Ætiologi

1. Chlamydia trachomatis.
2. Andre bakterier (mycoplasmer, anaerobe bakterier, gramnegative stave).
3. Neisseria gonorrhoeae.

Diagnose

Symptomer: Smerter i nedre abdomen, uspecifik purulent udflåd, blødningsforstyrrelser (postcoital / intermenstruel), dyspareuni, feber, dysuri
Obligatoriske grundsymptomer:
Nedre abdominalsmerter og ømhed ved eksploration.
Tillægssymptomer:
Temperatur > 38, leucocytose > 10, CRP> 100, purulent fluor, udfyldning svarende adnexae konstateret ved palpation eller ultralyd, blødningsforstyrrelser.
Der bør foreligge grundsymptomer og minimum et tillægssymptom og selv da er diagnosen usikker. Laparaskopi kan blive nødvendig.
Differentialdiagnoser:
Cervicitis, endometritis, torkveret/rumperet ovariecyste, ovulationssmerter, ekstrauterin graviditet, appendicit, cystopyelit, perisigmoidit, endometriose og bækkenmyoser.

Undersøgelser

1. Gynækologisk undersøgelse hvor der indgår:
   • Beskrivelse af sekret i orificium cerv. uteri
   • Podning for chlamydia og gonokokker fra cervix og urethra (chlamydiaprøven bør indeholde epithelceller og ikke kun sekret, da det drejer sig om en intracellulær organisme).
     Prøven skal være modtaget i laboratoriet senest 2 døgn efter prøvetagning. Inden transport opbevares prøven ved 2-27°C. Urin skal opbevares ved 2-8°C.
     Analysen foretages altid sammen med Neisseria gonorrhoeae TMA Gen-Probe Aptima. Evt. direkte mikroskopi af cervixsekret i en dråbe saltvand. Hvis forholdet mellem leucocytter og epithelceller er mindre end 1, kan mistanke om infektion frafaldes! (se weat smear)
   • Eksplorationsfund.
2. Temperatur og almentilstand
3. Paraklinisk: Leucocyttal, CRP, Urinstix og graviditetstest.
4. Ultralydsskanning: Fortykkede salpinges (>5mm), hydro-/sactosalpinx, væske i Fossa.

Behandling

Uspecifik salpingit (før dyrkningssvar):
Sengeleje kan overvejes.

Ukompliceret: Ukompliceret Chlamydia trachomatis (cervicitis/urethritis): Doxycyclin 100 mg x 2, po i 7 dage (ikke til gravide).
Alternativt azithromycin 1 g (engangsdosis po.) Kompliceret: Doxycyclin 100 mg x 2, po i 10 dage, evt suppleret med metronidazol 500 mg x 3, po i 10 dage. Overvej sep. af evt IUD.

Gravide:
Azithromycin 1g som engangsdosis, po. Alternativt: pivampicillin 700 mg x 3, po. i 10 dage evt suppleres med metronidazol 500 mg x 3, po i 7 dage.

Infektion efter instrumentering
(abort/abrasio): tbl Doxycyclin 100 mg x 2 i 7 dage + tbl/supp. Metronidazol 500 mg x 3 i 7 dage.

Påvirket almentilstand (septikæmi): Ampicillin 1-2 g x 4, iv + Metronidazol 500 mg g x 3, iv/supp, evt + gentamicin eller tobramycin 5 mg/kg hver 24. time, iv.

Ved penicillinallergi: Clindamycin 600 mg x 3, iv/po + Metronidazol 500 mg g x 3, iv/supp, evt + Gentamicin eller Tobramycin 5 mg/kg hver 24. time, iv.

Behandlingen justeres i henhold til resultaterne af de mikrobiologiske undersøgelser. Behandlingsvarighed er oftest 2 uger.

Positiv gonokokdyrkning:
Ukompliceret: Ceftriaxon (cum lidocain) 500 mg, im (engangsdosis), eller hvis følsomt for Ciprofloxacin: Ciprofloxacin 500 mg x 1 (engangsdosis), po.
Kompliceret: i.m. Ceftriaxon (cum lidocain) 500 mg som engangsdosis + tab Doxycyclin 100 mg x 2 i 14 dage + evt. po Metronidazol 500 mg x 3, i 14 dage Gravide: Ceftriaxon (cum lidocain) 500 mg, im (engangsdosis)

Husk: Alle partnere seneste 3 mdr bør testes. Ved én partner for > 3 mdr siden bør denne testes.

Partnerbehandling:
Patienten skal informeres om vigtigheden partnerbehandling!
Alle partnere seneste 3 mdr bør testes.
Ved én partner for > 3 mdr siden bør denne testes.
Sensitiviteten på podningerne er ikke 100% (især chlamydia), og man bør derfor også overveje partnerkontrol og evt. behandling i de tilfælde hvor podningerne er negative.
De fleste tilfælde af salpingit må betragtes som en seksuelt overført sygdom, og undersøgelser har vist at reinfektioner kan medføre alvorlige konsekvenser i form af sterilitet pga. ødelagte salpinges (10% efter 1.infektion, 50% efter 3. infektion).

Se endvidere instruks om infektioner i nedre genitalia.

Diagnostik
Ultralydsundersøgelse (ULS): Kompleks cystisk struktur omfattende ovarie og salpinx, ofte tykvægget (mere end 5 mm) med inkomplette septae, debris og af vekslende ekkointensitet, evt. væske i fossa Douglassi.
CT-scanning (CT) og MR-scanning (MR) ved behov for differentiering i forhold til anden akut eller malign patologi i det lille bækken (især postmeopausale kvinder). Mikrobiologi:
Forhøjede infektionsparametre.
Podning fra vagina/cervix for alm patogene bakterier, Chlamydia og Gonokokker (GK). Hos patienter med Intrauterine Device (spiral) (IUD): Mistanke til Actinomyces, D+R af spiral, evt. endometriebiopsi og smear.
Behandling:
Ikke-invasiv Eftersom agens ofte er polymikrobiel gives bredspektret antibiotika: Ampicillin eller piperacillin (Inj. Cefuroxim (Zinacef) 1.500 mg x 3 iv, kombineret med metronidazol 1 g x 2 rektalt indtil patienten har være afebril i mindst 24 time. Tillæg af Gentamicin 240 mg x 1 iv- max 3 dage, hvis patienten er påvirket.
Fortsat behandling og skift til peroral behandling er afhængig af dyrkningsfund. Peroral behandling kan gives som tbl. Doxycyklin 100 mg x 2 i endnu 14 dage, samt suppl. Metronidazo 1 g x 2 i 7 dage.
Chlamydia behandles særskilt og med andet antibiotika valg.
Invasiv
Transvaginal ultralydvejledt punktur, evt. drænage anlæggelse under antibiotika dække. Med fordel gives sedativa/analgetika i.m./i.v. umiddelbart forud for indgrebet i henhold til lokale retningslinjer. Lokal anæstesi er sjældent relevant.
Ved manglende effekt af transvaginal ultralydvejledt punktur overvejes laparoskopi med drænage og skylning.
Hos postmenpausale og kvinder med suspicio overvejes primær eller forsinket laparoskopi/-tomi. Pga. høj komplikationsrisiko er primær ablativ procedure relativt kontraindiceret til andre patientkategorier.
Referencer:
1. Interventions for treating genital chlamydia trachomatis infection in pregnancy. Cochrane 2009
2. Interventions for treating genital Chlamydia trachomatis infection in pregnancy. Cocchrane 2017

---

Tilbage til indledningen	Home	Index for procedure

Vi kan kontaktes via overlæge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde (lkm@dadlnet.dk)