Partus praematurus
        2012, rev okt. 2019

        Definitioner
          Partus præmaturus imminens: Kontraktioner (> 3 pr 30 min.) som modner og åbner cervix.
          Abort: Dødfødt ved fødsel før 22 uger + 0
          Levende barn: Hvis der er livstegn ved fødslen - uanset gestationsalder.
          Ekstrem præterm: Fra 23 uger til før 28 uger (før 23 uger er der ingen mulighed for overlevelse)
          Meget præterm: 28- 32 uger.
          Præterm fødsel: 32- 37 uger.
          Præterm vandafgang: se vejledning "PPROM, vandafgang - præterm".
          Vandafgang se vejl PROM

        Undersøgelser af cervix:
        1. Exploration: dilatation, længde og konsistens. Kan gøres ved jordemor.
        2. Transvaginal ultralyd (TV-UL): længden af den lukkede cervix, (mere reproducerbart).
        Baggrund for behandling
        Tokolyse kan udskyde fødselstidspunktet, hvorved Betapred kan nå at virke. Betapred har en dokumenteret positiv effekt med fald i neonatal mortalitet og nedsat risiko for RDS, NEC, sepsis og intraventrikulær blødning.
        Studier tyder på effekt af Betapred allerede efter 1 injektion og effekt allerede efter 3 timer.
        Optimalt gives to doser med 24 timers interval (Inj. Betapred 12 mg im) 1 til 7 dage før fødsel.

        Prognose ved UL-verificeret cervixlængde
        <20 mm 15-25 mm >30 mm
        Risiko for fødsel Over 25% føder indenfor en uge Ukendt Under 5 % føder indenfor 1 uge

        Ekstrem præterm fødsel
        22+0 til 22+6 23+0 til 23+6 24+0 til 24+6
        Transport til RH Ja (1) Ja Ja
        Samtale m neonatolog på RH Ja Ja Ja
        Betapred Nej Ja (1) Ja
        Tocolyse Nej Ja (1) Ja
        Fosterovervågning Doptone eller ultralydsskanning Doptone eller ultralydsskanning CTG (2) Doptone eller ultralydskanning hvis CTG er af dårlig kvalitet.
        Sectio på føtal indikation Nej Nej (3) Nej (3)
        Neonatolog tilstede ved fødsel på Hvidovre Nej Ja (4) Ja (5)
        Respiratorisk og cirkulatorisk støtte ved fødslen Nej Individuel vurdering (6) Ja
        1. Efter konference med vagthavende obstetriske speciallæge RH og eventuelt neonatolog fra RH.
        2. Det er ikke altid muligt at få CTG kurve af god kvalitet.
        3. Efter individuel obstetrisk og neonatologisk vurdering med overvejelser om risiko for mor og barn aktuelt samt for mor ved efterfølgende graviditeter, kan sectio tilbydes.
        4. Tilstedeværelse af MV (+ bagvagt, hvis muligt) ved dokumenteret GA 23+, vægt estimat over 500g. Giraf ikke nødvendig fra start.
        5. Tilstedeværelse af MV (+ bagvagt hvis muligt). Giraf med fra start.
        6. I gestationsalder 23+0 til 23+6 afhænger den respiratoriske og cirkulatoriske støtte til barnet af en individuel vurdering af barnets gestationsalder, livstegn samt forventningsafstemning med familien.
        Tokolyse:
        Der konfereres med obstetrisk bagvagt før tractocile gives.
        Tokolyse gives ved regelmæssige kontraktioner (>3 kontraktioner pr 30 min) og afkortet cervix< 15-20 mm for singletons. Ved gemelli ved regelmæssige kontraktioner og afkortet cervix <20-25 mm.
        Hvis cervix ikke er afkortet trods veer, kan man gentage cervixskanningen og afvente tokolyse.

        Behandling relateret til gestationsalder
        Fra uge 36+0 behandles som ved fødsel til terminen
        BehandlingØvrige tiltag
        <24+0Ingen behandling (Betapred** kan overvejes fra 23+0
        Se intsruks om progesteronbehandling ved grav før uge 32)        		 se ovenfor
        fra 24+0 til 33+6
        1. Lungemodning med Betabred**
        2. Der anvendes evt. tokolyse jvf. ovenstående.
        3. Antibiotika gives ved aktiv fødsel som profylakse mod strep. gr. B grundet præmaturitet - eller ved mistanke om infektion.
        4. Se intsruks om progesteronbehandling ved grav før uge 32
        1. Podning fra vagina (Strep.Gr.B)
        2. Urinstix (Nitrit+leucocytter & D+R)
        3. CTG* kontinuerligt så længe der er regelm. veer samt ved aktiv fødsel
        4. Pædiater underrettes***
        5. Pædiater kaldes til fødsel
        6. Overflytning til Rigshospitalet****
          (24+0 til 27+6)
        fra 34+0 til 35+6 Antibiotika***** gives ved aktiv fødsel som profylakse mod strep. gr. B - eller ved mistanke om infektion.
        1. Podning fra vagina (Strep.Gr.B)
        2. Urinstix (Nitrit+leucocytter & D+R
        3. CTG kontinuerligt ved aktiv fødsel, evt. med afbrydelser hvis normal
        4. Pædiater kaldes til fødsel til og med 34+6
        *CTG-overvågning under fødslen: Der tilstræbes kun CTG-overvågning, hvis konsekvens af patologisk CTG er sectio, hvilket sjældent er tilfældet før 24+0.

