Hovedsiden | Vejledninger | Klik for nyeste version på VIP den viste er hentet 31-10-2024 |
---|
Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeple
jersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.
Incidens godt 1 % af alle graviditeter (1,2).
Lokalisation, mest almindelig er lokalisation i ægleder.
Disposition: Kvinder med tidligere kirurgiske indgreb på salpinx (OR=21) inkl sterilisation, gravid med IUD, fertilitetspatienter og kvinder med tidligere ekstrauterin graviditet (EUG) (OR=8,3) og underlivsbetændelse (OR=2,5).
Anamnese:
Subjektive symptomer med abdominalsmerter, evt. skuldersmerter, uregelmæssige blødninger, pletblødning, menostasi, graviditetssymptomer, positiv humant chorio gonadotropin (hCG), evt. sidste menstruation svagere end normalt.
Objektive fund:
Ømhed ved GU, evt. peritoneal reaktion, uterus mindre end svarende til menostasien, udfyldning sv. til et adnex. Shockeret pt. ses sjældent
Vaginal ultralyd:
Biokemi:
S-hCG stiger langsommee end normalt (85% af normal graviditet sker der mindst en fordobling af HCG på 2 dage, hvilket dog også er tilfældet for 7% af EUG).
Følges med 48 timers interval i obs. periode.
Ikke signifikant stigning i HCG over tre prøver, sammenholdt med smalt midtlinieekko, er ofte diagnostisk for extrauterin graviditet. Dog skal opmærksomheden henledes på at 15% af normale graviditeter har "insignifikant stigning" i mellem 4. og 6.uge (4).
Hb. fald.
Laparoskopi: Endelig diagnose stilles almindeligvis ved laparoskopi.
Dog kan meget tidlig extrauterin graviditet overses. Ses salpings tydelig forstørret, evt. over et område på få cm, fjernes denne. I modsat fald bør rutinemæssig fjernelse af formodet afficeret salpinx ikke foretages. (Se afgørelse fra Patienterstatningen 2014)
I tvivlstilfælde kan evacuatio evt. udføres. ("hastemik." giver ikke hurtigere svar)
Præoperativt
Hgb, Type og evt BAS test.
Hgb og S-hCG følges i evt. obs. periode.
Ved formodning om større intraabdominale blødninger, kan forlig på blod overvejes.
Behandling ofte afhængig af pt's situation. Diskuter derfor det forestående indgreb med pt. i detaljer (salpingectomi, laparotomi osv.). Aftale noteres i journalen.
Kirurgisk behandling foretrækkes ved
Salpingektomi er afdelingens standardbehandling hos kvinder med eller uden graviditetesønske og makroskopisk normal kontralateral salpinx.
Tubotomi (åbning af æglederen og fjernelse af gravidtetsvævet) ved kontralateral makroskopisk normal salpinx bedrer ikke den efterfølgende graviditetsrate, men forøger risikoen for persisterende trofoblast og fornyet medicinsk eller kirurgisk behandling, samt peroperativ blødningsrisiko. (Evidens 1a)
Hvis den kontralaterale salpinx er makroskopisk patologisk eller kvinden har stærk præference for salpingsbevarende behandling, bør tubotomi (video (4 MB)) overvejes (DSOG 2016) eller MTX behandling.
Der skal i så tilfælde informeres om:
Diskuter derfor det forestående indgreb med pt. i detaljer (salpingectomi, laparotomi osv.). Aftale noteres i journalen.
Risikoen for konvertering fra laparoskopi til laparotomi er fra 5-14% (danske tal fra 7 centre, 2009). Formentlig lavere idag.
Risiko for tarm-, blære- eller anden organlæsion ved laparoskopi ca. 0,2% (egne tal)
Er operatøren per-operativt usikker på, om der er tale om graviditetsvæv i tuba, skal denne lades urørt, med mindre andet er aftalt med patienten forud for operationen, eller der er væsentlig argumenter for fjernelse. (se afgørelse fra Patienterstatningen 2014)
Laparoskopi: se særlig instruks
Ekspektering:
Ved faldende s-hCG over tre prøver og minimale subjektive samt objektive symptomer, kan pt. om ønskeligt følges med smertevarsel (se herunder) til ugentlig amb. kontrol af s-hCG (evt. hver 14.dag) .
