Definition
Infektion i decidua (graviditets-endometriet).
Forekomst og risikofaktorer
Hyppig årsag til postpartum feber og nedre abdominale smerter.
Oftest i løbet af de første 10 dage efter fødslen, men kan opstå 6 uger efter fødslen.
Normalt mildt og kortvarigt forløb ved antibiotisk behandling, men kan kompliceres med spredning af infektion resulterende i peritonitis, intraabdominal abscess samt sepsis.
Incidensen:
Efter vaginal fødsel - under 3%.
Efter kejsersnit med antibiotika-profylakse: absolutte risiko ved elektivt kejsersnit 1,7%. Ved akut sectio: 11%.
Risikoen øges ved: Chorioamnionitis, langvarig fødselsforløb, langvarig vandafgang, mange eksplorationer, intrauterin foster-overvågning, intrauterin trykmåling, stor mængde mekoniumafgang, manuel placentafjernelse og præ- og post-term fødsel.
Desuden: maternel diabetes mellitus eller svær anæmi, GBS, kraftig vaginal kolonisering med Escheria Coli, nasal bærer af S. aureus, HIV-infektion samt lav socioøkonomisk status.
Mikrobiologi:
Ofte en kombination af 2-3 aerobe og anaerobe bakteriestammer fra genitalkanalen.
Bakteriæmi findes hos 10-20% af patienterne, hvoraf sepsis opstår hos 5-25%.
Diagnose
Klinisk diagnose: Puerperal feber (>38° C, rektalt, ved to målinger) uden anden oplagt årsag på post part dag 1-10 normalt startende med let feber første døgn. I sjældne tilfælde opstår tilstanden op til 6 uger efter fødslen.
Differentialdiagnoser:
Indledende diagnostisk
- Feber, kulderystelser, hovedpine, madlede, tiltagende underlivsblødning, purulent udflåd, smerter i nedre abdomen over uterus
- BT, puls, RF, Sat, Temperatur
- Objektiv undersøgelse: CNS, luftveje, mammae, lunger, abdomen, evt. sectiocicatrice, vagina, perineum, uterus (rokkeømhed), underekstremiteter, hud mm.
- Urinstix og urindyrkning
- Podning fra mulige foci (mamma, cervix, sikatricer mv.
- CRP, Leukocytter samt differentialtælling. Evt. organmarkører som eGFR, levertal, amylase, blodsukker mv.
- Bloddyrkning ved temperatur (>38.5 C, rektalt) samt akut påvirket almentilstand, mistanke om sepsis eller ved svækket immunforsvar. Bloddyrkning gentages ved nye temperaturstigninger trods iværksat antibiotika- behandling
Undersøgelser på speciel indikation:
Ultralyd:
- Retineret placentarvæv (OBS: UL diagnosen er vansekelig.
- UL af sectiocicatrice og abdomen ved mistanke om absces
- UL af mammae ved mistanke om absces
- CT/ MR. Abcess eller tidlig diagnostik af nekrotiserende fasciitis
- UL scanning af nyrer ved mistanke om konkrement/ pyelonephritis
Behandling:
Peroral behandling:
Let påvirket patient behandles peroralt.
Der gives:
- Tbl. Pivampicillin 500 (evt. 700) mg x 3
- Tbl. Metronidazol 500 mg x 3
Ved penicillinallergi gives følgende alternativ:
- Tbl. Clindamycin 600 mg x 3
Behandlingsvarighed typisk 7 dage justeret individuelt.
Behandling justeres efter mikrobiologisk svar.
Ved påvirket almentilstand og mistanke om sepsis gives intravenøs bredspektret antibiotisk behandling, der dækker beta-lactamase-producerende anaerobe bakterier.
- i.v. Ampicillin 2 g x 4
- i.v. Metronidazol 500 mg x 3 eller 1500 mg x 1 (evt. som suppositorier)
Evt. suppleret med:
- i.v. Gentamycin 5 mg/kg x 1
Ved normal nyrefunktion: Serum-niveau efter 3 dages behandling.
