|
| Hovedsiden | Vejledninger | Klik for nyeste version på VIP den viste er hentet 07-06-2026 |
|---|
Infektioner, Postpartum endometritis - 04-06-2026
Indhold
Målgrupper og anvendelsesområde
Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.
Definitioner
Infektion i decidua (graviditets-endometriet). Hyppig årsag til postpartum feber og uterin/nedre abdominale smerter. Postpartum endometritis optræder oftest i løbet af de første 10 dage efter fødslen, men kan opstå 6 uger efter fødslen.
Normalt mildt og kortvarigt forløb ved antibiotisk behandling, men kan kompliceres med spredning af infektion resulterende i peritonitis, intraabdominal absces, sepsis og NSTI.
Fremgangsmåde
Forekomst og risikofaktorer
Incidensen for postpartum endometritis ved vaginal fødsel er under 3%.
For kejsersnit med antibiotika-profylakse er den absolutte risiko 1,7% for elektivt kejsersnit og 11% for akut kejsersnit.
Følgende er vist at øge risikoen for endometritis: chorioamnionitis, langvarig fødselsforløb, langvarig vandafgang, mange eksplorationer, intrauterin foster-overvågning, intrauterin trykmåling, stor mængde mekoniumafgang, manuel placentafjernelse og præ- og post-term fødsel.
Følgende ikke-obstetriske faktorer er vist at øge risikoen for endometritis: maternel diabetes mellitus eller svær anæmi, GBS, kraftig vaginal kolonisering med E. Coli, nasal bærer af S. aureus, HIV-infektion samt lav socioøkonomisk status.
Mikrobiologi
Man ser typisk blandingsinfektion med en kombination af 2-3 aerobe og anaerobe bakteriestammer fra genitalkanalen.
Bakteriæmi findes hos 10-20% af patienterne, hvoraf sepsis opstår hos 5-25%.
Diagnose
Klinisk diagnose; puerperal feber (>38° C, rektalt, ved to målinger) uden anden oplagt årsag med debut 24 timer efter fødsel (normalt med let feber første døgn) og indenfor 10 dage.
I sjældne tilfælde opstår tilstanden op til 6 uger efter fødslen.
Differentialdiagnoser
Infektion i kirurgisk ar Infektioner, Sår
Mastitis / Mammaabscess
Cystitis / Pyelonefritis
Infektion i CNS/ Spinalkanalen
Pseudomembranøs colitis (C. difficile)
Andre årsager til infektion uden direkte relation til graviditet (pneumoni, appendicitis etc.)
Indledende diagnostisk
Anamnese (feber, kulderystelser, hovedpine, madlede, tiltagende underlivsblødning, purulent udflåd, smerter i nedre abdomen over uterus)
Vitale værdier (BT, puls, RF, Sat, Temperatur)
Klinisk objektiv undersøgelse mhp. identifikation af infektionsfokus (CNS, luftveje, mammae, lunger, abdomen, evt. sectiocicatrice, vagina, perineum, uterus (rokkeømhed), underekstremiteter, hud mm.)
Urinstix og urindyrkning
Podning fra mulige foci for infektion (ex. cervix)
Blodprøver med infektionstal (CRP, Leukocytter samt differentialtælling). Ved mistanke om organpåvirkning, supplerende blodprøver fra relevante organsystemer
Bloddyrkning ved temperatur (>38.5 C, rektalt) samt akut påvirket almentilstand, mistanke om sepsis eller ved svækket immunforsvar. Bloddyrkning gentages ved nye temperaturstigninger trods iværksat antibiotika- behandling
Undersøgelser på speciel indikation
UL af uterus ved mistanke om retineret placentarvæv (OBS; ingen typiske fund ved postpartum endometritis, kan ikke bruges diagnostisk)
Evt. UL af sectiocicatrice og abdomen ved mistanke om absces. Infektion i cicatrice er en klinisk vurdering, og spaltning er indiceret ved klinisk mistanke om infektion. Der er også ikke-abscesdannende bakterier, hvor spaltning er nødvendig til behandling af infektionen, ex.Gr. A streptokokker.
UL af mammae ved mistanke om absces (på radiologisk afdeling)
CT skanning ved mistanke om intraabdominal absces. Ved påvirket septisk patient, eller mistanke om NSTI må dette ikke forsinke kirurgisk behandling, som er livreddende.
UL scanning af nyrer ved mistanke om konkrement/ pyelonephritis/hydronefrose/pyonefrose
Behandling
Peroral behandling:
I 15% af tilfældene vil postpartum endometritis debutere mellem 1-6 uger efter fødsel. Det ses hyppigere ved vaginal fødsel og kan præsentere sig med sen post-partum-blødning. Der er typisk tale om en blandingsinfektion, der kan behandles med peroral antibiotika.
