STAN,
        ST-analyse af foster EKG
        2018
        Med afsæt i Gyn.Obstet Afd. Hvidovre

        Se forenklet STAN-vejl. i lomme-format
        Anvendelse
        Foster EKG som supplement til CTG overvågning hos risiko gravide

        Indikation
        Højrisiko fødsler:
        • afvigende/ patologisk CTG
        • SGA/ IUGR/ stagnerende fosterskøn
        • tykt grønt vand
        • oligohydramnion
        • GA > 42
        • svær præeklampsi

        Kontraindikationer
        • Præterminal CTG
        • "Evident asfyksi" - OBS v/ bratte CTG-forandringer, f.eks. persisterende svær bradycardi uden basislinie variabilitet, hvor placentaløsning, uterusruptur og navlesnorsfremfald bør overvejes.
        • Choreoamnionitis
        • HIV-positiv, akut hepatitis A eller hepatitis C, D eller E antigen positiv moder. (Hepatitis B er ikke kontraindikation for skalp-blodprøver)
        • Ansigtspræsentation
        • GA < 36+0

        Klinisk brug
          Ved registreringens start:
          • Umiddelbar tilkobling af STAN ved normal CTG eller hvis der er nylig(ca. 10 min) overgang fra normal til afvigende eller patologisk CTG. STAN må ikke opstartes i presseperioden.
          • Der indledes med skalp-pH > 7,25 såfremt der ikke er forudgående normal CTG, eller der har været patologisk/afvigende kurve i mindre end 10 min
          • Kontrol skalp-pH indenfor 1 time ved fortsat patologisk CTG (medmindre der har været > 20 min normal CTG efter kalibrering)
          • Der sikres
            • Minimum 10 min. til forventet pressefase
            • god signalkvalitet (10 x'er på 10 min, max 4 min mellem x'er)
            • god ve-registrering
          Ved event:
          • CTG og event klassificeres
          • Ved signifikant event eller tvivl herom - kontakt KJS og/eller læge
          • Ved signifikant event i udvidelsesfasen:
            • Intrauterin genoplivning (sep. af S-drop, lejeændring, ilt)
            • Ved manglende bedring på CTG i løbet af 10 min: Akut sectio "grad 2 - 20 minutter"
          • Ved signifikant event i pressefasen:
            • Umiddelbar forløsning. Skalp-pH er ikke indiceret.


            Ved signifikant event i udvidelsesfasen kan der kontrolleres med skalp-pH hvis der er tvivl om klassificeringen af CTG eller såfremt CTG og den kliniske situation giver mistanke om falsk positiv event.
            Hvis skalp-pH er normal kan overvågningen fortsættes med:
            • CTG og STAN, eller
            • CTG og skalp-pH
            Ved gentagne "falsk positive events" anbefales afbrydelse af STAN overvågningen.
          Ved "manglende" event:
          • Kontrollér at forholdsregler ved registreringens start er overholdt
          • Ved tvivl om fostrets tilstand(mistænkt føtal hypoksi pga CTG forværring, dårlig ST-signalkvalitet) kan suppleres med skalp-pH


        Presseperioden bør ikke overstige 60 minutter ved patologisk CTG

        Metode beskrivelse
        STAN S31 fosterhjerteovervågning overvåger fostrets elektrokardiogram (EKG) under fødslen.
        Metoden er baseret på princippet om, at føtal hypoksi kan resultere i forhøjelse eller depression af ST-segmentet. Monitorens software identificerer og analyserer automatisk ændringer i T-tak og ST-segmentet i fostrets EKG.
        EKG signalet opnås via en spiralelektrode indeholdende 2 reference-punkter, der er fastgjort til fostrets hovedbund(stan-caputelektrode). 3. reference er en elektrode på den fødendes inderlår.
        Analysen vises i den nederste del af monitorens skærm som en række datapunkter ("T / QRS-kryds") og hændelsesmarkører. En visuel advarsel ("ST-event") vises, når væsentlige ST-ændringer opstår. Studier har vist, at STAN-datastyringen af FHR-overvågningssystemet har 38-90 procent sensitivitet og 83-100 procent specificitet mht. påvisning af føtal acidæmi.
        Infektioner og diabetes kan øge risiko for falsk positiv events [1-4]. Metoden kan anvendes ved rumperede fosterhinder fra GA 36+0, idet der er for få studier på præterme til at kunne anbefale anvendelse før denne GA. Metoden er ikke indiceret for opstart af overvågning i fødslens anden fase/ pressefasen, da der måske ikke er
        tilstrækkelig tid til at etablere de basale foster-EKG-data, der kræves for at udløse automatiske ST-events. Der pågår løbende kvalificerende arbejde med metoden [9].
        Transkutan elektrisk nervestimulering (TENS) til analgesi under fødslen er kontraindiceret, fordi TENS kan interferere med monitorens identificering af foster-EKG-signalet.
        Fødeafdelinger som vælger at anvende ST-analyse, skal trænes og legitimeres i brugen og fortolkningen.

