eller
Find siden via vejledninger
- Blødning, Post partum
eller
Find siden via vejledninger
Blødning, post partum
Sep 2020
Blodbanken på Hvidovre 3862 2443
Blødningsvagten: tlf 3545 4200 Profylakse:
Alle fødende skal tilbydes Syntocinon® 10 IE i.m. (af jdm) eller 5 IE langsomt i.v. (af læge) umiddelbart efter barnets fødsel.
Profylaktisk koncentreret Syntocinondrop (20 IE i 500 ml isot. NaCl) opsættes efter barnets fødsel ved risiko for post partum blødning - herunder- Gemelliforløsning,
- Polyhydramnios
- Stort foster
- Multipara (>4 gangs fødende)
- Tidligere post partum blødning (evt kan suppleres med inj methergin 0,2 mg i.m. ved forreste skulders fødsel).
- Langt fødselsforløb og
- von Willebrands sygdom (der suppleres med inj. Tranexamsyre 1 g iv før forløsning)
- Placenta prævia (der suppleres med inj. Tranexamsyre 1 g iv før både akut og elektivt sectio)
Ved blødning under fødsel skal man ikke blot forholde sig til det absolutte blodtab, men også til patientens forventede blodvolumen (5% af kropsvægten sv.t. fra 3-7 liter), tidligere blodprocent og tidligere sygdomme. Disse parametre bør noteres i journalen.- Tænk:
- Tonus: Atoni - hyppigste årsag
- Tissue: Tilbageværende væv i uterus
- Traume: Læsion i fødselsvejen
- Thrombin: Koagulationsproblem - primært eller sekundært
- Blødning >500 ml er patologisk.
- Blødningen opsamles og måles.
- Læg rent sugende underlag under den fødende.
- (Hæmoglobin kontrol på Barselsafdelingen dagen efter ved blødning >800 ml)
- Ved blødning >500 ml og fortsat blødning gives tranexamsyre (se nedenfor)
- Ved blødning >1000 ml og fortsat blødning:
- BAS-test, TEG og DIC-screening. Kan evt tages på COP.
- Intrauterin palpation på operationsgangen,
- Inspektion for rifter i collum, vagina og perineum.
- Ved blødning >1500 ml og fortsat blødning: Transfusion skal overvejes
- Uteri tonus vurderes. Ved atoni: se behandling af atoni.
Behandling- Tilkald hjælp: obstetrisk forvagt og evt bagvagt, klinisk supervisor jdm, sygehjælper og evt. ekstra jdm. tilkaldes omgående.
- Blæren sikres tom.
- Uterus kugles og holdes.
- Indled observationsskema (Respiration, BT, puls, i.v. væske, skønnet blodtab, diurese og medicin).
- Patienten lejres i Trendelenburgs leje med benene i benholdere.
- Intravenøs adgang sikres med to store i.v. kanyler - BAS-test tages
- Der gives NaCl 2 liter. Ved præeklampsi gives 1 l NaCl, og større blodtab overvejes erstattet med SAG-M eller andre kolloider frem for krystalloider af hensyn til risikoen for lungeødem.(5)
- Inj. Tranexamsyre 1 g= 10 ml iv ved blødning >500ml med fortsat pågående blødning (Kan gentages efter 30 min)
- Der gives ilt 5 l/min.
- Obstetrisk bagvagt adviseres ved blødning >1000 m
- Se anæstsiologisk afdelings flow.
-
Akut Transfusions Pakke: Pakke bestående af erytrocyt, plasma- og trombocytkomponenter i et forhold balanceret så tæt på fuldblod som muligt. (Overvejes ved livstruende blødninger med syst. BT < 80-90 at bestille en protion)
Erytrocytter (SAG-M): Blodkomponent som indeholder erytrocytter. Er tilsat saltvand, adenin, glukose og mannitol. (Overvej ved livstruende blødninger at bestille 4 port SAGM, 4 plasma: 2 trombocytkoncentrat)
Kryopræcipitatpool: Koncentrat af koagulationsfaktorer fra flere portioner plasma.
Plasma: Blodkomponent, indeholder koagulationsfaktorer samt naturlige antikoagulations proteiner.
TEG: Trombelastografi. Viskoelastisk hæmostaseundersøgelse udført på fuldblod. Udtryk for patientens hæmostase. Korrelerer bedre med den kliniske blødningstendens end plasmabaserede analyser (f.eks. INR, PP, APTT).
