Dette dokument er flaget "Muligt forældet"

Find siden via vejledninger

Dette dokument er flaget "Muligt forældet"

Find siden via vejledninger

Ars Parindi
(1972)

Med afsæt i vejledningerne udarbejdet af mine kollegaer

UNDERKROPSFORLØSNING.
ARS PARIENDI (kapitlerne 8,9 og 10) ved Dyre Trolle.

Overvejelser
Fremhjælpning
Klassisk armløsning
Løvset´s armløsning
Hovedets fødsel
Mauriceau-Levret
Fastsiddende sidstkommende hoved
Fremtrækning på sæde

FREMHJÆLPNING VED FØDSEL I UNDERKROPPRÆSENTATION
(Extractio fetus incompleta)

Overvejelser.
Inden det besluttes, at et levende foster skal have lov at fødes i underkroppræsentation, må det stå klart, at fosteret under fødslen er mere udsat, end det ville være, hvis fødslen forløb i regelmæssig baghovedpræsentation.

Således er fødsel i underkroppræsentation:

Af længere varighed.
Forbundet med en øget risiko for navlesnorsfremfald.
Altid forlenet med samtidig tilstedeværelse af navlesnor og hoved i den ossøse fødselsvej med deraf følgende risiko for navlesnorskompression.
Forbundet med risiko for fostervandsaspiration, idet der ofte udløses respirationer, endnu inden hovedet er født.
Risikabel for fosterhovedet, idet dette uaccomoderet i løbet af få minuter skal bringes gennem såvel den ossøse fødselsvej som den kun delvis udspilede bløde fødselsvej.
I mange tilfælde forårsaget af komplicerende lidelser, der i sig selv bevirker en risiko for fosteret (og også ofte for moderen).

Alle disse kalamiteter bevirker, at risikoen er betydeligt større, end hvis fødslerne var foregået i regelmæssig baghovedpræsentation; dels dør et større antal fostre under fødslen, dels dør et større antal børn i første leveuge, dels vil flere af de levende børn være hjernebeskadigede.

For i størst muligt omfang at nedsætte alle disse risici er det nødvendigt, at fødslen foregår på specialafdeling, og at de forskellige kontraindikationer for fødsel i underkroppræsenation kendes og respekteres.
Ved fødsel til den ventende termin er følgende kontraindikation: Mekanisk misforhold (hydrocephalus undtagen), tidligere døde eller hjernebeskadigede børn ved fødsel i underkroppræsentation, placenta prævia, tidligere foretagne større vaginale indgreb eller perineale plastiske operationer og ældre førstegangsfødende. Ved fødsel før den ventede termin, må man vide, at fosterhovedet ikke alene er relativt større i forhold til kroppen end ved fødsel a'terme, men også betydeligt mindre modstandsdygtigt. Hvordan man i sidstnævnte tilfælde vil forholde sig afhænger af andre samtidige relevante forhold.

Er udvidningsperioden lang og ineffektiv, bør man stærkt overveje kejsersnit for ikke at forøge den perinatale mortalitet.
Når en underkroppræsentation skal forløses per viam vaginalem, skal den fødende anbringes i gynækologisk leje. En eller anden form for anæstesi er nødvendig. Hertil er dobbeltsidig pudendalblokade udmærket, også hvor man allerede har anvendt ob-stetrisisk analgesi. Man kan også give vinydannarkose, såsnart fremhjælpningen skal begynde. Når sædet står i gennemskæringen, gives profylaktisk 3 enheder syntocinon intramuskulært, og ikke få giver profylaktisk et spasmolyticum intravenøst, inden forløsningen af hovedet påbegyndes. Efter hovedets fødsel gives 7 enheder syntocinon intramuskulært.

