Sondeanlæggelse, indgift af sondeernæring og sondenedtrapning på A03

Målgrupper og anvendelsesområde

Vejledningen gælder for plejepersonalet på Barselsafsnittet på Hvidovre Hospital.

Gælder for alle børn fra uge 35+0 indlagt på Barselsafsnit A03. Det vil dog typisk være senpræmature børn, som har brug for sondeernæring. Senpræmature børn er i større risiko for at have spiseproblemer/problemer med ammeetablering. Senpræmature børn er derfor i større risiko for dårlig trivsel og gulsot, og får derfor ofte anlagt sonde.

Tilbage til top

Formål

At sikre et fælles grundlag for plejepersonalet i relation til nasal sondeernæring af børn på barselsafsnittet, med fokus på:

Anlæggelse af sonde
Komplikationer ved sondeanlæggelse
Indgift af sondeernæring
Komplikationer ved sondemadning
Kriterier for nedtrapning af sondemad

Definitioner

Senpræmatur: et barn født fra 34+0-36+6 (på barselsafsnittet indlægges senpræmature børn fra 35+0 til 36+6).

Pressen: Ved pressen forstås, at barnet har afføringstrang og anvender bugpressen.

Trivsel: at være i trivsel betyder at følgende kriterier er opfyldt:

Vægtkurven er stigende svarende til, at fødselsvægten nås ca. 10 dage efter fødslen
Barnet melder sig selv til måltiderne
Barnet kan indgå i kortere kontakt med forældrene, kan opretholde øjenkontakt
Barnet har vandladninger svarende til alder
At barnet har normal tonus, hudfarve og temperatur

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Forældrene skal være informeret om planen i forhold til anlæggelse af sonde, og dette dokumenteres i notat i barnets journal.

Ved GA 35+0 - 36+6 kan barnets behov for anlæggelse af sonde ses an det første døgn mhp. evne til at die ved brystet, så barnets vægt svarer til GA. Barnet vil dog altid følge hypoglykæmi-flowchart og skal suppleres med mælk ud fra en faglig vurdering.

Se VIP:Blodsukkermåling, kontrol-hæmoglobin, gas- og infektionstal på nyfødte i gyn/obs

Udmåling af længden af ernæringssonden

Illustrationen viser udmålingsmetode før sondeanlæggelse.

For børn ≥ GA 28: måles fra næsebor/mundvig til øreflippen til ca. 1,5 cm under spidsen af brystbenet.

Beskrivelse af sondeanlæggelse

Barnet vendes let mod siden eller placeres på ryggen
Sondens spids fugtes i barnets mund
Barnets hoved bøjes en anelse fremover, og sonden føres gennem næse og svælg ned til ventriklen
Mødes der modstand under indføringen tages ernæringssonden op og anlæggelse forsøges på ny
Ernæringssonden fikseres på kinden ved hjælp af plaster (eksempelvis duoderm eller tegaderm) og cm-mærket ved næsefløj noters i Sundhedsplatformen.

Vigtige overvejelser under anlæggelse af ernæringssonden

Hvis barnet græder, kan det være svært / umuligt at føre sonden gennem svælget. Hjælp barnet til at falde til ro og tilpas stimuli efter dets modenhed. Brug evt., modermælk/sukkervand og forsøg at få barnet til at sutte på en finger eller en sut, hvis barnet kan være med til det. Forsøg at anlægge sonden igen, når barnet er faldet mere til ro.
Hvis barnet virker forkvalmet: Træk sonden lidt tilbage og hjælp barnet om på siden. Fortsæt forsigtigt, når barnet igen er i ro.
Hvis barnet hoster, kæmper voldsomt imod og / eller skifter farve (bliver bleg eller cyanotisk): Sonden fjernes med det samme, da sonden kan være på vej i trachea. Vær sikker på at barnet genvinder pæne farver, normal vejrtrækning og er faldet til ro inden et nyt forsøg gøres.

Barnets velbefindende under anlæggelsen

Sørg for, at barnet er veltilpas. Overvej om sondeanlæggelsen kan tilpasses barnets søvncyklus. Lad en person (gerne en forælder) støtte og holde om barnet før, under og efter sondeanlæggelsen til barnet igen er faldet til ro. Tilbyd sukkervand for at mindske ubehag før sonden føres ned. Anvend evt. modermælk og om muligt sut som supplerende beroligelse undervejs, hvis barnet kan samarbejde til/ viser tegn til at ville sutte. Lad gerne barnet være lejret let på siden eller på ryggen, svøbt med arme og ben støttet ind til kroppen, for at understøtte barnets egen selvregulering og respiration og støt barnets hoved med din hånd.