Tbl. Amoxicillin 500 mg x 4 +
Tbl. Metronidazol 500 mg x 3
Alternativt
Amoxicillin + clavulansyre 875 + 125 mg p.o. x 4
Ved penicillinallergi:
Tbl. Clindamycin 600 mg x 3
Behandlingsvarighed typisk 7 dage justeret individuelt.
Behandling justeres efter mikrobiologisk svar.
Intravenøs behandling ved almen påvirket patient
Ved påvirket almentilstand og mistanke om sepsis gives intravenøs bredspektret antibiotisk behandling, der dækker beta-lactamase-producerende anaerobe bakterier.
Ved godt behandlingsrespons på i.v. behandling, er der ikke nødvendigvis behov for overgang til efterfølgende peroral antibiotika.
Varighed af intravenøs behandling er til feberfrihed i 24-48 timer samt klinisk bedring. Behandling justeres efter mikrobiologisk svar samt relevant konference med mikrobiologisk afdeling.
Ampicillin 2 g x 4 IV +
Gentamycin 5 mg/kg x 1 IV (Obs korrektion BMI)
Serum-niveau af gentamycin behøver ikke monitoreres ved normal nyrefunktion og forventet terapi < 72 timer (eller tre doser). Ved behandling > 72 timer måles s-Gentamycin på 3. dag
Metronidazol 500 mg x 3 IV og herefter PO.
Ved penicillinallergi
Cefuroxim 1,5 g x 4 (2. valg) IV+
Gentamycin 5 mg/kg x 1 IV (Obs korrektion BMI)
Serum-niveau af gentamycin behøver ikke monitoreres ved normal nyrefunktion og forventet terapi < 72 timer (eller tre doser). Ved behandling > 72 timer måles s-Gentamycin på 3. dag
Metronidazol 500 mg x 3 IV og herefter PO
Amning
Ovenstående antibiotikaregime kan anvendes til ammende kvinder
Manglende behandlingsrespons:
Mulighed for resistente bakterier. Ved manglende respons indenfor 48-72 timer forsøg antibiotikaskifte (jf. svar på bloddyrkning)
Anden ætiologi: Hæmatom, infektion i kirurgisk ar, absces, septisk bækkenvenetrombose, ovarievenetrombose, myometrienekrose, pelvisk cellulitis.
Overvej evt. medicininduceret feber (”drug- fever”)
Fornyet objektiv undersøgelse samt tillæg af UL, CT eller MR.
Retineret væv er vanskeligt at afgøre sonografisk, men mistanken skal vækkes ved fortykket endometrium > 30 mm, hyperekkogen masse, doppler-flow i uterin-indhold. Der kan være behov for evacuatio uteri, men pt. har forøget risiko for synekier/ adhærencedannelse. Derfor skal der udvises forsigtighed ved skarp curette for at undgå perforation eller adhærencedannelse (Asherman syndrom) med efterfølgende udvikling af infertilitet. Evacuatio ved sug foretrækkes for at nedsætte risici for dette. Hysteroskopi er kontraindiceret ved febril patient, da infektionen kan spredes abdominalt. Indgrebet udføres i antibiotikadække.
Prognose
De fleste infektioner er milde og kureres på relevant antibiotisk behandling.
Endometritis med toksisk shock-syndrom
Sjælden tilstand. Infektion med clostridier, strepto- eller staphylokokker. Kan føre til myometritis, og/ eller NSTI.
Gruppe A-streptokokker (GAS, Streptococcus Pyogenes): mistanke ved tidlig infektion <48 timer siden fødsel, høj feber >38,5. Forstærket mistanke ved hypotension (systolisk <100) samt påvirkning af mindst to andre organsystemer (nyrer, lunger, lever), koagulationsforstyrrelser, nekrose, infektion med afskalning. Uterus kan forekomme blød og uøm ved myometrit grundet ødelæggelse af nerveforsyning
Staphylokbetinget Toksisk Shock Syndrom (TSS): Mistanke ved høj feber >38,9, hypotension, diffust makulært erytematøst udslæt med afskalning samt involvering af mindst to organ- systemer. Kan forekomme indenfor 24 timer af fødsel
Infektioner med Clostridium Sordelli/ Perfringens kan ligeledes føre til meget aggressive forløb
Ansvar og organisering
Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.
Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Up Tp Date: Postpartum endometritis Postpartum endometritisPostpartum endometritis
Antibiotika.dk (Antibiotikahåndbogen, RegionH)