Definitioner
- Labia bristninger (DO700D): Labia minora (ental: labium minus).
- Ruptura perinei grad 1 (DO700): Vaginal slimhinde og perineal hud.
- Ruptura perinei grad 2 (DO701): Ovenstående + perineal muskulatur + rectovaginale fascie (DO701B).
- Suturering af grad 1 & 2 ruptur (KMBC30).
- Episiotomi (KTMD00): Klip og suturering af vaginal slimhinde, perineal muskulatur og hud.
Diagnose
- Diagnosen stilles efter systematisk inspektion af labia, vagina, perineum, vurdering af den rectovaginale fascie samt palpation ved rectal eksploration af sphincter ani og rectum efter vaginal fødsel. Diagnosen stilles af to fagpersoner. Ved rektal eksploration, med hele pegefingeren i rectum, løftes/kroges vaginal bagvæggen frem i introitus, hvorved eventuelle dybe læsioner afsløres.
- Ved tvivl om diagnose eller behandling konfereres med kompetent jordemoderkollega eller vagthavende læge.
- På mistanke om sphincterruptur kaldes klinisk jordemodersupervisior og/eller vagthavende læge til vurdering.
- Der tilbydes sufficient smertelindring, inden behandlingen påbegyndes. Der kan med fordel gives 1 g. Pamol og 400 mg. Ibuprofen, inden behandlingen påbegyndes.
- Ved sutureringen benyttes sterilt grønt stykke, sterile handsker og sterile gazer. Afnavlingssættet kan anvendes, hvis man har brug for pean til holdesutur. Allis-tænger kan benyttes til identifikation af muskulatur og fascie.
- Efter behandlingen informeres om varigheden af det forventede ophelingsforløb, og der bør tilbydes smertelindring (isbind, paracetamol og/eller NSAID-præparat). Kvinden opfordres til at se sutureringen i et spejl og informeres om hygiejne og hvad hun skal holde øje med; tegn på suturskred, smerter, infektion.
Labium bristning
- Sutureres med tætte fortløbende Vicryl Rapide 3-0 suturer eller afbrudte tætte sting, således at sårfladerne samles, og en primær opheling sikres.
- Bilaterale bristninger sutureres altid grundet risiko for sammenvoksning hen over vaginalåbningen eller urethra.
- Ved dybe bristninger i labia kan vævet støttes i to lag, så subcutis samles før slimhinden/huden.
- Mindre unilaterale bristninger (max. 1 cm i længden) kan lades usuturerede, ifald sårfladerne mødes symmetrisk og ikke bløder, efter informeret samtykke fra kvinden.
Ruptura perinei grad 1
- Overfladiske bristninger i vaginalslimhinden og/eller den perineale hud, der ikke bløder, og hvor sårrandene falder symmetrisk sammen, kan lades usuturerede, efter informeret samtykke fra kvinden.
- Ved behov for suturer anbefales til huden enten intracutan fortløbende teknik med Vicryl Rapide 3-0 eller inverteret enkeltsutur i subcutis. Hvis der er behov for flere sting, må diagnosen grad 1 genovervejes.
- Suturer gennem den perineale hud bør generelt undgås, fordi det gør ondt at sidde på stingene. Såfremt transcutane sting skønnes nødvendigt, da altid med hurtig resorberbar tråd.
Ruptura perinei grad 2
- Fortløbende sting med Vicryl 2-0 samler vaginalslimhinden fra apex til hymnalranden for at sikre hæmostase. Såfremt der er defekt i den rectovaginale fascie, samles denne med en separat sutur Vicryl 2-0.
- Den fortløbende sutur, der er påbegyndt i vagina, afsluttes indenfor hymnealranden. Derefter opbygges den perineale muskulatur med Vicryl 2-0. Man vil med fordel kunne adaptere m. transversus før m. bulbocavernosus med 2-3 sting i hver. M. transversus og m. bulbocavernosus kan fattes med allistænger eller en ”holde”sutur, og identificeres ved at man palperer trækket i musklen svarende til vedhæftningen.
- Hvis man ikke er fortrolig med ovenstående sutureringsmetode, kan man alternativt fortsætte den fortløbende sutur under hymnealranden til den perineale muskulatur, der samles anatomisk korrekt med solide sting i dybden af bristningen.
- Subcutis kan samles med inverterede enkeltsuturer eller med en fortløbende subkutan/intrakutan teknik med Vicryl Rapide 3-0.
- Den afsluttende knude på den fortløbende sutur placeres i vaginalslimhinden bagved hymnalranden eller forsænkes i subcutis.
- Sårrandene i perinealhuden må max. "gabe" op til 0,5 cm efter endt suturering.
- Huden behøves ikke syet, såfremt sårkanterne står symmetriske overfor hinanden.
- Da vil de lukke til, når kvinden samler benene.
- Suturer direkte i den perineale hud bør undgås, og man bør generelt sikre sig, at der ved afslutning af behandlingen ikke er synlige trådender eller knuder, der stikker ud i sårfladen og kan hæmme ophelingen Afslutningsvis rectal exploreres mhp. at sikre, at der ikke er suturer i rectum, samt for at mærke, om der er god substans i perineum.
Se iøvrigt den aktuelle behandling af ruptur og billeder og ældre beskrivelse af ruptur
Episiotomi
Sutureres som ruptura perinei grad 2, dog med særlig opmærksomhed på det mediolaterale træk, der giver sårfladerne asymmetrisk længde og vanskeliggør korrekt identifikation af muskulatur.