Kontrol af placering lige efter anlæggelse

Fyld 0,5-1 ml luft i sprøjten, sæt sprøjten på sonden, giv luften og træk forsigtigt stemplet tilbage. Kommer der mælkerester, mavesaft eller fostervand, er det udtryk for at sonden er korrekt placeret. Udseende af aspirat dokumenteres i SP.
Ved usikkerhed om placering skal man undersøge nærmere om sonden er korrekt placeret. Yderligere sikkerhed for placering kan opnås ved:

At sprøjte noget luft ned i ventriklen samtidig med at man lytter med et stetoskop over ventriklen. Høres boble-lyde indikerer det korrekt placering et sted i tarmsystemet (det er dog ikke en evidens baseret undersøgelse).
At lave ultralyd eller røntgenundersøgelse af abdomen (anvendes ikke rutinemæssigt)

Hvis plejepersonalet er i tvivl om en nyanlagt sonde er korrekt placeret, tages sonden op og anlægges på ny. Ved tvivl skal der altid sparres med kollega. Ved fortsat tvivl kontaktes pædiater med henblik på plan for, hvorledes sondeplacering verificeres.

Fiksering på kind:

Når sonden ligger det rigtige sted, fikseres den til kinden ved hjælp af plaster (eksempelvis duoderm eller tegaderm). Centimetermarkeringen skal være synlige, så man kan tjekke sondeplacering før hver indgift. Der må ikke være træk på næsen – fiksér eventuelt sonden i en lille bue ud fra næsen. Fikseringen må ikke hindre barnets naturlige øjen- og mundbevægelser.

Dokumentation:

Der oprettes en LDA (Neonatal Nasogastrisk Sonde (Ernæringssonde)) i Vurderingsskemaet "Indgift/udgift (0-2 år)" hvor alle oplysninger dokumenteres: dato, tid, størrelse, mærke, næsebor, cm-mærke ved næsefløj. Udseende af aspirat dokumenteres i SP.

Komplikationer ved sondeanlæggelse

Hvis barnet græder, kan det være svært / umuligt at føre sonden gennem svælget. Forsøg at få barnet til at sutte eller brug evt. et par dråber sukkervand. Vent til barnet er faldet til ro
Hvis barnet får opkastningsfornemmelse, træk sonden lidt tilbage og drej barnet om på siden. Fortsæt forsigtigt, når barnet igen er i ro
Hvis barnet hoster, kæmper imod og / eller skifter farve (bliver bleg eller cyanotisk), skal sonden fjernes med det samme, da sonden er eller har været på vej ned i trachea. Vær sikker på at barnet genvinder pæne farver, normal vejrtrækning og er faldet til ro inden et nyt forsøg på sondenedlæggelse

Indgift af sondeernæring

Der skal ikke aspireres på ernæringssonden før hvert måltid.

Der findes ikke en pålidelig og praktisk gennemførbar metode til løbende at sikre ernæringssondens placering. Der er evidens for, at det fremmer den enterale ernæring, hvis man ikke aspirere før et sondemåltid. Desuden er der rapporteret skader i ventrikel-slimhinden efter aspiration. Af disse grunde anbefales det ikke at anvende aspirationer på ernæringssonden før hvert måltid.

Inden indgift af sondeernæring skal:

Korrekt placering kontrolleres før hvert måltid ved at notere centimeter-markeringen (ved næsefløjen), som blev registreret i SP ved anlæggelsen af sonden.

Centimeter-markeringen (ved næsefløjen) noteres ligeledes på afdelingens akutseddel.

Ved tvivl om korrekt placeret ernæringsonde konfereres med en kollega. Ved fortsat tvivl kontaktes pædiater.

Metode for sondemadning:

Ansvar for administration af sondemåltid (afhentning og opvarmning af mælk samt at give et sondemåltid) er plejepersonalets. Ansvaret kan efter fælles indgået aftale, uddelegeres til forældrene efter, at de har gennemgået vejledning.

Forældrene skal så tidligt som muligt gennemgå vejledning om sondemadning. Inden forældrene kan varetage administrationen af sondemåltid, skal de vejledes om nedenstående samt have udleveret pjecen: Sondemad til nyfødte.