Er udfyldningen mindre end 4 cm kræver 70% af disse ptt. ikke yderligere behandling.
S-hCG er af begrænset værdi som markør for risikoen for ruptur. Lave (eller faldende) værdier udelukker ikke ruptur af salpinx. Dog tillades ambulant behandling af asymptomatiske patienter med s-hCG over 2000 IE.
Vedvarende stigning eller tiltagende symptomer indicerer ofte operativ behandling.
Methotrexate (MTX)
Persisterende trophoblast:
Er der signifikant stigning i hCG-værdien fra 4. til 7. dagen efter behandlingens påbegyndelse, er der tale om persisterende trophoblast (eller overset intrauterin graviditet). Tillader patientens almentilstand det, er en tredje kontrol af s-hCG indiceret før en evt. sekundærbehandling iværksættes, da s-hCG undertiden fluktuerer noget. Får pt. tiltagende smerter og faldende hgb., kan der være tale om blødning. Ved påvirket AT behandles med laparoskopi/tomi og salpingectomi.
Ved god AT behandles efter konferencebeslutning med inj Methotrexat i dosering som anført ovenfor. S-hCG tages dag 4 og 7, og herefter ugentligt.
Recidiverende grav. i samme salpinx: Ved fornyet graviditet i samme salpinx, bør der foretages salpingectomi med mindre specielle omstændigheder gør sig gældende.
For alle patienterne gælder det, at der er afgivet forståelig smertevarsel. Det gælder især for MTX og tubotomibeandlede. Dette inkluderer at pt skal føle sig velkommen til at kontakte os på alle tider af døgnet på et udleveret telefonnummer, såfremt der tilkommer forværring i smerterne eller disse evt. som noget nyt får en specifik sidelokalisation, eller pt. på anden måde får det dårligere.
Efter behandling:
Vaginalblødning oftest 1-2 uger efter op. og længere ved MTX-beh. Ny graviditet tidligst 3 mdr. efter afsluttet MTX behandling.
Næste menstruation forventes 4-6 uger postoperativt.
Ved tubabevarende behandling tages s-hCG 4., 7., 14., 21. osv. fra behandlingsdagen til hCG < 5IE.
Efter laparoskopi: Udskrivning efter 1(-2) dag(e), sygemelding 1(-2) uge(r).
Efter laparotomi: Udskrivning 1-2 dage, sygemelding 2 uger.
Ved mindst en brugbar ægleder og uhonoreret graviditetsønske (med regelmæssig coitus) gennem mindst ét år kan patienten evt. henvises til Fertilitetsklinikken (under 40år, parforhold gennem længere tid).
Fornyet graviditet:
Bør formentlig tidligst forsøges efter 2 mdr., ved opnåelse af graviditet tilrådes ULS 6-8.grav.uge. Hvis inkonklusiv: S-hCG.
Gentagne tilfælde af EUG ses (6-25%). Efter laparoskopisk tubotomi (og MTX) 10-15%, hvilket svarer til risikoen ved graviditeter opstået under brug af spiral.
Ved grav.ønske ig normal kontralateral salpinx, opnår 85% intrauterin graviditet
Patientinformation vedr. kirurgisk vs. medicinsk behandling.
Indberetning af EUG på hormonspiral-behandling
Se VIP: Indberetning af EUG på Hormonspiral behandling
Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.
Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.
DSOG
Arbejdsgruppen under DSOG har barslet sep.2009 ;-)
Den gamle Ekstrauterin graviditet 2003
RCOG
Tubar graviditet og (PDF-filen)
Netters billede, Ciba Geigy.
Andre links på Internettet:
Populær beskrivelse af sygdommen og behandlingen
Makro-billeder af tubar graviditet og laparoskopisk behandlingen af denne
​​​​​​
Tilbage til indledningen | Home |
---|