- østrogen, herunder østradiol, estrone og estriol og/eller
- gestagen (syntetisk progesteron (dydrogesteron, medroxyprogesteron, norethisteron, levonorgestrel) eller som naturligt progesteron, som er kemisk identisk med det humane hormon. (ex. Utrogestan á 100mg, dosis 200 mg dgl.)
- Kontin. østrogen med cyklisk gestagen (hvor cykliske blødninger normalt forekommer)
- Kontin. østrogen- og gestagenbehandling (hvor blødning ikke er almindelig), men risiko for c. mammae øges
- Kontin. østrogen og gestagen administreret intrauterint via hormonspiral (IUD-H) (hvor blødning ikke er almindelig), men risikoen for c. mammae øges.
- Aktuel eller tidligere livmoderslimhinde- eller brystkræft
- Kendt fortykkelse af livmoderslimhinden eller genetisk disposition for bryst- og æggestokkræft 3. Aktuel eller tidligere venøs blodprop, myokardieinfarkt, stroke, kendte trombofilisygdomme
- Akut eller kronisk aktiv leversygdom
- Uafklaret vaginalblødning.
- Sundhed.dk (dec.2022)
- Up to date 2023
- Promedicin
- NICE. Menopause: Diagnose and management dec. 2019
- Rationel Farmakoterapi nr 3, 2022
- Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: individual participant meta-analysis of the worldwide epidemiological evidence. Lancet 2019; 394: 1159-68
- MHRA (The Medicines and Healthcare products Regulatory, UK) og den anvendt tabel med data over risici.
- SST
- Medicin.dk
- Christian Lund Petersen og Troels Korshøj Bergmann. Hormonspiral og risiko for brystkræft. Statusartikel Ugeskr Læger 2023;185:V11220731
|
Dette dokument er flaget "Muligt forældet"
Find siden via vejledninger
Klimakteriet - diagnose og behandling
marts 2023
|
Kvinder med overgangsalder før 45 års alderen (premature ovarian failure (POI) behandles ikke i denne vejledning. Definitioner
Menopausen kan først tidmæssigt defineres 1 år efter sidste blødning. Ophør af blødningerne beror på ændringer i ovariets hormonproduktion og ændringer i ovariets funktion, hvor produktionen af østrogen og progesteron næsten ophører, mens produktionen af androstendion og testosteron forsætter i et vist omfang. Disse fysiologiske ændringer kan give anledning til menopausale og postmenopausale symptomer, der skitseres i vejledningen. HT (Hormon Terapi) består af: IUD-H: Spiral (intrauterine device) med gestagen hormon. HT vedrører hormonbehandling i menopausen og HRT om behandling før menopausen (erstatning for en fraværende endogen hormonproduktion). 1. Menopausale og postmenopausale ændringer
Tidspunktet for menopausen er associeret med genetisk disposition, rygning, nedsat fysisk aktivitet, natarbejde, type I diabetes, hysterektomi, over- eller undervægt mf.(2). Desuden af ændringer i det aldersrelaterede naturlige hormonspejl. Blødningsforstyrrelser Perimenopausen starter i gennemsnit 4 år før den sidste menstruation, og den er karakteriseret ved, at cykluslængen som oftest aftager, men ved udebleven ovulation (anovulation) kan cykluslængden tiltage, og blødningerne bliver uregelmæssige og evt. kraftige. Se iøvrigt vejledningen omkring blødningsforstyrrelser. Hede-svedeture Menopausale hede-svedeture er karakteriseret af varmefølelse typisk omkring ansigt og hals, ansigtsrødmen, svedproduktion primært i overkroppen. Søvnforstyrrelser er oftest ledsaget af natlige hede-svedeture og eventuelt kuldegysninger. Varme omgivelser, kaffe, alkohol, stress og stærkt krydret mad kan provokere hedeture. Visse medicamina disponerer også til hede-svedeture. UpToDate En tredjedel til halvdelen af alle kvinder får moderate til svære hede-svedeture i forbindelse med overgangsalderen, og symptomerne varer i ca. fem år. Svinder oftest efter 4-5 år, dog har 9% symptomer efter 70 årsalderen (1). HT reducerer eller eliminerer hede- svedeture med 75-80% i forhold til placebo (2). Slimhindeforandringer Den vaginale slimhinde påvirkes af det nedsatte østrogenniveau og bliver atrofisk. Det kan give anledning til tørhed, svie og dyspareuni. Der kan forekomme dysuri, recidiverende blærebetændelser, og stressinkontinens kan forstærkes. Andre forandringer Artralgier kan forekomme. Desuden forekommer humørsvingninger, søvnforstyrrelser, nedsat koncentrationsevne og depression. Klimakterielle ændringer kan forekomme pludseligt og mere udtalte efter f.eks. kirurgisk fjernelse af æggestokke eller kemo/strålebehandling. Pludselig seponering af HT kan provokere symptomer, og generne kan evt. mindskes ved langsom udtrapning af HT-behandling. Efter menopausen ses øget forekomst af osteoporotiske frakturer og arteriosklerose, som delvist kan tilskrives et lavere østrogenniveau.
