Dette dokument er flaget "Muligt forældet"

Definition
Primær vandafgang - PROM (DO423) Vandafgang uden veer efter 36+6. PPROM fra 36+0 behandles også efter denne instruks.
Se også PPROM (Vandafgang før 37 + 0 uden veer)

Baggrund
PROM forekommer i ca. 8 % (6-19%) af alle graviditeter ved terminen. 80% vil få spontane veer i løbet af et døgn efter vandafgang. 50 % af førstegangs fødende og 70 % af flergangsfødende har født indenfor et døgn.
Ved tidlig induktion af fødslen efter PROM forventes 70 % af førstegangsfødende at føde inden 18 timer, 90 % inden 24 timer. Lidt højere frekvenser forventes hos flergangsfødende.
Ved tidlig induktion efter PROM forventes signifikant reduktion af behovet for antibiotikaprofylakse under fødslen, da dette først er indiceret efter 18 timers vandafgang. Desuden sænkes antallet at maternelle infektioner uden øgede indgrebsfrekvenser (sectio og instrumentelle vaginale forløsninger). Hvis der er vandafgang mere end 18 timer inden barnet er født, er der øget risiko for udvikling af neonatal GBS sygdom (sepsis, meningitis), se instruks vedr.GBS

Ved den primære telefonkontakt·

Spørg kvinden om der tidligere er fundet GBS og find hurtigst muligt journalen mhp det samme.·
Spørg desuden, om der er andre patologiske forhold (se nedenfor)

Diagnostik

Er der sikker vandafgang ?

Anamnese. Undersøge bind/trusser.
Vaginaleksploration mhp. valg af igangsættelsesmetode, altid sterile handsker.
Ved fortsat tvivl om vandafgang: Inspektion med spekler.
Undtagelsesvis undersøgelse med kemiske vandafgangstest, fx Amnisure

Er der veer/infektion/obstetriske problemer ?

Udvendig undersøgelse, ømhed af uterus
Fostervandets farve og lugt
Rektaltemperatur, puls og BT

Fosterets tilstand

Fosterpræsentationen, fosterskøn
Fosterhjertelyd

Håndtering

Tidspunkt for vandafgang:

Singelton-graviditet
Hovedstilling
Ingen tegn på infektion (tp. ikke over 38)
Ikke tidligere eller nuværende positive GBS dyrkninger.
Klart eller lyserødt fostervand

Liggende transport:

Informeret valg

Standardbehandling: Tidlig medikamentel stimulation (se herunder).
Alternativ beh.: Afventende spontane veer i op til 1 døgn(se herunder).

der står under baggrund

Behandling ved komplikationer

Kendt kolonisation med GBS (ved tidligere podning(er)). Der påbegyndes desuden peroral antibiotisk behandling (se GBS-instruks). Iv antibiotisk behandling, når kvinden er i fødsel.
Ildelugtende eller grønligt fostervand og samtidig påvirket CTG
Ømhed af uterus, feber >38,0
Føtal takykardi eller andre patologiske CTG forandringer
Andre obstetriske problemer, som fx navlesnorsfremfald

Standardbehandling (anbefales)

Ved umodne cervicale forhold (collum bevaret, orificium =/ < 1cm)

Forløbet er således:

Den fødende får første dosis Angusta 25 mikrogram på fødeafdelingen. Tidspunktet journalføres.
Kvinden får øvrige doser med hjem til at indtage hver anden time (kapsel Angusta 25 mikrogram p.o, i alt max. 7 gange).
Kvinden medgives vandafgangspjecen og skemaet på bagsiden udfyldes. Her angives tidspunkterne for indtagelse af medicinen, samt hvornår pt. skal henvende sig på fødeafdelingen mhp. oxytocindrop - tilstræbes 12 timer efter første dosis eller snarest muligt i dagtid (7-22). Tidspunkt for evt. antibiotika angives også her.
Pt. anbefales at måle rektal temp. hver 4. time.

Henvendelse til afd. 346 efter peroral Angusta hvis..

blødning kraftigere end sv.t. sædvanlig tegnblødning.
ildelugtende eller grønligt fostervand
få eller markant ændrede fosterbevægelser
temperatur > 38 grader
regelmæssige, smertefulde veer med 5-10 minutters interval mhp. CTG og vurdering. Såfremt alt er normalt, kan pt. hjemsendes igen. Den fødende informeres om muligheden for dette i telefonen.

Ved modne cervicale forhold (collum udslettet, orificium >2-3 cm)eller ved mere umodne cervikale forhold hos en fleregangsfødende, som tidligere har født hurtigt

oxytocin-drop tilstræbes 6 timer efter vandafgang (evt. lidt før sidst på eftermiddagen eller først på aftenen) eller snarest muligt i dag/aftentid (7-22).