Trombocytkoncentrat: Ca. 200 mia trombocytter pr. protion (ca. 180 ml) enten som en pool fra flere donorer eller som aferese trombocytter fra 1 donor.
Se evt VIP vejledningen: Livstruende blødning samt kontrollabel blødning - transfusionsstrategi- Uterus kugles
- Bi-manuel kompression (se figur 1)
Figur 1. Hånden indføres I vagina. Fingre flekteres og med den knyttede næve presses uterus via forvæggen op mod den anden hånd der støtter fundus og bagvæggen af uterus.
Aortakompression - Ved ukontrollabel blødning komprimeres aorta med knytnæve mod columna, idet man med sin vægt læner sig mod patienten.Medicinsk behandling af atoni:
- Inj. Syntocinon 10 IE im eller langsomt i.v. hvis konc. S-drop ikke er umiddelbart tilgængeligt
- Syntocinon infusion med 20 IE i 500 ml isot. NaCl, 180 ml per time.
- Inj. Methergin 0,2 mg = 1 ml i.m. eller iv.(kan gentages x 2, NB: Kontraindiceret ved hypertension)
- Inj. Prostifenen 250 mikrogram = 1 ml im (ufortyndet) eller intramyometrielt (fortyndet i 5 ml NaCl). Kan gentages med 15 mins. interval i alt 8 gange (Cave: Astma, glaucom, hjertelidelse, leverlidelse, nyreinsuficiens).
Det bør tilstræbes, at Prostinfenem kun sjældent gives på fødestuen og i så fald altid med bagvagts tilstedeværelse - Misoprostol (Cytotec®) har ingen adjuverende effekt, når syntocinon er tilrådighed. Kan evt. overvejes ved hjemmefødsler eller ved kontraindikation mod anden uterotonika - i så fald 0,4 mg sublingualt.
- Tilkald speciallæge med henblik på evt laparotomi
- Intrauterin applicering af Bakri ballon (250-500 ml NaCl i ballonen) (se præsentation eller som pdf), specielt ved blødning fra nedre segment. Husk servietter i vagina for at undgå, at ballonen falder ud og for at øge kompressionen mod nedre uterinsegment. Ballon kan evt suppleres med B-Lynch sutur, idet ballonen fyldes efter suturerne er anlagt. Bakri ballon seponeres efter 24 timer. Alternativt kan EBB-ballon anvendes.
- Pakning af uterus med mecher (uterus skal være velkontraheret). I universel eller spinal anæstesi: oplægning af flere lange tynde sammenbundne mecher i uterus endende i introitus. Desuden store servietter i vagina til at støtte disse mecher. Der bør behandles med bredspektret antibiotika. Servietter i uterus fjernes 12-24 timer efter oplægning. Efter oplægningen kan blødningsstyrken kontrolleres ved at tælle "dråbe-tal", hvis det drypper fra operationslejet (antal dråber i minuttet x 3 = ml blødning i timen).
- Tourniquet med meche/serviet/staseslange omkring nederste uterinsegment kan anvendes ved laparotomi som en midlertidig procedure, hvis der er meget kraftig blødning.
- Steril handske kan trækkes ned over uterus og adnexae. Derved komprimeres og holdes uterus. Skal ofte bibeholdes i min. 15-20 min. før effekt. Skal dog altid fjernes, inden laparotomien lukkes
- B-Lynch suturer eller Hayman´s metode Sidstnævnte der ikke kræver uterotomi, kan som alternativ anvendes.
- Tilkald overlæge mhp evt trinvis devaskularisering (se nedenfor) eller hysterectomi.
Fig. 2. Trin 1 - 3 (ve) og trin (4 - 5) (hø.):Trinvis devaskularisering
Der er tale om fem trin, idet man fortsætter til efterfølgende trin, indtil blødningen stopper.
- Unilateral ligering af a. uterina ,
- Bilateral ligering af aa. uterinae,
- Ligering (evt bilateralt) af descenderende gren af a. uterina,
- Unilateral ligering af anastomose fra a. ovarica og
- Bilateral ligering af denne" (ref.5).
(figur fra UpTODate 2021) A.uterina
A. iliaca communis følges til under det sted hvor urether krydser.
Her deler den sig i a.ilica externa og a.hypogastrica (= a.iliaca interna).
A.Ilica eksterna fortsætter ned mod det rotunde ligament og er større end a.hypogatrica, der går profund og har afgang af to grene inden a.uterina afgår og efterlader a.vagina til det videre forløb i dybden.