Det kan dog af differentialdiagnostiske årsager være relevant at supplere med TSH, prolaktin og evt. P-hCG. Ved menopausale symptomer før 45-årsalderen, bør TSH, prolaktin, P-hCG og FSH overvejes. FSH påvirkes i et vist omfang af behandling med østrogen eller progesteron. Da fluktuationen af FSH er stor i perimenopausen, er det en dårlig markør for menopausen, og vælger man alligevel at tage prøven, bør den tages to gange med 4-6 ugers mellemrum. Ved unormal prolaktin eller TSH bør relevante undersøgelser for thyreoidea- og hypofysesygdomme igangsættes. Følgende test og billeddiagnostik anbefales generelt ikke for kvinder over 45 år: Anti-Müllerian hormone (AMH), inhibin A, inhibin B, østradiol, antal antral follikler (AFC) og ovarievolumen (4). Fluktuation af resultaterne af analyserne hos kvinder før og efter 35-årsalderen er udtalte.
Livsstilsintervention og ikke-hormonale behandlinger af hede-svedeture Motion, eventuelt kostomlægning, og rygestop kan reducere omfanget af gener fra hede-svedeture, og tiltag bør afprøves før farmakologisk behandling påbegyndes. Kognitiv terapi, yoga og mindfulness kan også afprøves som alternativer til hormonal behandling. Den dokumenterede effekt er beskeden. (Se endvidere "Information til patienten" herunder.) Systemisk hormonterapi bør kun overvejes ved persisterende, moderate til svære gener, der påvirker livskvaliteten, og hvor livstilsintervention er forsøgt (se herunder). Gynækologisk undersøgelse bør foretages før en evt. hormonbehandling. Man vil hos en menopausal kvinde evt. se en tynd, bleg og tør slimhinde i vagina, evt. med petekkier, samt afglattede rugae. Ved mistanke om patologi som f.eks. blødning, sår, polyp mv. afklares denne, før behandling påbegyndes. Der anbefales klinisk kontrol 3 mdr. efter påbegyndt HT, hvor behandlingsjustering i forhold til effekten af behandlingen kan ske og blødningsanamnese optages. Herefter kan årlig kontrol være hensigtsmæssig. Den samlede behandlingsvarighed tilstræbes ikke at overstige 5 år pga. en øget risiko for c. mammae (4,5). Hormonbehandling generelt: Systemisk hormonbehandling har den mest favorable profil i forhold til effekt vs. bivirkninger for kvinder < 60 år, og når det er < 10 år, siden menopausen er indtruffet. Indikationen for hormonterapi bør overvejes nøje for kvinder > 60 år, eller hvis der er gået > 10 år siden menopausen (5). Det anbefales ikke at anvende postmenopausal hormonbehandling alene som forebyggelse af arteriosklerose og/eller osteoporose, hvis der i øvrigt ikke er indikation for HT. Ved HT bør naturligt østrogen og naturligt progesteron foretrækkes.