Fremhjælpning
Først når sædet presser mod det udspilede perineum, anlægges den eventuelle episiotomi, men ellers er det et påbud, at der ikke gribes aktivt ind, før forsteret er født til navlen. Princippet er, at moderen skal føde underkroppen ud til fødselshjælperen, fødselshjælperen skal ikke føde den for hende.
Såsnart fosteret er født til navlen, gribes der aktivt ind, men først må man sikre sig to ting. For det første må man løsne navlesnoren, så den ikke bliver strammet under den videre fødsel. For det andet skal man sørge for, at en assistent oppefra med en flad hånd på fundus uteri følger med under de videre manøvrer, idet fundus holdes ned mod fosterhovedet, således at armene ikke slås op om hovedet, hvilket vil vanskeliggøre den senere armløsning. Fosteret fattes om sædet med begge hænder, idet pegefingrene fra siden kroger sig ind i hver sin inguen, mens hver tommelfinger anbringes på os sacrum. Højre hånds finger fatter om fosterets højre hofte-sæderegion. Fosterryggen skal vende skråt fortil, således at diameter bisacromialis forløber i en skrådiameter.
Fremhjælpningen sker under samtidig anvendelse af udad træk og pumpestangsbevægelser, bedst under veerne. Under fremhjælpningen passerer skuldrene bækkenindgangen. Såsnart angulus scapulae inferior kommer til syne i introitus vulvae, er tiden inde for armløsningen, idet begge skuldre nu er trådt ned i bækkenet. Man skal ikke trække yderligere frem, for så begynder også hovedet at træde ned i det ossøse bækken, og dette indskrænker pladsforholdene og vanskeliggør armløsningen; yderligere risikerer man, at hovede og skuldre bliver så sammenpakkede, at det ikke mere er muligt at rotere skuldrene sammen med den udvendige rotation af den fødte del af fosterkroppen.

Armløsning
Armløsning kan ske efter mange forskellige metoder og er i nogle tilfælde meget enkel. Således kan begge arme ligge synligt fremme. Der er da ingen vanskeligheder med skuldrenes forløsning, idet man blot fortsætter fremhjælpningen, trækker godt ned for forreste skulder og derefter godt op for bageste skulder.
Hvis det kun er begge overarme, der er fremme, kan man let med en eller to fingre føre først den ene underarm og hånd ned, så den anden, og derefter som ovenfor nævnt.
I de fleste tilfælde ligger armene imidlertid ikke så let tilgængelige, hvorfor det vil være nødvendigt at anvende andre metoder. Her skal kun omtales to metoder, den klassiske og Løvsets. Førstnænvte er den hidtil mest benyttede, men sidstnævnte er bedst og sikrest.

Klassisk armløsning
. Da der er mest plads bagtil i fødselsvejen, forløses bageste arm og skulder først. Har fosteret ryggen vendt mod højre (NB.: Moderens højre side), fattes fødderne i gaffelgreb bagfra med højre hånd, hvorefter fosteret svinges op over moderens venstre lyske, samtidig med at man udøver et træk i det.
Nogle gange fødes bageste skulder og arm blot ved denne indledende manøvre, andre gange må den efterfølges af klassisk armløsning. Fødselshjælperens frie venstre hånd glider med 2. og 3.
finger op langs fosterets columna, mens tommelfingeren følger op langs den underste flanke. Når tommelfingeren når axillens top, glider 2. og 3. finger op på skulderen og videre ned ad humerus, til de når albuen.
Disse to fingre ligger nu som en skinne på overarmen, og med en fejende bevægelse føres armen ned forbi fosterets ansigt og hals. Efter at bageste arm og skulder er født, kommer turen til forreste, men før dette kan ske, må den bringes bagtil, og dette sker ved en rotation af fosterkroppen. I det anførte eksempel anbringes fødselshjælperens frie venstre hånd fladt på fosterets bugflade, højre hånd lader benene glide ned på hver sin side af den venstre arm, hvorefter højre hånd anbringes fladt på fosterets ryg. Fosterkroppen roteres 1800, således at ryggen passerer forbi underkanten af moderens symfyse. Den oprindeligt forreste skulder ligger nu bagtil og kan forløses som før, blot med spejlbilledmanøvre.