        Evidens
        For nuværende konkluderer evidensen [5-7], at anvendelse af ST-analyse ikke synes at resultere i "meningsfulde" forbedringer i fødsels outcome og det diskuteres om årsagen hertil er, at særligt de perinatale outcome er så sjældne, at det er lidet sandsynligt, at man nogensinde vil finde en statistisk fordel. Der mangler fortsat studier på long-term outcome.
        STAN er almindelig praksis på en del fødeafdelinger i både Danmark og resten af verden.

        Den mest omfattende metaanalyse, seneste Cochrane review fra 2015 [7] på syv RCT med over 27.000 graviditeter, viste at intrapartum ST-analyse (1 RCT på "PR til RR-interval", N 1000) ikke resulterede i forbedret neonatalt outcome eller reducerede antallet af kejsersnit sammenlignet med kontinuerlig CTG alene, men færre skalp-blodprøver blev udført (13,7 vs 10,2 %, aRR 0.61, 95% CI 0.41 to 0.91; 4 RCT, N 9671).
        En nordisk metaanalyse på de 6 ST-analyse RCT [6] finder desuden signifikant færre børn med metabolisk acidose (peto OR 0.64; 95% confidence interval 0.46-0.88, NTT 401; 6 RCT, N 26,446) og marginalt færre operative vaginale indgreb (RR 0.92, 95% CI 0.86 to 0.99; 6 RCT, N 26,446), men der var ingen forskel for indikationen fetal distress. Forfatterne konkluderer at effekten af CTG plus STAN var minimal og sætter spørgsmål ved behovet for ST-analysen i moderne obstetrik.
        Disse konklusioner blev udfordret af et letter to the editor fra 3 obstetrikere fra hhv. Norge og UK [8].
        Det største studie i metaanalyserne (Belfort et al 2015, N 11.100) udgår fra USA hvor de benytter simplificerede kliniske retningslinier for både CTG og STAN og man kan diskutere om dette studie kan sammenfattes med de øvrige, meget homogene studier af ST-analyse.
        Studiet fandt ingen signifikante forskelle i operativ forløsning eller i primære composite outcome (stillbirth, neonatal death, five-minute Apgar score <=3, cord artery pH <=7.05 and base deficit in extracellular fluid ?12, intubation in the delivery room, seizures, neonatal encephalopathy).

        Referencer:
        1. Nationale retningslinier, DSOG 2008
        2. Mansano RZ, Beall MH, Ross MG. Fetal ST segment heart rate analysis in labor: improvement of intervention criteria using interpolated base deficit. J Matern Fetal Neonatal Med. 2007 Jan;20(1):47-52
        3. Vayssiere C, Haberstich R, Sebahoun V, David E, Roth E, Langer B. Fetal electrocardiogram ST-segment analysis and prediction of neonatal acidosis. Int J Gynaecol Obstet. 2007 May;97(2):110-4. Epub 2007 Mar 26
        4. Norén H, Luttkus AK, Stupin JH, Blad S, Arulkumaran S, Erkkola R, Luzietti R, Visser GH, Yli B, Rosén KG. Fetal scalp pH and ST analysis of the fetal ECG as an adjunct to cardiotocography to predict fetal acidosis in labor--a multi-center, case controlled study. J Perinat Med. 2007;35(5):408-14
        5. Saccone G, Schuit E, Amer-Wåhlin I, Xodo S, Berghella V. Electrocardiogram ST Analysis During Labor: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Obstet Gynecol. 2016 Jan;127(1):127-35.
        6. Blix E, Brurberg KG, Reierth E, Reinar LM,Øian P. ST waveform analysis versus cardiotocography alone for intrapartum fetal monitoring: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016 Jan;95(1):16-27
        7. Neilson JP. Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Dec 21;(12):CD000116
        8. Bhide A, Chandraharan E, Acharya G. Fetal monitoring in labor: Implications of evidence generated by new systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016 Jan;95(1):5-8
        9. Vullings R, Verdurmen KMJ, Hulsenboom ADJ, Scheffer S, de Lau H, Kwee A, Wijn PFF, Amer-Wåhlin I, van Laar JOEH, Oei SG. The electrical heart axis and ST events in fetal monitoring: A post-hoc analysis following a multicentre randomised controlled trial. PLoS One. 2017 Apr 14;12(4):e0175823
        Udarbejdet Diana Bach januar 2018

        Tilbage til indledningen Home Index for procedure

        Vi kan kontaktes via overlæge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde (lars.bo.krag.moeller@regionh.dk)