Se forstørrelse For yderligere devaskulariserende eller uterus komprimerende suturer henvises til DSOG guideline 2017
Opfølgning på barsel inkl. behandling af anæmi
Ved postpartum blødning over 1000 ml måles hæmoglobin (Hb) 12-24 timer postpartum.
Stuegang senest næste dag med gennemgang af forløb og opfølgning af hæmoglobin
Behandling-
Ved Hb <6.2 mmol/L opstartes jernbehandling med tbl. jern (eksempelvis Jern C) 100 mg x 1 dgl.
- Generelt om peroral jernbehandling:
- Den totale daglige jerndosis skal tages 1 gang dagligt for at optimere optaget, da hepsidin (jernstofskifte regulator) stiger og mindsker optag 24 timer efter en jerndosis.
- Jern tablet skal tages mellem måltider med et glas vand, f.eks. ved sengetid, og ikke sammen med mad, vitamintilskudstabletter eller mælk, som nedsætter jernabsorptionen.
- Dosering afhænger af evt. gastrointestinale bivirkninger. Ved obstipation anbefales Magnesia, og evt. dosering med 48 timers interval.
Ved Hb <5.3 mmol/L og kendt jern malabsorption kan iv. jern overvejes (konfereres med obst. speciallæge)
Ved Hb <4,3 mmol/l og/eller svære subjektive symptomer på anæmi tilbydes blodtransfusion. Anvend som dosis 1 portion erytrocytter.
Kontrol
Ved Hb <5.3 mmol/L kontrol ved egen læge 4 uger efter fødslen. Ved Hb ?5.3 mmol/L kontrol ved egen læge 8 uger efter fødslen. Behandling med tbl. jern anbefales i mindst 3 mdr. efter normalisering af Hb.
Se iøvrigt instruksen jernmangel
Referencer:- DSOG - 2017
- Stones RW et al: Risk factors for major obstetric haemorrhage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993;48:15-8
- Begley CM et al. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 2;(3):CD007412. doi: 10.1002/14651858.CD007412.pub4.
- Cotter AM et al. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 30;(10):CD001808. doi: 10.1002/14651858.CD001808.pub2.
- AbdRabbo SA. Stepwise uterine devascularization: A novel technique for management of uncontrollable postpartum hemorrhage with preservation of the uterus. Am J Obstet Gynesol 1994;171:694-700
- Mousa HA, Blum J et al. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane database Syst. Rev. 2, CD003249 (2014)
- Blum J et al. Treatment of post-partum haemorrhage with sublingual misoprostol versus oxytocin in women receiving prophylactic oxytocin: a double-blind, randomized, non-inferiority trial. Lancet 375, 217-23 (2010)
- Su LL, Chong YS, Samuel M.et al. Carbetocin for preventing postpartum haemorrhage (review). Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;(4):CD005457. doi: 10.1002/14651858.CD005457.pub4.
- B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, Abu J, Cowen MJ. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 1997 Mar;104(3):372-5
- The Hayman technique: a simple method to treat postpartum haemorrhage F Ghezzi,a A Cromi,a S Uccella,a L Raio,b P Bolis,a D Surbekb. DOI: 10.1111/j.1471-0528.2006.01204.x www.blackwellpublishing.com/bjog 2007 January the 8th
- Se i øvrigt DSOG Når hysterectomi overvejes:
Se iøvrigt
når hysterectomi overvejes: B-Lynch
afvisning af blod og
anvisning af blod
og Novos amerikanske rekommandationer vedr. NovosevenTilbage til indledningen Home Index for procedure
Her har stået mailadressen på Lars, som var redaktør på denne side. Lars er desværre afgået ved døden.
Du er velkommen til at kontakte Birger eller Benny, vores adresser er på Hovedsiden.
Det betyder også at denne side ikke bliver vedligeholdt, og informationerne på siden kan være forældede.
Find siden via vejledninger
via overlæge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde
Her har stået mailadressen på Lars, som var redaktør på denne side. Lars er desværre afgået ved døden.
Du er velkommen til at kontakte Birger eller Benny, vores adresser er på Hovedsiden.
Det betyder også at denne side ikke bliver vedligeholdt, og informationerne på siden kan være forældede.
Find siden via vejledninger
Dette dokument er forældetMåske du ledte efter
- Blødning, Post partum
eller
Find siden via vejledninger
|