Løvset's armløsning (1936).
Principperne, metoden bygger på, er, at forreste væg i fødselskanalen er langt kortere end bageste, og at bageste skulder står dybere (dvs. længere ned) end forreste. Fødsleshjælperen bibeholder sit greb om fosterets sæde. Først roteres fosterkroppen 450, medens den holdes vandret, hvorved ryggen kommer til at vende lige opad (altså fortil). Så roteres yderligere 900, men samtidig med denne rotation trækkes stærkt nedad i sædet, hvorved man vil se skulderen komme frem under symfysen.
Er armen ikke blevet helt født, kan den let føres ned med en finger. Når forreste skulder er født, fødes den anden efter samme princip, idet der blot roteres tilbage igen. Undtagelsesvis kan det hænde, at skulderen ikke kommer frem i første manøvre, men dette gør intet, man fortsætter blot med Løvset manøvrer.
Ved den anførte metode foregår rotationen af fosterkroppen let, for hovedet er endnu ikke trådt ned i bækkenet. Det sker først under og efter sidste arms og skulders fødsel.

Hovedets fødsel.
Det er vigtigt, at hovedet er trængt ned i bækkenet, før man påbegynder forløsningen. Dette krav opfyldes lettest ved brug af BURN-MARSHALL's metode. Princippet i denne er, at hovedets passage ned i bækkenet fremkaldes ved fosterets egen vægt. Når armløsningen er tilendebragt, lader man fosterkroppen hænge frit ned i 1 minut. Herved går hovedet ned gennem bækkenindgangen med sutura sagittalis i bækkenets tvær-eller skrådiameter.
Efter at hovedets største obstetriske omfang har passeret bækkenindgangen, roterer hovedet i de fleste tilfælde således, at ansigtet kommer bagtil.
Hovedet er nu ude af corpus uteri, og veerne er derfor til ingen nytte for dets videre passage. Den videre forløsning foregår herefter ved MAURICEAU-LEVRET's håndgreb, ved et modificeret Mauriceau-Levret's håndgreb eller ved anvendelse af tang på det sidstkommende hoved.

Mauriceau-Levret's håndgreb
Med den ene hånd fattes fosteret med et gaffelgreb forfra om fødderne, og fosteret svinges op over den fødendes symfyse.
Med den anden, den eksplorerende hånd, orienterer man sig om, hvor fostermunden ligger. Vender den lige bagtil, er det blot at indføre en finger i munden, godt langt bagtil. Vender ansigtet undtagelsesvist derimod f.eks. til venstre i den fødende, indfører fødselshjælperen sin højre hånd i fødselsvejen og anbringer en finger godt bagtil i fosterets mund, samtidig sørger han med den anden hånd for, at fosterkroppen kommer til at ride hen over den indførte arm. Den udvendige hånd anbringes derefter i et gaffelgreb bagfra omkring halsen. Ved nu med den indvendige hånd at flektere hovedet og eventuelt rotere det med ansigtet bagtil, samtidig med at en assistent udøver et udvendigt tryk på hovedet, bringes nakkehårgrænsen frem under symfysen. Under fortsat fundustryk trækkes først godt ned, derefter langsomt mere og mere op, og således ruller ansigtet langsomt frem over perineum, og hovedet er født. Den indvendige hånd styrer blot hovedet og holder det flekteret, den udøver intet træk.
NB: Fødselstangen skal altid være ved hånden, så den straks kan anvendes, hvis hovedet skulle sidde fast.

FASTSIDDENDE SIDSTKOMMENDE HOVED
(Caput postremo adveniens retentum)

Det sidstkommende hoved betegnes som fastsiddende, hvis det ikke fødes spontant, ved Mauriceau-Levret's håndgreb eller tilsvarnede simple procedurer. Man må aldrig forcere sit træk på nakken, man risikerer i så fald at beskadige fosteret:
Claviculafraktur, overstrækning af m. sternocleidomastoideus, overstrækning eller overrivning af plexus brachialis, intrakraniel blødning, ved at trække halsen af led og ved evt. at skille kroppen fra hovedet. Hos den fødende risikerer man store bløddelslæsioner. Inden man går i gang med at forløse det fastsiddende hovede, må man først gøre sig klart, om hovedet er trængt ned i bækkenet, om det er delvis trængt ned eller endnu står oven for bækkenindgangen.
Den fødende skal ligge i gynækologisk leje, og anæstesien må være sufficient.
Hovedet trængt ned i bækkenet.
Årsagerne til det fastsiddende, sidstkommende hovede kan være flere forskellige, og behandlingen må rette sig derefter.