2. Ikke hysterektomerede: Kvinder bør behandles med både østrogen og gestagen. Herved øges risikoen for c mammae, mens risikoen for c. endometrii næsten er uændret i forhold til kvinder, der ikke får HT. Dog kan lavdosis østrogen administreret vaginalt (evt. livslangt) uden gestagentilskud. Dette er en følge af at plasmaøstradiolniveauet sædvanligvis ikke overstiger normalt postmenopausalt niveau (1,3,4). Gunstig effekt på hede-svedeture skal dog ikke forventes ved vaginalt østrogen. Hvis behandlingen anses for indiceret, bør transdermal administration af østrogen foretrækkes (se tabel herunder). Væsentlig kardiovaskulær risikofaktor (kendt med myocardieinfarkt, stroke, perifer arteriel sygdom (2)) bør normalt ikke anbefales HT pga. den øgede risiko for DVT (x 3) koronar sygdom (x 2) og stroke (x 1½) (se kontraindikationer herunder). Hvis der foreligger genetisk disposition til c. mammae, bør indikationen for systemisk hormonbehandling nøje overvejes, mens vaginalt østrogentilskud accepteres. Blødningsuregelmæssigheder udover de første 3 måneders behandling, bør medføre overvejelser om yderligere diagnostik (endometriesugebiopsi/ hysteroskopi/ cervixdiagnostik mm.). Hjertemagnyl eller anden AK behandling, kan undertiden være medvirkende årsag til blødningerne. Administration Østrogenbehandlingen kan gives som dermal applikation som gel, spray eller plaster, og bør foretrækkes i forhold til per oral behandling. Transdermal behandling giver en lavere bivirkningsprofil i forhold til kardiovaskulære sygdomme og c. mammae. Dosis: Transdermal startdoser á 0,025 mg dagligt anbefales, hvor op- eller nedtitrering med en uges mellemrum afhængig af effekt kan forsøges. Til forebyggelse af knogletab er 0,014 mg tilstrækkeligt og 50% får nogen gavn af denne dosering i forhold til hedesvedeture (2). Ved transdermal administration undgås hepatisk førstepassageeffekt, hvorved den ækvipotente dermale dosis er 0,05 mg i forhold til 2 mg ved p.o. behandling. Hvis peroral østrogenbehandling foretrækkes, startes med 2 mg dagligt med mulighed for øgning til 4 mg (3). Naturligt progesteron (mikroniseret) administreres p.o. som 200 mg pr dag ved sengetid i 12 dage hver 2. måned eller 14 dage hver 3. måned (ex. Utrogestan). Hvis blødningsfrihed ønskes, gives kontin. progesteron p.o. 100 mg dagligt eller hormonspiral kan oplægges. Progesteronbehandlingen ved transdermal østrogendoseringer på 0,014 mg, kan reduceres til 12 dages behandling hver 6. måned (2) Vaginal applikation af østrogen anvendes, hvis symptomerne er urogenitale eller generne tilskrives vaginal slimhindeatrofi. Behandlingen initieres med vagitorier á 10 mikrogram dagligt i 2 uger, herefter 2 applikationer hver uge. Samtidig HT eller gestagenspiral, kontraindicerer ikke vaginalt HT. Vaginal HT kan fortsætte efter anden HT er afsluttet. Vaginalt østrogen kan også anvendes ved tidligere venøs tromboemboli, myokardieinfarkt, cerebrovaskulær tromboemboli eller kendte trombofile sygdomme (3) ligesom lokalbehandling med vaginalt administreret lavdosis østrogen ikke anses for at øge risikoen for c. mammae. Varighed: HT gives kun på indikation og ikke som profylakse. Er HT indiceret tilstræbes lavest mulige dosis i kortest mulige tid gerne < 1 år og helst ikke over 5 år. Vaginal østrogenbehandling kan opretholdes så længe patienten har effekt af behandlingen og evt. livslangt. Kontraindikationer for systemisk hormonterapi iflg. Promedicin. Følgende tabel er modificeret efter MHRA (Medicine & HealthCare products Regulatory Agency). Tabellen angiver i absolutte tal risikoen for sygdom over en 20 års periode uden hormonbehandling, sammenholdt med risikoen for sygdom ved hhv. 5 eller 10 års kombinationsbehandling vs. ren østrogen behandling.  * Tallet er et gennemsnit. Ved østrogen + gestagen behandling i sekvens (pausering i gestagenbehandlingen) er risikoen 77/1000 og ved kontin. østrogen + gestagen behandling (ingen pauser i gestagenbehandlingen) er risikoen 83/1000 kvinder. ** Tallet er et gennemsnit. Ved østrogen + gestagen behandling i sekvens er risikoen 92/1000 og ved kontin. østrogen + gestagen behandling er risikoen 103/1000 kvinder. Konklusionen af ovennævnte tabel: Hysterektomerede kvinder bør behandles med østrogen uden gestagen. Ikke hysterektomerede kvinder bør behandles med østrogen og gestagen med cykliske gestagenpauser, hvor bortfaldsblødning typisk opstår. Kun ved uacceptable blødninger gives der kontin. østrogen og gestagen. Risikoen for c. mammae svinder efter ophør med HT, men den forbliver ca. 20% højere end hos kvinder, der ikke har fået HT (5). Kvinder, der trods anbefaling om kombinationsbehandling får ren østrogen behandling i mere end 5 år, bør være specielt opmærksomme på vaginalblødninger. Risikoen for c. endometrii er fire doblet i forhold til kvinder i kombinationsbehandling i 10 år (fra 10 pr 1000 brugere af kombinationsbehandling til 42 pr 1000 ren østrogenbrugere). Omvendt er risikoen for c. mammae mindre ved ren østrogen behandling (74 per 1000 brugere) i forhold til kontin. kombinationsbehandling (103 pr 1000 brugere). Dette skal dog sammenholdes med aldrigbrugeres risiko på 63 pr 1000 kvinder.
