysfunctional uterine bleeding. Rimsza ME.

Juvenile metroragier er oftest anovulatoriske blødning.

Udredning:

blødningskalender, ananmese
Ultralydsskanning (normalt kun GU efter sexual debut - evt rectaleksploration)
Lab us: hgb evt HCG
Ved recidiv: , FSH, LH
androgenstatus Fraktioneret abrasio sjældent indiceret, eventuelt kan endometriebiopsi tages.


Behandling:
Lavdosis kombinations p-piller (f.eks Marvelon)
Cyklisk gestagen

AKUT KRAFTIG VAGINAL BLØDNING

Udeluk gravidtet. Årsag ofte forværring af meno/metroragi, en del har endometrit.

Udredning:

• HCG, Type, Hgb, trombocytter, leucocytter, CRP, PP, BAS-test, drop.
• Diagnostisk endometriebiopsi
• Podning (endometrit en hyppig årsag)
Behandling:

• Cyklocapron 1 g x 4 i 3 dage, eventuelt startes behand-lingen i.v.
• Østrogenbehandling mindsker blødningen hos 75% (1). Der gives f.eks P-piller (Neogentrol) 3 tabletter dag 1 herefter 2 tabl dagligt i 9 dage fulgt af 1 uges pause. P-pillebehand-lingen fortsættes i endnu 2 måneder.
• Supplerende antibiotika ved endometrit.
• Ved meget kraftig blødning med indikation for akut behandling: fraktioneret abrasio + hysteroskopi hvis muligt.


Udskrives til kontrol i blødningsklinikken hvor der skal foretages vandscanning.

Reference:
DeVore et al. Obstet Gynecol 1982, 59: 285-90.

POSTMENOPAUSAL BLØDNING

Ca 10% har cancer (risikoen øges med alderen), ca 15% hyperplasi og ved vedvarende blødning har 35% polypper/fibromer.

Udredning:

Anamnese med vægt blødningsanamnese (hvor meget, hvornår, udløsende faktorer), hormoner, menopause, vandladning, smerter, dyspareuni, vægttab.
GU, bemærk andre mulige årsager til blødning (slimhinder, urinveje, tarmsystem).
Smear hvis indiceret.
Lab: hgb, urin stix
ULS specielt mhp endometrietykkelse (dobbeltlag)
Ved endometrium > 5 mm skal der foretages histologisk undersøgelse (1). Endometriebiopsi tages hvis muligt (2) - hvis ikke muligt fraktioneret abrasio og samtidig hysteroskopi.

Ved endometrium < 5 mm tilstræbes det også at tage endometriebiopsi. Er dette ikke muligt blødningsskema + kontrolscanning efter 3 måneder. Har der ikke været nye blødningsepisoder og er endometriet fortsat < 5 mm, kan patienten afsluttes. I modsat fald bookes patienten til fraktioneret abrasio og hysteroskopi.

Ved ikke klart defineret endometrium (5-10%)skal der tages endometriehistologi (1). Hvis endometriebiopsi ikke er muligt foretages fraktioneret abrasio og hysteroskopi.

Ved recidivblødninger skal der foreligge vandscanning eller hysteroskopi samt benign histologi (uden anmærkning) hvis man skal ekspektere et år. Man bør overveje fornyet histologi ved fortsat blødning 3 mdr. efter hos postmenopausale med benign histologi.

Hos kvinder med vedvarende blødningsforstyrrelser under hormonbehandling foreligger ofte intracavitær årsag og der skal foretages vandskanning eller hysteroskopi samt biopsi.


Behandling:

Behandling på baggrund af organisk årsag:

Polypper kan ofte fjernes ved faktioneret abrasio (expiration som ved prov. abort).
Fibromer kan receseres som ved blødningsforstyrrelser før menopausen.


Behandling afhænger af endometriehistologi:

Intet materiale, insufficient materiale: behandling af evt atrofisk vaginit eller cystit. Kontrol 3 måneder. Ved ophørt blødning og endometrium < 5 mm afsluttes. Ved fornyet blødning eller endometrium > 5 mm kontrol ULS + biopsi eller hystroskopi
Atrofi og endometrium < 5 mm: Behandling af evt atrofisk vaginat. Afslut.
Proliferation og simpel hyperplasi: NETA 1-2 mg i 10 dage, 1 uges pause herefter kontinuerlig kombinationsbehandling. Kontrol 3 måneder. Hormonspiral (med gestagen) har bedre effekt (3).
Adenomatøs hyperplasi (eller hyperplasi med atypi):

Ved adenomatøs hyperplasi påvist ved endometriebiopsi foretages fraktioneret abrasio og hysteroskopi.
• let og moderat adenomatøs hyperplasi: NETA 5 mg i 10 dage, 1 uges pause herefter Kliogest i 3 måneder.
  Kontro-labrasio efter 3 måneder.
  
• svær adenomatøs hyperplasi: (10-20% har cancer) hysterektomi og BSO.
  
• Malignt histologisvar: Total abdominal hysterektomi og BSO.
  
  

• Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C
  
• Progesterone/progestogen releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding Lethaby AE, Cooke I, Rees M.
  
• Endometrial destruction techniques for heavy menstrual bleeding ) Lethaby A, Hickey M
  
• Pre-operative endometrial thinning agents before endometrial destruction for heavy menstrual bleeding Sowter MC, Lethaby A, Singla A...
  
• Danazol for heavy menstrual bleedingBeaumont H, Augood C, Duckitt K, Lethaby A
  
• Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding Lethaby A, Irvine G, Cameron I (text/html) Fri, 29 Oct 2004 08:57:59 MET
  
• Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding Lethaby A, Augood C, Duckitt K
  
• Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding Lethaby A, Shepperd S, Cooke I, Farquhar C.
  
• Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding Lethaby A, Farquhar C, Cooke I
  
• Oral contraceptive pills for heavy menstrual bleeding Iyer V, Farquhar C, Jepson R
  
• Progestogens versus oestrogens and progestogens for irregular uterine bleeding associated with anovulation Hickey M, Higham J,
  
• Hormone replacement therapy in postmenopausal women: endometrial hyperplasia and irregular bleeding Lethaby A, Suckling J, Barlow D,...
  
• COCHRANE MENSTRUAL DISORDERS AND SUBFERTILITY GROUP
  
• Hormonally impregnated intrauterine systems (IUSs) versus other forms of reversible contraceptives as effective methods of preventing pregnancy
  

  ---

Tilbage til indledningen	Home	Index for procedure

Vi kan kontaktes via læge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde lars.bo.krag.moeller@regionh.dk