• Kobberspiraler: Flexi-T 300 (den mindste), Flexi-T +300, Flexi-T +380, Nova-T 380
  
• Hormonspiraler (levonorgestrel): Levosert (20 mikrogram)(ca 850kr), Mirena (20 mikrogram) (ca 1.050 kr), Kyleena (19,5 mikrogram) og Jaydess (13,5 mikrogram).
  
  Størrelse:
  Flexi-T 300: 28x23mm (velegnet til nulliparae som ikke har væsentlig dysmenoré eller kraftige menstruationer.
  Jaydess:28x30mm
  Kyleena:28x33mm
  Mirena: 32x32mm
  Levosert:32x31mm
  
  Se evt. forhold omkring subcutan anticonception.

• Kobberspiraler i 5 år
• Hormonspiraler: i 5 år, fraset Jaydess som skal udskiftes efter 3 år.
• Mirena virker antikonceptionelt i 8 år, men på indikationen idiopatisk menorrhagi og beskyttelse mod endometriehyperplasi under østrogen-substitutionsbehandlingeffekten bør spiralen skiftes hvert 5. år iflg Lægemiddelstyrelsen.

• Kontraception
• Post-coital kontraception (ikke hormonspiral)
• For hormonspiral desuden: Menoragi, endometriose, adenomyose, endometriehyperplasi (uden atypi), lokal gestagenbehandling ved østrogen substitution (præ og postmenopausale).

Sikkerhed: Se evt. også Bayers Præventionssvigt i tal

• Graviditeter per 100 kvindeår (Pearl index):
• Kobberspiral: 0,6-0,8 (kumuleret over 5 år: 1.4-5.9.)
• Hormonspiral: 0.2 (kumuleret over 5 år: 0.5-1.1)

Et tiltagende antal af nulipara/nuligravida får hormonspiral med høj tilfredshed.
Oplæggelsen af hormonspiral blandt disse er almindeligvis ukompliceret.
Forsigtighed
IUD beskytter ikke mod klamydia mv. Derfor anbefales det ved behov at suppleres med barrieremetode fx kondom.

Kobberspiralen fremkalder en fremmedlegemereaktion i endometriet som har en toksisk effekt på spermatozoer, oocyter og blastocysten, hvorved fertilisering, udvikling af blastocysten og nidationen hæmmes.
Menstruationen forlænges 1-3 dage og blodtabet øges 50-75%.
Hormon spiralen fremkalder samme fremmedlegeme reaktion. Derudover hæmmer den endometrieproliferationen og fremkalder en decidual reaktion. Blodtabet ved menstruation reduceres 30-100% (15-20% bliver amenorrhoiske, trods normal hormoncyklus).

Kontraindikationer

• Graviditet
• Aktuel eller recidiverende underlivsinfektion (inkl. vaginale infektioner og cervicitis)
• Gestagenafhængige tumorer (bl.a. brystkræft) (relativ kontraindikation)
• HNPCC patienter (relativ kontraindikation)
• Uterin (eller cervikal malignitet)
• Infektion efter abort (eller anden genital infektion) inden for de seneste 3 måneder
• Tilstande som er forbundet med øget infektionsrisiko
• Fibromer i uterinkaviteten eller anden anatomisk variation, der kan vanskeliggøre korrekt placering i uterus.
• Polypper i uterus
• Akut leversygdom (hormonspiral)
• Uafklaret vaginalblødning
• Postpartum endometritis

• migræne eller usædvanlig kraftig hovedpine
• akutte synsforstyrrelser
• væsentlig blodtryksstigning
• symptomer, der kan tyde på alvorlig arteriel sygdom (apopleksi, myokardieinfarkt) eller multiple risikofaktorer for arteriesygdom
• patologiske ændringer i leverfunktionen (bl.a. icterus)
• akut venøs tromboemboli
• mistanke om perforation
• (ektopisk grav.)
NB: Spiralfjernelse bør sædvanligvis ikke foretages efter 9-10. cyklusdag hos kvinder med regelmæssigt samliv og uden graviditetsønske pga. risiko for graviditet også selvom der efter IUD-fjernelse anvendes kondom. Ved tvingende indikation, bør "fortrydelsespille" overvejes.
Kobberspiralen egner sig ikke til kvinder med dysmenoré, kraftige og eller lange menstruationer.