        **Betapred: Der gives to doser med 24 timers interval (Inj. Betapred 12 mg im). Der konfereres med obstetrisk bagvagt inden Betapred gives.
        Overvej at behandle med Betapred også hos kvinder hvor fødslen er nært forestående, herunder hvor det vurderes at kun en dosis kan gives.

        Rescue Betapred (gentagelse af Betapred behandling):
        Der er i to randomiserede studier fundet effekt af rescue Betapred behandling bl.a. på risikoen for RDS.
        Man kan overveje at behandle med rescue Betapred ved truende for tidlig fødsel før 33+6 hvis:

        1. Der er givet Betapred (12 mg x 2 med 24 timers interval) 1 gang tidligere mindst 14 dage før og inden uge 30+0 og
        2. Fødslen ikke er umiddelbart forestående og ikke forventes inden for 24 timer og herunder specifikt at orificium er <3 cm dilateret
        3. Der ikke er mistanke om chorioamnionitis
        Behandling med rescue Betapred kan gives maksimalt én gang.
        Dosis af rescue Betapred er 12 mg x 2 med 24 timers interval.
        Der er ikke evidens for at accelerere behandlingen ved at gentage dosis allerede efter 12 timer.
        Overvejelser omkring behandling med rescue Betapred tages med på obstetrisk konference.

        ***Pædiater: Underrettes tidligt i forløbet ved GA 23+0 til 29+6. Forældrene skal endvidere tidligt tilbydes samtale med pædiater vedr. hvad de kan forvente sig af barnets tilstand og forløbet af tiden efter fødslen.

        ****Overflytning til Rigshospitalet (RH) Kun hvis der er stor risiko for præterm fødsel, og hvis overflytningen kan ske uden betydelig risiko for fødsel undervejs.

        *****Anbefalet antibiotikabehandling ved aktiv fødsel:

        • Patienten tåler penicillin: PenicillinG 5 mill.IE (~3 g) iv, efterfulgt af 2 mill I.E. (~1,2g) iv hver 4. time.
        • Hvis penicillin ikke tåles: Cefuroxim 1,5g i.v. hver 8. time.


        Aflastning ved kort cervix uden kontraktioner:
        Der er svag evidens for at anbefale aflastning i graviditet, og aflastnings regime er individuelt og bør løbende revurderes. Kan evt. foregå i hjemmet. Efter uge 28 kan regimet gradvist ophæves.
        Der er evidens for at aflastning reducerer muskel og knoglemassen, ligesom risikoen for venøse tromber øges. Der skal derfor gives tromboseprofylakse iht. skema (se nedenfor).
        Ved længerevarende immobilisering bør daglig tilskud med Tab Calcium 800-1000 mg x 1 og Tab D-vitamin 20 mikrogram x 1 overvejes som osteoporose forebyggelse.
        Aflastning
        Aflastningsgrad Hvem? Hvordan?
        Streng aflastning Singleton med cervix < 10 mm
        Gemelli med cervix < 15 mm         		Hvile i liggende/siddende stilling hele døgnet Tilladelse til bad og toilet. Ingen huslige pligter eller løft*
        Moderat aflastning Singleton med cervix 10-15 mm
        Gemelli med cerivx 15-20 mm         		Hvile i liggende/siddende stilling 2-8 timer af døgnets vågne timer Ingen huslige pligter eller løft*
          *Skærpende faktorer er:
          Tidligere præterm fødsel før GA 28+0
          Patienter med tidligere cervix cancer (Trachelektomi)
          Cerclage (abdominal/vaginal)

        Tabel: Standard dosis baseret på prægestationel vægt ved profylaktisk behandling med LMWH (IE: internationale enheder)
        Prægestationel vægt Medikament og dosis (dosering x 1 daglig)
        < 50 kg inj Tinzaparin 3.500 IE (eller
        inj Enoxaparin 20 mg eller
        inj. Dalteparin 2.500 IE)
        50-90 kg inj Tinzaparin 4.500 IE (eller
        inj Enoxaparin 40 mg eller
        inj. Dalteparin 5.000 IE)
        91-130 kg inj Tinzaparin 7.000 IE eller
        inj Enoxaparin 60 mg eller
        inj. Dalteparin 7.500 IE
        131-170 kg inj Tinzaparin 9.000 IE (eller
        inj Enoxaparin 80 mg eller
        inj. Dalteparin 10.000 IE)