Vejledning til forældre:

Barnet skal før, under og efter sondemåltidet vise tegn på at være i balance, dvs. at barnet:

reagerer opmærksomt på stemmer og ansigter
ligger roligt og ser veltilpas ud
laver veltilpasse grimasser
bevæger sig med bløde bevægelser
har fin tonus
protesterer og giver lyd fra sig
kigger med et klart blik
slapper af i ansigtet uden at tabe hagen

Forældrene skal reagere, hvis barnet før, under eller efter sondemåltidet virker anstrengt, dvs. at barnet:

er slap eller anspændt i arme/ben/krop
ligger uroligt
farer ud med armene
bøjer sig bagover
spreder fingrene
taber hagen
sover uroligt
knirker, grynter, klynker i søvne eller hikker
flakker med blikket, vender blikket væk eller virker irriteret
græder svagt

Der foretrækkes at stemple måltidet fra en sprøjte, da den giver mulighed for at følge barnets signaler og tilpasse mængden af mad til barnets formåen. Påvirket respiration (uregelmæssig respiration eller apnøtendens), motorisk uro, gråd, "pressen" eller gylp under måltidet indikerer, at barnet har svært ved hastigheden maden bliver givet med eller "rumme" mængden. Hold derfor en pause og observer barnets signaler. Når barnet er faldet til ro, kan måltidet genoptages.

Komplikationer ved indgift af sondeernæring

Barnet gylper: Stop indløb af sondemad. Vend barnet på siden så opgylpet mælk kan løbe ud af munden. Det kan være nødvendigt at suge barnet i munden og evt. i svælget, for at undgå aspiration til luftvejene, dog skal det altid gøres under overvejelse af risikoen for yderligere gylpen. Vær opmærksom på om sonden stadig ligger korrekt.

Barnet virker forkvalmet: Hold pause med sondemadningen i nogle minutter, genoptag og giv måltidet meget langsomt. Kan barnet ikke rumme sit behov, kan en ændring af måltidernes hyppighed være en løsning. Kontakt pædiater og læg sammen en plan for indgift af måltider.

Barnet presser så sondemaden ikke kan løbe ned eller den løber tilbage gennem sonden: Hold pause under madgivning. Når barnet ikke længere presser, gives resten af måltidet. Ved pressen forstås, at barnet har afføringstrand og anvender bugbressen.

Sondeskift

Sonden kan ligge op til 1 måned og skiftes før ved behov. Sonden kan skiftes hvis:

1. Der er mælkerester i sonden

2. Den skønnes gledet op over svælgniveau

3. Hvis der er langsomt gennemløb af mælk

Skift af ernæringssonden og placering dokumenteres i journalen.

Sondenedtrapning:

Kriterier for nedtrapning af sondemad:

Barnet skal være i trivsel (vågen, vise tegn på sult, have vandladning/afføring svarende til alder)
Der må ikke være tegn på gulsot
Vægten skal være opadgående (behøver ikke være oppe på fødselsvægten)

Før man overvejer sondenedtrapning, skal man sikre sig, at mor har rigelig mælk; minimum halvdelen af barnets behov.

Når mælken er løbet til, foretages en kontrolvejning for at se, hvor meget mælk barnet får ved et måltid hos mor. Barnet vejes lige før det lægges til og lige efter det har diet (Det er vigtigt, at barnet har det samme tøj på, når det vejes før og efter og der må ikke skiftes ble mellem de to vejninger).

Eksempel på sondenedtrapning:

1.-3. dag: Fuld amning dag + aften og sondemad om natten. Obs at der kan gå op til 6 timer før barnet vågner, da barnet har fået sondemad om natten. Om natten gives 4 sondemåltider - dog tages hensyn til meget vågent barn, som har kræfter til at die. Hvis barnet dier effektivt, kan antallet af sondemåltider være mindre end 4.

Barnet skal nøgenvejes dagligt under sondenedtrapning. Under sondenedtrapning må barnet tabe sig op til 10% af fødselsvægten. Hvis barnet taber sig mere end 10% skal sondeanlæggelse overvejes igen.

2. -4. dag: Sonde seponeres og familien udskrives til ambulant opfølgning i ammeambulatoriet. Den ambulante opfølgning aftales med forældrene og vurderes ud fra barnets trivsel og vægt.