Simplest og lettest behandling er en snæver introitus. En stor episiotomi klarer situationen. I alle de andre tilfælde anlægges også først en ordentlig episiotomi, såfremt en sådan ikke allerede er lagt. Skal der tilkaldes assistance, kan man, hvis ansigtet ligger bagtil, løfte fosterkroppen op og indføre et stort speculum bagtil i vagina. Næse og mund opsuges, og respirationsvejen er fri.
Panikslagen fødende. Er der ikke anvendt ordentlig anæstesi (pudendalblokade eller universel anæstesi) ved fremhjælpningen eller fremtrækningen, risikerer man, at den fødende bliver helt uregerlig og gør alt, hvad hun ikke skal, blandt andet spænder sin bækkenbundsmuskulatur, hvorved hovedets passage kan umuliggøres. Behandlingen er sufficient anæstesi, og mens man venter herpå, er ovennævnte spekel-indførelse overordentlig hensigtsmæssig.
Ukendt årsag. Hvis det rigtigt indstillede hovede uden erkendelig årsag ikke lader sig forløse ved den rutinemæssigt anvendte metodik, til trods for at hovedet og bækkenet er normale i størrelse, og til trods for, at orificium er udslettet, må man gå over til anvendelse af Kiellands tang, idet man ved denne kan tillade sig at trække stærkere, da man trækker direkte på hovedet. Om fremgangsmåden se p. l64 i Ars Pariendi. Man erindre sig, at håndtaget efter anlæggelsen skal pege nedad dannende en vinkel på ca. 450 med horisontalen. Der trækkes ned, til hårgrænsen ses under symfysen, så langsomt mere og mere opefter for ansigtet.
Ikke udslettet orificium uteri. Forekomsten af et sådant kan skyldes, at man har gjort fremtrækning på et ikke udslettet orificium (dette er netop en af de risici, fremtrækning indebærer). Når hovedet - der er den største fosterdel- skal igennem, vil orificium snøre sig sammen om det, gerne i højde med overkæbe - nakke. Herved hindres hovedets største obstetriske omfang i at passere. Andre gange kommer man uforskyldt til det ikke udslettede orificium. Dette gælder ved små fostre, og jo oftere, jo mindre fosteret er, for i disse tilfælde er hovedets største omfang stedse større i forhold til kroppens omkreds. Med andre ord: Kroppen glider let ned gennem det ikke udslettede orificium, mens det relativt store hovede fanges. I disse penible situationer kan man ofte klare sig ved at give et spasmolyticum intravenøst og samtidig anlægge tang på hovedet. Hovedet vil da i de fleste tilfælde langsomt og forsigtigt kunne lirkes ud. Ved tangens anlæggelse må man nøje passe på at få tangskeerne inden for orificium. Ligger de uden for, risikerer man dels at perforere lacunaria for at få tangskeerne tilstrækkeligt højt op, dels at trække collum i stykker. Da der - trods den forsigtige fremtrækning - altid er risikor for opståen af collumruptur, skal collum bagefter inspiceres. Er orificium uovervindelig, må der gøres collumklip, bedst tre mindre svarende til hhv. kl. 10, 2 og 6.
Hovedet er roteret med nakken bagtil. Dette kan ske, hvor man har foretaget fremtrækning på den mindre egnede fod (den bageste i stedet for den forreste) og ikke trukket godt bagtil under fremtrækningen. Andre gange er årsagen, at kroppen er født uden assistance, og atter andre gange forbliver årsagen ukendt. Forløsningen af hovedet kan finde sted kefter forskellige principper: Mme La Chapelle's manøvre. En hånd føres ind bagtil på baghovedet og fatter dette i hulhånden, mens tommelfingeren anbringes på kinden. Hovedet roteres, så nakken kommer fortil, og hovedet kan nu forløses på vanlig vis. Kan munden ses fortil under symfysen, kan man også rotere ved hjælp af to fingre i den ene mundvig.