Da risiko for suturskred er større ved episiotomi end ved bristninger, er en solid samling af muskler, subcutis og intracutan sutur særlig vigtig ved sutureringen.
Da episiotomi ikke foretages rutinemæssigt ved fødsler, bør denne sutureres af en trænet operatør (jordemoder eller læge), eller under supervision af en erfaren kollega.
Eksempler på suturmaterialers resorptionstid
Hurtig resorberbar sutur Vicryl-rapid 35-42 dage (50% af trækstyrken mistes efter 5 dage).
Almindelig resorberbar sutur Vicryl 56-70 dage (50% af trækstyrken mistes efter 21 dage).
Sufficient smertelindring
Op mod halvdelen af de kvinder, der behandles med suturering af en bristning eller episiotomi beskriver behandlingen som smertefuld. Jordemoderen eller lægen bør derfor være særligt opmærksom på, hvorledes smertelindringen kan optimeres. Hertil finder der forskellige metoder, der har effekt hver for sig, men også med fordel kan kombineres.
- Gel: (Installgel 20 mg/g + 0,5 mg/g)
Analgetisk effekt efter 5-10 min. i det område, der applikeres. Passende dosis er vanskelig at angive, da gelen glider af såret, således at kun en del af den applikerede mængde reelt absorberes.
- Xylocain Spray: (10 m/dosis).
Analgetisk effekt efter 1 min.
Kan svie ved anlæggelse, fordi der er alkohol i som konserverende stof. 10 pust på sårfladen = 100 mg Lidocain.
- Infiltrationsanalgesi:
Lidokain med Adrenalin 10mg/5 mikrog/ml): Analgetisk effekt efter 2-3 min. 5-20 ml. Injiceres i "små" depoter i subcutis og perineal muskulatur = 50-200 mg. Ved injektion af større mængder opnås ødem af vævet, hvilket vanskeliggør korrekt approksimering af sårfladerne og hæmmer ophelingen.
Max. dosis ved injektion er 400 mg.
- Pudendusblokade:
Lidokain med Adrenalin 10mg/5 mikrogram/ml): Analgetisk effekt efter 2-5 min.
Blokaden kan anlægges transcutant eller transvaginalt. Der anlægges 5 ml i hver side, ved manglende effekt kan der anlægges endnu et depot, eller der kan suppleres med infiltrationsanalgesi. Pudendusblokade anbefales frem for infiltrationsanalgesi for at undgå unødigt ødem af vævet før og under suturering.
Ved kombination af analgetika bør der rettes opmærksomhed på det samlede forbrug i mg, som noteres i føde- og medicinjournal.
Afstemning af instrumenter, gazetamponner og epistampon
Efter endt suturering afstemmes instrumenter, op-servietter, epistampon m.m. af den jordemoder eller læge, der har forestået behandlingen. Hvis suturering af bristningen varetages af flere fagpersoner, er hver enkelt ansvarlig for afstemning af det antal op-servietter m.m. vedkommende har brugt. I fald det ikke stemmer, bør der laves GU med henblik på at sikre sig, at der ikke ligger noget tilbage. Hvis pt'en overflyttes til suturering på COP, skal alle servietter og instrumenter fjernes, med mindre det er en epistampon, der er tydelig markeret med en pean i snoren beliggende uden for vagina.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
DSOG Guideline (2011). Sphincterruptur ved vaginal fødsel: behandling og opfølgning.
og Forebyggelse af spincter ruptur fra 2015
Kettle C, Dowswell T, Ismail KMK. (2010). Absorbable stitches for repair of episiotomy and tears at childbirth. Cochrane Review 2010.
Kettle C, Dowswell T, Ismail KMK. (2012). Continuous and individual interrupted sutures for repair of episiotomy or second-degree tears. Cochrane Review 2012. Hyperlink.
Kindberg S, Stehouwer M, Hvidman L, Henriksen TB. Postpartum perineal repair performed by midwives: a randomised trial comparing two suture techniques leaving the skin unsutured. BJOG 2008 Mar;115(4):472-9. Hyperlink.
Suturering af 1- og 2- grads bristninger og episiotomi. Fælles Obstetrisk instruks, RM* Forfattergruppe Kvindesygdomme og Fødsler, AUH: Jordemoder Sara Kindberg, Afdelingsjordemoder Misan Stehouwer, overlæge Marianne Glavind-Kristensen, overlæge Karl Møller Bek og overlæge Rikke Bek Helmig (27. maj 2016).
Cochrane:
Episiotomy policies in vaginal births
Absorbable synthetic vs catgut suture material for perineal repair
Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma
Se evt. tidligere instrukser på området:
med tegning af lukning
samt og grundlæggende forhold vedr. sekundær suturering
Her har stået mailadressen på Lars, som var redaktør på denne side. Lars er desværre afgået ved døden.
Du er velkommen til at kontakte Birger eller Benny, vores adresser er på Hovedsiden.
Det betyder også at denne side ikke bliver vedligeholdt, og informationerne på siden kan være forældede.
Find siden via vejledninger
via overlæge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde
Her har stået mailadressen på Lars, som var redaktør på denne side. Lars er desværre afgået ved døden.
Du er velkommen til at kontakte Birger eller Benny, vores adresser er på Hovedsiden.
Det betyder også at denne side ikke bliver vedligeholdt, og informationerne på siden kan være forældede.
Find siden via vejledninger
|