Dette dokument er flaget "Muligt forældet"

Find siden via vejledninger

Dette dokument er flaget "Muligt forældet"




Find siden via vejledninger





---


Sectio caesarea
2003, Revideret 2022

Med afsæt i vejledningerne udarbejdet af mine kollegaer

---

Indikation Hvis en kvinde ønsker sectio uden medicinsk indikation (maternal request) henvises hun til samtale med speciallæge. I øvrigt foretages elektivt sectio på vanlige indikationer (se endvidere instruks "Underkropsforløsing"). Booking Elektivt sectio og akut sectio: Patienten bookes af lægen i SP (UK-sectio bør ikke være første sectio på dagen). Ved elektivt sectio: "Elektiv sectio kontinuation" skal udfyldes ved bestilling i SP. Ved akut sectio (undtagen grad 1) (se ny forvagt på fødegangen) kontakter ordinerende læge/afdelingsjordemoderen operationssygeplejersken (25261) og anæstesilæge (25486) og tidspunktet for sectio planlægges. Således aftales altid en tidsramme for hvornår barnet skal være forløst (indgrebet skal påbegyndes) f.eks. grad 2 (< 30 min.), grad 3 > 30 min.). Husk St.c.et p. Hastesectio = grad 1 (<15min): Moder eller barn er livstruet (sjældent).. Alle relevante alarmeres ved at kalde 2222 på telefonen . Tidspunkt for kald registreres. Ansvarlige læge følger med pt. / skubber evt. selv sengen til COP (central operationsgang). Spinal anæstesi kun hvis dette kan gennemføres meget hurtigt (i forbindelse med præoxigeneringen) - vurderes af anæstesilægen. Registreringen i SP sker ofte efter operationen. Registrering af sectio: Grad 1 sectio = hastesectio Grad 2 sectio. 15-30 minutter Grad 3 sectio. >30 min, men < 1 time, hvis kvinden er i fødsel Grad 3a sectio < 60 minutter Grad 3b sectio >60 minutter (ingen overgrænse) NB: Hvis situationen ændrer sig inden incisionen, kan ovennævnte graduering ændres. Eksempel: en føtal bradykardi normaliseres på COP, så man kan bruge tid til afjodning og mere tid til spinal anlæggelse. I journalen anføres herefter, at sectio er omklassificeret fra grad 1 til grad 2. Pårørende Èn pårørende til patienten kan være til stede på operationsstuen ved elektivt og akut sectio. Pårørende kan dog ikke altid være til stede ved hastesectio. Forberedelse Der udleveres "Informationsmateriale til patienter der skal have foretaget kejsersnit". Alle patienter får udleveret støttestrømper. Ved akut sectio, hvor der ikke er tid til at forsyne pt med støttestrømper, skal disse tages på på opvågningsafsnittet. Ved elektivt sectio: Sidste tirsdag før operationen: Pt. møder på barselafd. 426. Indlæggelsessamtale (kort anamnese, objektiv undersøgelse samt informeret samtykke, se "før elektivt sectio"), blodprøve (Hgb, evt. type, evt. BAS-test ved placentaprævia) samt anæstesitilsyn. Dagen for indgrebet: Pt. er fastende fra kl 24. Ved sectio på indikation UK foretages UL på operationsdagen. Når pt er på operationslejet udfyldes på sectiokontinuationen "st.c. et p." samt "siden sidst" af operatøren lige før anæstesien indledes. Ved elektivt sectio medbringer jordemoderen vugge, vægt og tøj til operationsgangen. Ved akut sectio: På fødestuen: mixt. Natriumcitrat 30 ml., der anlægges KAD, og pt. raseres, uden unødig forsinkelse. Ved akut sectio grad 1 og grad 2 skal der ikke foretages rasering og kateteranlæggelse på fødegangen. Dette skal i stedet foretages af jordemoder/sygeplejerske på COP, idet man samtidig kan påbegynde anæstesiforberedelsen eller supplere en epiduralanalgesi mhp. operation. CTG-apparat medbringes altid til operationsgangen, mhp. overvågning under operationsforberedelsen. Hvis der ikke er CTG-overvågning inden sectio medbringes doptone. Hvis der i forvejen er caputelektrode, fjernes denne - uanset indikation for sectio - evt. af operatøren i forbindelse med fremhjælpning af barnet (ledning afklippes). Jordemoderen som følger patienten til operationsstuen har ansvaret for at der medbringes kuvøse og "sectiobakke". Kejsersnit og mors bakterier Hvordan kan man overføre mors bakterier til den nyfødte efter kejsersnit? En gaze-klump oplagt i moderens skede i ca 1 time før fødslen fjernes lige inden kejsersnit, og barnet får påsmurt sekret fra denne klump lige efter fødslen. Hvorfor anvendes denne "behandling"? Formålet er at barnets bakterieflora skal ligne det naturligt fødte barns flora. Hvad er effekten af denne behandling? Man kender endnu ikke den helbredsmæssige effekt af behandlingen. Hvad er risikoen ved denne behandling? Der er en potentiel risiko for at barnet smittes med skadelige bakterier. Hvorfor anbefales