        Fødselsmåde:
          Epidural analgesi kan bruges på vanlige indikationer.
          1. Hovedstilling.
          Vaginal fødsel/sectio på samme indikationer som ved fødsler til tiden. Indikation for epis som ved normale fødsler. Ved behov for instrumentel forløsning kan cup anvendes efter 34 fulde uger, evt. kan den blå præmature cup anvendes. Før 34 fulde uger bør man overveje tang, alternativt foretage akut sectio.
          Skalp-pH bør kun i meget sjældne tilfælde anvendes ved præterme fødsler < 34 uger+0. Ved komplicerede præterme fødsler (f.eks. patologisk CTG og/eller manglende fremgang) skal der konfereres med bagvagten, som bør være til stede, hvis indgreb overvejes.
          Sen afnavling (både vaginal fødsel og sectio) efter 30- (helst 75) sec anbefales med samtidig forsigtig stimulation af barnet. Barnet skal holdes varmt, f.eks via øget rumtemperatur (23-25graderC), med strålevarme og plastic svøb. Præmature < GA 32 uger og børn < 1500 g bør tildækkes med gennemsigtig plastik uden aftørring umiddelbart efter fødslen.

          2. Underkropspræsentation.
          Går fødslen igang før fulde 34 uger foretrækkes sectio, men vaginal fødsel er ikke kontraindiceret.. Dog foretages sectio ved gest.alder < 24 uger kun undtagelsesvist.
          Ved uplanlagt præterm vaginal sædefødsel kan head entrapment opstå (caput holdes fast af cervix). Der gives i dette tilfælde Nitroglycerin spray sublingualt og evt. collumklip kl. 10 og 2 og evt. 6 (ikke kl. 12 (uretha) og ikke kl. 3 og 9 (a.uterina).

          REFERENCER:
          1. Denver Roberts. Cochrane review march 2017 Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth

          2. Kenyon SL et al: Broad-spectrum antibiotics for spontaneous preterm labour: the ORACLE II randomised trial. The Lancet 2001;357: 989-994.

          3. Tsoi E et al. Ultrasound assessment of cervical length in threatened preterm labor. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:552-5.

          4. Leitich H et al. Cervical length and dilatation of the internal os determinated by vaginal ultrasonography as markers for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1465-72.

          5. Visser GHA et al. Guidelines on antepartum cortisteroids. Prenat Neonat Med 2001;6:368-70.

          6. Wolf H et al. Vaginal delivery compared with caesarean section in early preterm breech delivery: a comparison of long term outcome. BJOG 1999; 106: 486-91

          7. Grant A, Glazener CMA. Elective cesarean section versus expectant management for delivery of the small baby. The Cochrane Database of systematic reviews 2001, issue 2. Art. No. CD000078. Opdateret 2004

          8. Caroline A Crowther1, Christopher JD McKinlay1, Philippa Middleton, Jane E Harding. Cochrane 2015: Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for improving neonatal health outcomes

          9. McEvoy, C. D. Schilling, D. Peters, C. Tillotson, P. Spitale, L. Wallen, S. Segel, S. Bowling, M. Gravett and M. Durand (2010). "Respiratory compliance in preterm infants after a single rescue course of antenatal steroids: a randomized controlled trial." Am J Obstet Gynecol 202(6): 544 e541-549.

          10. Garite, T. J., J. Kurtzman, K. Maurel, R. Clark and N. Obstetrix Collaborative Research (2009). "Impact of a 'rescue course' of antenatal corticosteroids: a multicenter randomized placebocontrolled trial." Am J Obstet Gynecol. 2009 Oct;201(4):428.

          Andre interessante steder på Internettet med relevans for emnet:

          Zork N, Biggio J, Tita A, Rouse D, Gyamfi-Bannerman C. Decreasing prematurity in twin gestations: predicaments and possibilities. Obstet Gynecol. 2013 Aug;122(2 Pt 1):375-9. doi: 10.1097/AOG.0b013e31829b2dba.

          Cochrane databasen:
          Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes 2013
          Jadsada Thinkhamrop el all. Antibiotic prophylaxis during the second and third trimester to reduce adverse pregnancy outcomes and morbidity jun 2015
          Caroline A Crowther et all Cochrane jan 2010 Aug. 2014Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm labour
          Caroline A Crowther et all Cochrane jan 2010 Vitamin K prior to preterm birth
          Phenobarbital prior to preterm birth
          Antenatal thyreotropin-relesing hormone (TRH) prior to preterm delivery

          Se også Gael Abou-Ghannam Indometacin in pregnancy:Application and safety, Am J Perinatol. 2012 Mar;29(3):175-86. Epub 2011 Jul 22

        Tilbage til indledningen Home Index for procedure

        Vi kan kontaktes via overlæge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde (lkm@dadlnet.dk)