Overvågning under fødslen

Sectio antea/myomektomi

Afventende behandling

Hvis kvinden ønsker at afvente spontane veer/ senere stimulation er forudsætningerne:

Ukompliceret, singleton graviditet efter 36+6
Hovedpræsentation
Normal, fosterhjertelyd
Klart, ikke ildelugtende fostervand
Tp ikke > 38 grader
Mater ikke har fået påvist GBS kolonisation.

Måling af rektal temperatur hver 4. time.
Information om at henvende sig straks ved blødning, ildelugtende eller grønligt fostervand, ændring i fosterets bevægelser samt temperatur >37.8 grader.
Hvis fødslen ikke går i gang indenfor 24 timer efter vandafgang, anbefales p.p.med snarest muligt i dagtid (kl.7-22).
PP-med metoden (se ovenfor under stardardbehandling).
Antibiotika anbefales efter 18-timers PROM (se herunder)

Antibiotika profylakse efter 18 times vandafgang:

Endnu ikke i aktiv fødsel

Kvinden tåler penicillin: Phenoxymethylpenicillin (Pancillin) 2 mill IE x 4 p.o.
Hvis penicillin ikke tåles: Clindamycein 600 mg x 3 p.o.

Aktiv fødsel

Kvinden tåler penicillin: Penicilling G 5 mill IE (=3g) i.v., efterfulgt af 2 mill IE i.v. hver 4. time.
Hvis penicillin ikke tåles: 1,5 g Cefuroxim i.v. hver 8. time
Ved tidligere type 1 anafylaktisk reaktion mod penicillin: Meropenem 1g iv x 3

Ambulant fødsel
Hvis kvinden har fået relevant antibiotisk behandling under fødslen kan hun gå hjem ambulant, selvom hun har haft mere end 18 timers vandafgang. Det er en forudsætning, at der ikke har været tegn på infektion under fødslen. Ved GBS påvist i graviditeten: Se endvidere retningslinier vedr "Streptococcer Gr B"
Kvinden instrueres i at henvende sig på børneafdelingen (vagthavende læge på neonatalafdelingen (personsøger 25821)) ved tegn på GBS infektion hos den nyfødte (irritabilitet, sløvhed, cyanosetilfælde, apnoetilfælde, tachypnoe (hurtig respitation)).

Behandling ved mistanke om intrauterin infektion

Opstart intravenøs bredspektret antibiotikabehandling

Cefurozim 1,5 gr iv. x 3 dgl + metronidazol 500 mg iv. x 3 dgl.
Alternativt til cefuroxim: ampicillin 2 gr iv. x 4 dgl.
Ved tidligere type 1 allergisk reaktion til penicillin gives Meropenem 1 gr iv. x 3 dgl.
Ved tegn på sepsis kan suppleres med Gentamycin 240 mg x 1 i.v. (se Sandbjerg guideline: Puerperale infektioner)
Behandling fortsættes i 3 døgn i alt med skift til peroral behandling efter 1 døgns feberfrihed

Vestimulation med oxytocin påbegyndes, såfremt dette ikke allerede er iværksat.
Kontinuerlig CTG-overvågning
Under fødslen måles temp. hver time
Sectio, hvis ikke fødslen kan forventes afsluttet inden for få timer (max. 6 timer), eller den kliniske tilstand forværres (tp > 39,5 og /eller forværring af øvrige symptomer).

Litteratur:
Instruks PROM - Region Midtjylland
Sandbjerg Guideline PROM, 2009

Cochrane review 2006. Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more)

Andre relevante links

Cochrane review 2010 Planned early birth versus expectant management for women with preterm prelabour rupture of membranes prior to 37 weeks' gestation for improving pregnancy outcome

Cochrane review 2009 Intravenous oxytocin alone for cervical ripening and induction of labour

Tilbage til indledningen Home Index for procedure

Her har stået mailadressen på Lars, som var redaktør på denne side. Lars er desværre afgået ved døden.
Du er velkommen til at kontakte Birger eller Benny, vores adresser er på Hovedsiden.
Det betyder også at denne side ikke bliver vedligeholdt, og informationerne på siden kan være forældede.

Find siden via vejledninger

via overlæge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde

Her har stået mailadressen på Lars, som var redaktør på denne side. Lars er desværre afgået ved døden.
Du er velkommen til at kontakte Birger eller Benny, vores adresser er på Hovedsiden.
Det betyder også at denne side ikke bliver vedligeholdt, og informationerne på siden kan være forældede.

Find siden via vejledninger

Dette dokument er flaget "Muligt forældet"

Find siden via vejledninger