Der findes detaljerede vejledninger for oplægning af de enkelte spiraler, som bør følges nøje.
Klamydia podning hos unge/risiko grupper. Urin hCG hos kvinder med uregelmæssig cyklus (ved oligo- og amenorre.
Spiralen oplægges lettest indenfor 10 dage efter 1. menstruationsdag. Orificium er nemmest at passere sidst i menstruationsfasen og midtcyklisk.
Varigheden af de pletblødninger der typisk forekommer i starten efter oplægning af IUD mindskes når spiralen lægges på et tyndt endometrium eller inden for de første 7 dage efter menstruationen.
Ved oplæggelse efter 7. cyklusdag, bør anden prævention anvendes i efterfølgende 7 dage.
Hos kvinder med uregelmæsig menstruation, kan oplæggelse efter 10 dages behandling med gestagen (til afstødelse af) være hensigtsmæssig. Det kan spare kvinden for en efterfølgende langvarig blødningsperiode/pletblødninger.
Spiral kan i princippet oplægges på alle tidspunkter i cyklus.
Ved mistanke om graviditet: Grav.test.

Oplægning i puerperiet, når uterus er velinvolveret i 6 til 8 uger post partum, er smertefri og enkel, men der er lidt større risiko for perforation. Udstødningsrisikoen ca 5%
Oplægning umiddelbart efter placentas fødsel kan også foretages. Udstødningsrisiko formentlig ca 20%

Ab.prov: Oplægning i tilslutning til ab. pro. giver ikke øget risiko for komplikationer. Ved pos. klamydia, kan behandlingen påbegyndes uden sep. af IUD.

Ved postcoital kontraception kan spiral oplægges op til 7 dage efter coitus og er mindst lige så sikker som "fortrydelsespiller".
Ved planlagt IUD oplægning kan man med fordel give NSAID aftenen før og forud for oplægningen, især hvis der er ananmnese med dysmenorre.

Paracervikal blokade med citanest kan overvejes. Særligt hos nulligravida/nullipara, kvinder hvor spiral anlæggelse kan være forbundet med flere smerter sammenlignet med kvinder der har født.
Umiddelbart efter oplægning kan kontrol UL foretages for at kontrollere korrekt placering.

Kontrol ved e.l. 4-8 uger efter oplægning (spiralsnor synlig), til sikring af at spiralen ikke er afstødt under menstruation. Ved manglende spiralsnor bør UL foretages.
Kvinden skal informeres om at henvende sig til e.l. ved ændringer i blødningsmønsteret, der ikke er forventet.
Ved anvendelse af hormon spiral hos peri- eller postmenopausale kvinder, bør årsagen til evt. blødningsforstyrrelser undersøges inden oplægning af spiral (UL, vabrasio, hysteroskopi).

TIPS: der er 3 ting, der gør ondt/er ubehagelige ved oplægning:
• Kugletang på portio føles som et niv. Træk langsomt i tangen, ellers er der risiko for vasovagalt anfald.
• Sondering: Bed pt. om at presse og evt. hoste, samtidig med at orificium internum passeres.
• Oplægning af spiralen: Samme smerte som sonden, men eftefølgende kan der være dysmenorre/ve-agtige smerter i minutter til timer (giv NSAID).

Perforation:

Ses 1-5 gange per 1000 oplægninger. Risikoen er størst ved puerperal oplægning og manglende rutine. Stærke smerter ved oplægningen eller vedvarende smerter i mere end 1-2 døgn bør foranledige undersøgelse, primært UL mhp. placering og endvidere bør infektion udelukkes.