Ved nedsat nyrefunktion: Se specialinstruks
Ved penicillin- allergi gives en af følgende alternativer:
- i.v. Clindamycin 600 mg x 3 (1. valg)
- i.v. Cefuroxim 1,5 g x 3 (2. valg)
Varighed af intravenøs behandling er til feberfrihed i 24- 48 timer samt klinisk bedring. Behandling justeres efter mikrobiologisk svar samt relevant konference med mikrobiologisk afdeling.
Ved godt behandlingsrespons på i.v. behandling, er der ikke nødvendigvis behov for overgang til efterfølgende peroral antibiotika.
DSOG guideline (revision i 2020): Amoxicillin + clavulansyre 875 + 125 mg p.o. x 2
Ved penicillinallergi: Clindamycin 600 mg p.o. x 4
Amning:
Ovenstående antibiotikaregime kan anvendes til ammende kvinder.
Late onset/ sen postpartum endometritis:
I 15% af tilfældene vil postpartum endometritis debutere mellem 1-6 uger efter fødsel. Det ses hyppigere ved vaginal fødsel og kan præsentere sig med sen post-partum-blødning.
Ved milde symptomer kan behandling med peroral antibiotika være sufficient.
- Manglende behandlingsrespons:
- Mulighed for resistente bakterier. Ved manglende respons indenfor 48-72 timer forsøg antibiotikaskifte evt. til vancomycin (jf. svar på bloddyrkning)
- Anden ætiologi: Hæmatom, infektion i kirurgisk ar, absces, septisk bækkenvenetrombose, ovarievenetrombose, myometrienekrose, pelvisk cellulitis.
- Overvej evt. medicininduceret feber ("drug- fever")
- Fornyet objektiv undersøgelse samt tillæg af UL, CT eller MR.
- Retineret væv? Ofte vanskeligt at afgøre sonografisk (endometrium > 30 mm, hyperekkogen masse, doppler-flow i uterin-indhold). Der kan være behov for evacuatio uteri, men pt. har forøget risiko for synekier/ adhærencedannelse. Derfor skal der udvises forsigtighed ved skarp curette for at undgå perforation eller adhærencedannelse (Asherman syndrom) med efterfølgende udvikling af infertilitet. Evacuatio ved sug foretrækkes for at nedsætte risici for dette. Varsomhed med hysteroskopi ved febril patient, pga risiko for spredning af infektion. Indgrebet udføres i antibiotika- dække
Prognose:
De fleste infektioner er milde og kureres på relevant antibiotisk behandling.
Endometritis med toksisk shock-syndrom:
Sjælden tilstand. Infektion med clostridier, strepto- eller staphylokokker. Kan føre til myometritis, og/ eller nekrotiserende fasciitis.
- Gruppe A-streptokokker (GAS, Streptococcus Pyogenes): mistanke ved tidlig infektion <48 timer siden fødsel, høj feber >38,5. Forstærket mistanke ved hypotension (systolisk <100) samt påvirkning af mindst to andre organsystemer (nyrer, lunger, lever), koagulationsforstyrrelser, nekrose, infektion med afskalning. Uterus kan forekomme blød og uøm ved myometrit grundet ødelæggelse af nerveforsyning
- Staphylokbetinget Toksisk Shock Syndrom (TSS): Mistanke ved høj feber >38,9, hypotension, diffust makulært erytematøst udslæt med afskalning samt involvering af mindst to organ- systemer. Kan forekomme indenfor 24 timer af fødsel
- Infektioner med Clostridium Sordelli/ Perfringens kan ligeledes føre til meget aggressive forløb
Annntibiotikaspektret inden for gynækologiske infektioner:
Referencer:
Vi kan kontaktes via overlæge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde (lkm@dadlnet.dk)
|