Omvendt Mauriceau-Levret's håndgreb. Kan man komme ind i munden fortil under symfysen med en finger, lader man fosterkroppen hænge lodret ned, indfører en finger i fostermunden, og når man nu flekterer hovedet (hagen ned mod brystet), fødes ansigtet til forissen, derefter løftes fosterkroppen op, og halsen fattes med et gaffelgreb bagfra. Alt mens hovedet holdes flekteret med den i munden værende finger, trækkes opad på halsen. Forissen stemmes op mod arcus pubis, og baghovedet ruller frem over perineum.

Tang: Fosterkroppen hænger lodret ned, tangen indføres, og der trækkes langsomt udad og en smule nedad, til forissen kommer frem. Herefter løftes fosterkroppen op langs tangen, og samtidig trækkes der langsomt mere og mere opad i tangen, hvorved baghovedet fødes over perineum.

Hovedet tværstillet. De samme manøvrer, som er nævnt under punkt 5, kan anvendes. Ved eventuel tanganlæggelse må hovedet først roteres, så det står tangret.

Hovedet deflekteret.

I dette tilfælde er baghovedet nede i bækkenets sacralhulhed, mens hagen er blevet hængende over symfysen. Årsagerne hertil er de samme som nævnt under punkt 5. Forløsningen kan finde sted efter forskellige principper: Omvendt Prager håndgreb. Fødselshjælperen fatter med den ene hånd bagfra i et gaffelgreb om halsen fosterets skuldre, mens den anden hånd fatter om anklerne med et gaffelgreb bagfra. Fødderne svinges i en stor bue op over den fødendes symfyse, og baghovedet, issen og forissen fødes successivt over perineum, ansigtet fødes sidst med panden bagtil og hagen fortil. Indgrebet er farligt for fosteret (intrakraniel blødning) og for den fødende (komplet ruptur).
Tang. Fosterkroppen løftes op ved fødderne, og tangen anlægges under fosterkroppen. Der trækkes langsomt mere og mere opad, og hovedet fødes som før.

Hovedet ikke trængt ned i bækkenet.

Her er situationen en ganske anden og som oftest langt ubehageligere for alle parter, idet årsagen til hovedets manglende nedtrængning gerne er et mekanisk misforhold. Det kan imidlertid også blot være, at hovedet står med hagen lige fortil, hvilende på symfysen, eller lige bagtil, hvilende på promontoriet. Endelig kan årsagen være, at man har påbegyndt forløsningen for tidligt. I sidstnævnte tilfælde holder man inde og anvender Burn-Marshall's metode.
I de to andre situationer kan man ved det lettere mekaniske misforhold anvende Wigand-Martin's håndgreb. Fødselshjælperens ene hånd indføres i vagina og opsøger fosterets mund. Står denne fortil eller bagtil, må hovedet roteres, så munden vender til siden. Med fingeren i munden flekteres hovedet, og ved samtidig udøvelse af suprapubisk tryk med den anden hånd (eller en assistent) kan det lykkes at bringe hovedet ned gennem bækkenindgangen, hvorefter det kan forløses ved Mauriceau-Levret's håndgreb. Ved mere udtalte bækkenforsnævringer er denne procedure selvsagt far lig for fosteret.

SAMMENFATTENDE

Sålunde var de forskellige fremgangsmåder til at forløse det fastsiddende, sidstkommende hovede og det er umiddelbart indlysende, at forløsning af underkroppræsentation er prekær, for man ved aldrig, hvordan det vil forløbe med hovedet. De ved det fastsiddende hovede anvendte procedurer er farlige for fosteret og i visse tilfælde også for den fødende. Ydermere tåler fosteret ikke i længere tid, at hovedet sidder fast. Nogle dør under de forskellige procedurer, andre får blivende hjerneskader. Hvis forsteret er dødt, ophører man med de forskellige metoder og gør i stedet perforation. Det samme må man gøre - trods levende foster - hvis det ikke lykkes at få hovedet forløst.