behandlingen ikke i øjeblikket? Fordi der er en lille risiko for at skade barnet, en risiko som ikke opvejes af fordele, som der i øjeblikket ikke er evidens for. Det er dog en procedure, som mødrene selv kan foretage uden hjælp fra hospitalets personale. "Gør-det-selv-behandling" ? Hospitalets personale bør respektere de kvinder, som ønsker selv at tage sig af proceduren; men bør informere om den teoretiske risiko ved dette. Anæstesi Den sædvanlige anæstesiform ved sectio er spinal analgesi. I udvalgte tilfælde anvendes epidural blokade eller universel anæstesi, specielt anvendes epidural blokade ofte, hvis patienten i forvejen har fået anlagt epidural analgesi. Anæstesiform bestemmes af anæstesilæge i samråd med pt. og evt. obstetriker. Ved hastesectio anvendes universel anæstesi eller evt. spinal analgesi. Operationsmetode Nedenstående operationsmetode er afdelingens anbefalede sectioteknik. Teknikken er udtryk for kirurgisk minimalisme, og fordelene synes at være hurtig adgang og forløsning, mindre blodtab, mindre analgetikaforbrug og færre infektioner. Beskrivelse af sectio foregår i SP. Den fortrykte form anvendes ikke længere. Procedure: Inden primære incision eller snarest herefter gives Zinacef 1,5 g i.v. (dobbelt dosis ved BMI > 35) Huden incideres ved lavt tværsnit, såfremt pt. ikke i forvejen har en median cicatrice. Incisionen foretages overfladisk og dermed blødningsfrit. Subcutis incideres ca. 2-3 cm i midtlinien. Incisionen foretages skråt crainielt under hudincisionen ned til fascien, som åbnes 1-2 cm i midtlinien med kniv. Incisionen forlænges i hver side med saks ud under subcutis. Evt. må m. pyramidalis frigøres med et enkelt klip. Fasciekanterne skilles ved at trække i cranio-caudalt retning med to fingre, og herefter trækkes rectusmusklerne fra hinanden. Peritoneum parietale åbnes digitalt så cranielt som muligt. Med to fingre strækkes peritoneum gentagne gange fra side til side, til der opstå et lille hul. Hullet forstørres digitalt ved træk i cranio-caudalt retning. Peritoneum viscerale åbnes 5-10 cm transverselt ½-2 cm ovenfor omslagsfolden - evt samtidig med incision i uterus. Nedadtil skubbes peritoneum evt. lidt ned. Uterus åbnes på tværs med kniv eller stumpt, og incisionen forlænges digitalt ved cranio-caudalt træk (se figur). Når barnet er født, anbringes det mellem moderens ben, hvor det afnavles dobbelt og overgives til jordemoder. Herefter gives inj. Syntocinon 10 IE i øvre uterinsår og der opsættes koncentreret S-drop (Syntocinondrop med 20 I.E. Syntocinon i ½ liter saltvand, ca. 200 ml/time). Placenta fødes spontant eller ved expression. Evt. hinderester fjernes fra uterincaviteten, idet man sikrer sig, at orificium internum ikke er dækket af hinder. Uterotomien sutureres fortløbende i ét lag ( se dog Sandbjergguideline). Større koagler fjernes manuelt eller med sug, hvorefter CV måles. Peritoneum viscerale og parietale sutureres ikke. Fascien sutureres fortløbende med 1-2 cm afstand mellem suturerne, som placeres ca 1 cm fra fasciekanten uden at medtage subcutant væv. Subcutis sutureres kun hos svært adipøse patienter. Huden lukkes intradermalt, idet begge trådender forsænkes. Man bemærker sig urinens farve, evt. afløb til vagina samt blødningsmængde. A: Åbning af uterus på tværs (tidligere metode) B: Åbning af uterus caudo-cranielt (nye metode). B medførte færre udrifter og tenderer mod mindre blødning. (1) Peroperativ blødning Ved kraftig blødning i forbindelse med operationen (f.eks. ved accret placenta prævia) kan aorta-kompression foretages af assistenten, mens hæmostase sikres (se "Blødning post partum" og B-Lynch). Cyklokapron (Tranexamsyre) 1g iv ved blødning. Evt. profylaktisk (undersøgelse af 11000 kvinder viser ikke signifikant trend i retning af mindre blødning og færre transfusioner). Postoperativt uterusatoni ses hyppigt. Derfor gives lige efter barnets fødsel som rutine Syntocinon 1 ml i uterus samt "konc. S-drop" (20 IE i 500 ml NaCl, ca 200 ml/t). Herudover kan anvendes Cytotec 0,4 mg (2 tabl) sublingualt/rectalt samt Prostinfenem 0,25 mg i uterus ved fortsat atoni Problemer med forløsning af caput. Overvej anlæggelse af fetal pillow (pude der kan oppustes til 5 x 3 x 15 cm, der lægges på tværs over bækkenbunden) før indledningen af sectio ved 1. frustran cup, 2. caput dybtståendeeller og/eller 3. dystoci. (se Youtube video) Under sectio kan forsøg med Reverse breech technique som beskrevet i artiklen: Maternal and neonatal outcome of reverse breech extraction