Graviditet:
Risikoen for ekstrauterin graviditet hos IUD brugere er mindre end for ikke IUD brugere. Er pt. blevet gravid med spiral, er graviditeten lokaliseret ekstrauterint i 15-50% af tilfældene (4)
Ved intrauterin graviditet bør spiralen fjernes, medmindre spiralen ligger proksimalt for graviditeten og kvinden ønsker at bevare graviditeten. Under alle omstændigheder skal kvinden informeres om øget risiko for 2. trimester spontan abort, septisk abort og risiko for præmatur fødsel, hvis spiralen ikke fjernes.
Ved intrauterin graviditet og ønske om bevarelse af graviditeten skal kvinden informeres om øget risiko for 2. trimester spontan abort, septisk abort og risiko for præmatur fødsel, hvis spiralen ikke fjernes.
Vi anbefaler spiralen fjernet hvis spiralen ligger distalt for gestationssækken.
Ligger spiralen proksimalt for gestationssækken vil fjernelse ofte medføre abort
Indrapportering med angivelse af navn på spiralen, hvornår den er lagt samt efterfølgende behandling
Infektion
Ved lettere tilfælde af endometritis hos en patient med upåvirket almen tilstand kan man overveje at lade IUD sidde under antibiotika dække med evt. efterfølgende kontrol af patienten
Brug af kobberspiral er ikke i sig selv forbundet med øget risiko for underlivsbetændelse (5,6,7).
Infektion kan være relateret til kontaminering i forbindelse med oplægningen af spiralen, og opstår oftest indenfor de første tre uger(5,8).
Risikoen for underlivsbetændelse efter spiraloplægning kan reduceres til ca. 1‰ (9,10,11).
Enkelte tværsnitsundersøgelser har antydet øget risiko for overførsel af HIV til spiralbrugere (12).
Actinomyces Israeli forekommer saprofytisk i gastro-intestinalkanalen. Efter 1 års spiralbrug findes Actinomyces ved cervixpodning ca. 1%, efter 3 år hos ca. 10% og efter 5 år hos >20%. Er sjældent årsag til infektion. En evt. infektion kan være alvorlig med granulomatøs, abscederende inflammation af genitalia interna. Kirurgisk sanering kan være nødvendig suppleret med højdosis penicillinbehandling i måneder. Konf. med klinisk mikrobiolog.
Levonorgestrel (Mirena®) IUD har beskyttende effekt mod infektion med en signifikant lavere relativ risiko på 0.3-0.9 - også hos nulligravidae <25 år.
Udstødning:omkring 3-5 per 100 kvindeår, de fleste sker indenfor de første 3 mdr. og 2/3 indenfor det første år.

Bivirkninger:
• Pletblødninger ses hyppigt i de første uger til måneder efter oplægning af gestagenspiral
• >10%: underlivssmerter. Hormonspiral: acne, oligo-/amenoré, underlivssmerter, ovariecyster
• 1-10%: lændesmerter, øget udflåd grundet vaginitis. Hormonspiral: vægtøgning, kvalme, brystspænding og depression

Tilskud:
Udlevering af Mirena spiral til patienter, kan ske når det vedr. en del af en behandling på hospitalet.

• Hyperplasi uden atypi.
• Anæmiserende meno-metroragi, dvs. patient med hæmoglobin < 5,0.
• Patient med svær behandlingskrævende endometriose og adenomyose.



Litteratur:
1. Mechanism of action, safety and efficacy of intrauterine devices.WHO Technical Report Series 753, 1987.
Intrauterine release of levonorgestrel. A contraceptive and therapeutical system. Kerstin Andersen. Disputats 1993.
2. Uønsket graviditet ved spiralfjernelse. D. Nielsen et al. Ugeskr Læg 1990; 3172-73.
Lægemiddel kataloget 1995; 198-201
3. Graner S. Levonorgestrel intrauterine contraceptive systems (13.5 mg and 52 mg) and risk of ectopic pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2019 Feb 8.
4. Canadian Contraception Consensus (Part 3 of 4): Chapter 7 Intrauterine Contraception. J Obstet Gynaecol Can. 2016 Feb;38(2):182-222. doi: 10.1016/j.jogc.2015.12.002. Epub 2016 Feb 26. 5. Lee NC, Rubin GL, Borucki R. The intrauterine device and pelvic inflammatory disease revisited: new results from the Womens's Health Study. Obstet Gynecol 1988; 72:1. 6. Buchan H, Villard-Mackintosh L, Vessey M, Yeates D, Mc Pherson K. Epidemiology of pelvic inflammatory disease in parous women with special reference to intrauterine device use. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:780. 8. Farley MM, Rosenberg MJ, Rowe PJ, Chen JH, Meirik O. Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: an international perspective. Lancet 1992; 339:785. 9 IMAP statement on intrauterine devices. IPFF Medical Bulletin 2003; vol. 37, no. 2:1-5. 10. Skjeldestad FE, Halvorsen LE, Kahn H. IUD users in Norway are at low risk for genital C. trachomatis infection. Contraception 1996; 54:209. 11. Walsh T, Grimes D, Frezieres R. Randomised controlled trial of prophylactic antibiotics before insertion of intrauterine devices. Lancet 1998; 351:1005. 12. European Study Group. Risk factors for male to female transmission of HIV. Br Med J 1989; 298:411.

Cochrane review vedr.
Antibiotik før applicering
Frameless versus classical intrauterine device for contraception
Hormon spiral vs alm.spiral
"Akut" kontraception
Immediate post-partum insertion of intrauterine devices


---

Tilbage til indledningen	Home	Index for procedure

Vi kan kontaktes via overlæge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde (lkm@dadlnet.dk)