Ikke forventet vaginalblødning efter tre måneders behandling, bør give anledning til kontrol inden for få uger. Rutinemæssig monitorering af endometrietykkelsen er ikke indiceret.
Ved såvel mono som kombinationsbehandling nedsættes risikoen for osteoporose og kolorektal cancer. Pt. kan pga. en bedre bivirkningsprofil evt. anbefales HT i en kortere periode (<1 år) uden væsentlig risikoøgning. Gradvis seponering kan mindske risikoen for recidiv af symptomerne. Ved lokale gener kan vaginal applikation af østradiol være relevant pga. fravær af alvorlige bivirkninger. Risikoøgningen for c. mamma ved samtidig behandling med gestagen (for at forhindre c. endometrii) bør være kendt af patienten i forhold til risikoøgningen for endometriecancer ved IKKE at behandle med gestagen. Cyklisk gestagen med måneders mellemrum eller gestagen spiral sammen med kontin. østrogen, kan være en optimal løsning, hvor risikoen for c. mammae reduceres i forhold til kontin. behandling og hvor risikoen for c. endometrii ligeledes reduceres i forhold til ingen gestagenbehandling. Det er op til en individuel vurdering efter dialog mellem kvinden og lægen med gennemgang af fordele og ulemper, risici osv. Behandling med gestagen i 10 år øger risikoen for c. mammae og DVT i forhold til behandling i 5 år med ca 20%. Andre non-hormonelle behandlinger af hede-svedeture Følgende tre behandlinger bør ikke være førstehåndsvalg: SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor), SNRI (Serotonin and Noradrenaline Reuptake Inhibitor) eller Clonidin (kræver udleveringstilladelse) (2). Tibolon bør heller ikke være førstehåndsvalg da bivirkningsprofilen ligner hormonsubstitionsterapiens bivirkninger og effektiviteten ikke er bedre (7). Kan forsøges ved nedsat libido (8). Der er ikke sikker evidens for at fytoøstrogener lindrer hede/svedeture, men der er studier, der tyder på at genistein fra sojabønner kan have en gavnlig effekt. Planteøstrogener (isoflavoner) har ligeledes effekt på vasomotoriske gener, men sikkerheden og evidensen er ikke godt belyst. Der findes en række håndkøbsmidler uden hormonindhold til afhjælpning af gener fra slimhinden i vagina. Dyspareuni kan evt. forsøgt afhjulpet med silikonebaserede glidecremer. 6. ICD-10 koder N95 Klimakterielle tilstande N950 Postmenopausal metroragi N951 Klimakterielle symptomer N952 Senil atrofisk vaginitis N953 Tilstande v kunstigt fremkaldt menopause N958 Anden klimakteriel tilstand N959 Klimakteriel tilstand UNS Referencer Andre relevante referencer: - DSOG: Postmenopausal hormonterapi med udgangspunkt i NICE guideline (marts 2017) - Hormone therapy for preventing cardiovascular disease in post-menopausal women Boardman HM1, Hartley L, Eisinga A, Main C, Roqué i Figuls M, Bonfill Cosp X, Gabriel Sanchez R, Knight B. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 10;3:CD002229. doi: 10.1002/14651858.CD002229.pub4. - Long term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women. Marjoribanks J, Farquhar C, Roberts H, Lethaby A. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;7:CD004143. doi: 10.1002/14651858.CD004143.pub4. Review. - Menopausal hormone use and ovarian cancer risk: individual participant meta-analysis of 52 epidemiological studies. Lancet. 2015 May 9;385(9980):1835-42. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61687-1. Epub 2015 Feb 13. - Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, Eight edition, Fritz MA, Speroff L. - Phytoestrogens for menopausal vasomotor symptoms. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 10;12:CD001395. doi: 10.1002/14651858.CD001395.pub4. Lethaby A1, Marjoribanks J, Kronenberg F, Roberts H, Eden J, Brown J. - Hormon replacement therapy (HRT) further information on the known increased risk of breast cancer with HRT and its persistence after stopping. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency UK 30 August 2019
|
Dette dokument er flaget "Muligt forældet"
Find siden via vejledninger