Hyppighed.
På fødeafdeling A er sidstkommende hoved fastsiddende hos 4.1% af de underkroppræsentatitoner, der forløses vaginalt. Regnes kun med fostre >2500 g er hyppigheden 6,9%.

FREMTRÆKNING PÅ SÆDET
(Extractio fetus completa per nates)

En underkroppræsentation bør fødes ved fremhjælpning. Fremtrækning på sædet er en nødoperation og bør aldrig af utålmodighed blive rutinen.
Fremtrækning er i sig selv farlig for fosteret, dels er trækkraften betydelig, dels opstår ofte vanskeligheder ved armenes og hovedets fødsel. Indgrebet kræver ikke alene indikation, men også at visse betingelser er opfyldt.

Betingelser.

For at man kan få greb om sædet, skal det stå på bækkenbunden eller dybere.
Orificium skal være udslettet.
Vandet, skal være afgået, i modsat fald må der gøres hindesprængning.
Introitus vaginae skal have en passende vidde elllers episiotomi.
Den fødende skal ligge i gynækologisk leje, og der anvendes anæstesi som nævnt under fremhjælpning.

Indikationer.

Såfremt betingelserne er til stede eller kan skaffes opfyldt, er indikationerne for fremtrækning på sædet følgende:

Faretruende tilstande hos moder eller foster.
Ineffektive presseveer.
Udmattet moder.

Indikationerne er således de samme som for tangforløsning. Da fremtrækning ikke er uden risiko for fosteret, bør den opsættes så længe som muligt, f.eks. er forliggende eller fremfalden navlesnor ikke i sig selv indikation, hvis hjertelyden er god (hvad den ofte er, da der på dette tidspunkt er plads til både den og fosterkroppen). Jo mere sædet kan få udspilet perineum eller måske endda fødes (gerne ved hjælp af episiotomi), jo mindre risikabel er fremtrækning.

Anæstesi.
Er der allerede lagt en sufficient pudendalblokade, kan fremtrækningen foretages heri. Er dette ikke tilfældet, kræver indgrebet fuld narkose.

Teknik.
Teknikken afviger kun i begyndelsen fra fremgangsmåden ved fremhjælpning af underkroppræsentation, idet fødselshjælperen skal føde sædet. Dette fattes med begge hænder som beskrevet under fremhjælpningen. Det forstås, at sædet nødvendigvis må stå dybt, for ellers kan det ikke fattes. Når sædet er fattet, roteres fosterkroppen om nødvendigt, således at diameter bistrochanterica forløber i diameter recta. Fremtrækningen sker ved samtidig anvendelse af udad træk og pumpestangsbevægelser og bedst under veerne, hvor sådanne er til stede.
Pumpestangsbevægelserne skal udføres effektivt, dvs. ordentligt ned og ordentligt op.
Efter at navlen er kommet til syne, foregår den videre fødsel som beskrevet under fremhjælpningen.

Hyppighed.
Fremtrækning på sædet forekommer på fødeafdelingen A hos 2.2% af de underkroppræsentationer, der forløses vaginalt.

Dyre Trolle (1972)

Tilbage til indledningen Home Index for procedure

Her har stået mailadressen på Lars, som var redaktør på denne side. Lars er desværre afgået ved døden.
Du er velkommen til at kontakte Birger eller Benny, vores adresser er på Hovedsiden.
Det betyder også at denne side ikke bliver vedligeholdt, og informationerne på siden kan være forældede.

Find siden via vejledninger

via overlæge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde

Her har stået mailadressen på Lars, som var redaktør på denne side. Lars er desværre afgået ved døden.
Du er velkommen til at kontakte Birger eller Benny, vores adresser er på Hovedsiden.
Det betyder også at denne side ikke bliver vedligeholdt, og informationerne på siden kan være forældede.

Find siden via vejledninger

Dette dokument er flaget "Muligt forældet"

Find siden via vejledninger