of an impacted fetal head during caesarean section in advanced stage of labour: a retrospective cohort study i BMC af Franziska Lenz1 i 2019. Andre sjældne men alvorlige komplikationer hvis uopdaget: Incarcereret gravid uterus, en sjælden men alvorlig komplikation og udfordring ved forløsning. Opstår når fundus uteri fanges i fossa Douglassi (endometrioser, retroflektion)og ikke reponeres i 15-17 uge, og cervic således vokser op i abdomen. Symptomer: Smerter, urinretention, collum kan ikke palperes via vagina. Behandling: Sectio via længdeincision og uterotomi højt i abdomen (under navlen) jvf tegningen. Forbyggelse: Uterus kan roteres i sagitalplanet ved skub på portio i posterior retning oftest i 13-20 uge (ref:Uterine Incarceration: Rare Cause of Urinary Retention in Healthy Pregnant Patients 2015) . Trombose-profylakse Se "vejledende retningslinier om trombose-profylakse" Postoperativ medicinsk analgetikabehandling Standardbehandling: Medicin Dosering T.Ibumetin 400 mg. x 4 dgl T.Pinex 1gr. x 4 dgl T.Magnesia 1gr. x 2 dgl Medicin til pn-brug . T.Morfin 10mg max x 5 dgl T. Ondansetron 4mg max x 1 Patienter med colitis ulcerosa i udbrud Tåler ikke NSAID, som kan inducere forværring af patientens colitis ulcerosa og derfor skal undgås. Der skal ved hver patient med colitis ulcerosa tages stilling til, hvorvidt der skal benyttes T Diclon 75mg x2 eller anden smertelindring f.eks. Morfin. Postoperativ komplikation til sectio: Ved udtalt meteorisme må der kun anvendes rectalsonde, hvis rtg-oversigt over abd. har udelukket O'Gilvies Syndrom Barnet - opsyn med: Jordmoderen har ansvar for det nyfødte barn og amningsproceduren i opvågningen indtil 2 timer pp. I dette tidsrum meldes og gives rapport om barnet til barselsgangen. Jordmoderen informerer faderen om at 1. barnet ikke må være uden opsyn uden opvågningssygeplejerskens viden 2. barnet skal lægges på ryggen i vuggen, når mor sover og faderen ikke holder øje med barnet Ved akut opstået problem skal der tilkalds pædiater. Referencer: Smaill FM, Gyte GM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section.Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD007482. Review.Cromi A, Ghezzi F, Di Naro E, Siesto G, Loverro G, Bolis P. Blunt expansion of the low transverse uterine incision at cesarean delivery: a randomized comparison of 2 techniques Am J Obstet Gynecol 2008;199:292.e1-292.e6 Darj E, Nordström ML.The Misgav Ladach method for caesarean section compared to the Pfannenstiel method. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:37-41. Hauth JC, Owen J, Davies RO. Transverse uterine incision closure: one layer versus two layers. Am J Obstet Gynecol 1992;167:1108-11. Holmgren G, Sjöholm L, Stark M. The Misgav Ladach metod for caesarean section: method description. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:615-21. Irion O, Luzuy F, B´guin F. Nonclosure of the visceral and parietal peritoneum at caesarean section; a randomazed trial. Br J Obstet Gynecol 1996;103,690-4. Tucker JM, Hauth JC, Hodgkins P et al. Trial of labour after one or two-layer closure of low transverse uterine incision. Am J Obstet Gynecol 1993;168:545-6. Schjoldager BT, Sørensen JL, Svæke T, Bertelsen JG. O'Gilvies syndrom efter sectio. Ugeskr Læger 2001;163(22):3064-8 Aabakke J.M. et all Operationsteknik ved sectio. UfL feb. 2014 Andre links på Internettet der vedr. emnet: Cochrane: Absorbable staples for uterine incision at caesarean section Single versus two layer closure of uterine incision at Caesarean section Peritoneal non-closure at Caesarean section Manual removal of placenta at Caesarean section Lateral tilt during Caesarean section Tilbage til indledningen Home Index for procedure Her har stået mailadressen på Lars, som var redaktør på denne side. Lars er desværre afgået ved døden. Du er velkommen til at kontakte Birger eller Benny, vores adresser er på Hovedsiden. Det betyder også at denne side ikke bliver vedligeholdt, og informationerne på siden kan være forældede. Find siden via vejledninger via overlæge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde Her har stået mailadressen på Lars, som var redaktør på denne side. Lars er desværre afgået ved døden. Du er velkommen til at kontakte Birger eller Benny, vores adresser er på Hovedsiden. Det betyder også at denne side ikke bliver vedligeholdt, og informationerne på siden kan være forældede. Find siden via vejledninger



Dette dokument er flaget "Muligt forældet"




Find siden via vejledninger