eller
Find siden via vejledninger
- Uro-genital prolaps
eller
Find siden via vejledninger
Uro-genital prolaps
(Pelvic organ prolapse (pop))
Revideret 2018
Definition:
Uro-genital prolaps er en nedsynkning af bækkenets organer og vi beskriver "defekt" i følgende 3 compartments:- Forreste compartment = cystocele, trigonocele, urethrocele og blærehalshypermobilitet (forvægsprolaps).
- Midterste compartment= descensus uteri, collumelongation, enterocele og vaginaltopsprolaps (apical prolaps).
- Bageste compartment= rectocele, enterocele og perinealdefekter (bagvægsprolaps).
- Subjektivt prolapssymptom: tyngde, bule- eller fremmedlegemefølselse svt.skeden evt. ledsaget af urin inkontinens eller retention, pollakisuri, urinvejsinfektion, urgency, seksuelle gener og/eller obstipation/fækal tømingsbesvær.
Objektivt beskrives prolaps under maksimal brug af bugpressen efter følgende gradering:
- Grad 0: Ingen descensus
- Grad I: Descensus/-cele når maksimalt ned til 1 cm ovenfor hymenalranden
- Grad II: Descensus/-cele fra mellem 1 cm over til 1 cm under hymenalranden
- Grad III: Prolapsen prolabere mere end 1 cm under hymenalranden
- Grad IV: Total prolaps i et givent compartment eller total eversion af vagina.
Der forekommer ringe sammenhæng mellem de subjektive gener og objektive fund, og behandlingstilbud bør således rettes imod de subjektive gener.
Af kvinder der har født har 50% en vis grad af descensus.
Kun 2% af kvinder mellem 2+ og 59 har prolaps der når introitus. Kun ca. 10 -20% søger læge (1,2). I 1995 blev ialt 11% af 80-årige kvinder opereret for prolaps eller inkontinens (Kaiser Permanente Northwest, USA). Af disse blev 30% reopereret pga. recidiv(3).
Ætiologi og disponerende faktorer:
Mekaniske-, distortions- og traktionsskader af bækkenbundens muskulatur, fascier og ligamenter i forbindelse med fødsel. Østrogenmangeltilstande, øget intraabdominalt tryk (adipositas, kronisk hoste, obstipation, ovarietumorer) og bindevævssygdomme f.eks. Ehlos Danlos eller Marfan. Udredning:
Ved første besøg- Fokuseret gynækologisk journal med beskrivelse af subjektive symptomer samt de objektive fund ved GU med angivelse af grader af decensus i de tre compartments (se ovenfor).
- Der foretages urinstix og sendes urin til D+R
- Måling af residual urin enten via ultrasonisk estimat eller ved enganskaterisation efter vandladning.
- Ved urin inkontinens udredes denne først efter der er taget stilling til prolaps behandling.
- Eventuelle seksuelle gener samt om kvinden er seksuelt aktiv, og såfremt dette ikke er tilfældet, om dette er pga prolapssymptomerne.
-
Behandlingen skal rettes mod de subjektive symptomer frem for de objektive fund. Kvinder med selv betydelig prolaps ved den objektive undersøgelse kan have moderat eller ingen gener og bør forsikres om ufarligheden af prolaps, og vil ofte ikke have behov for behandling.
- Ring behandling (se nedenstående)
- Operativ behandling (se nedenstående)
Kvinder med subjektive gener skal informeres om de to behandlingstilbud
Bækkenbundstræning begrænser for nogle de subjektive gener ved prolaps og kan forsøges inden en eventuel operativ behandling.
Alle kvinder der bookes til operativ behandling skal forinden konfereres med gynækologisk speciallæge og oprettes i den kliniske Duga-base ved plejepersonalet eller læge.
-
Indikation:
- kvinden acceptere dette eller
- ved midlertidig eller varig kontraindikation for operation
- ved graviditetsønske (Ringbehandling er tilrådeligt til kvinden med realistisk graviditetsønske)
Pessarbehandlingen/ring behandling vælges såfremt
Ringbehandling kan være uhensigtsmæssig for seksuelt aktive kvinder (subjektiv vurdering). Kvinden oplæres i selv at lægge ringen op og fjerne den igen.
Størrelse og applicering:
Størrelsen af det anvendte pessar skal være det mindste, der kan holde fremfaldet på plads.
Ringen skal placeres over symfysen og der vælges en ringstørrelse hvor der ikke opstår stramning af slimhinden. Ved spredning af de to eksplorerende fingre, fås et indtryk af pessarets diameter.
Brug ramus ossis pubis til vurdering af hensigtsmæssig ringstørrelse.
Det kan være relevant at forsøge med flere størrelser. Pt skal, efter mobilisering, anføre at pessaret ikke mærkes.
Normalt anvendes en Meyers ring, der bagtil skal ligge i fornix posterior og fortil støtte på symfysens overkant.
Kan prolapsen ikke retineres kan man undertiden have succes med andet pessar såsom Gellhorn eller et større pessar, der ikke generer patienten. Appliceringen og fjernelse af pessaret foretages ved at fold pessaret og applicere relevante mængder gel/glidecream i vulva. Kontrol og komplikationer:
- Kontrol:
Pessaret skal renses med vand ca hver 3-4 måned, med samtidig kontrol af evt sårdannelse.
Hvis der opstår skader på pessaret bør det udskiftes og almindeligvis bør pessaret udskiftes efter 2 års brug.
Når den rigtige ringstørrelse er fundet afsluttes patienten til ringskift via egen læge hver 3-4 måned, alternativt ved privatpraktiserende gynækolog. Patienter der behandles med Gellhorn ring, tilbydes dog at denne kontrolleres/skiftes i gynækologisk abulatorium frem for at afsluttes til egen læge idet de praktiserende læger ofte ikke er vandt til at skifte denne ringtype.
Komplikationer: Irritation af eller sår på vaginalslimhinden, evt. decubitus i fornix posterior med udflåd til følge kan forekomme.
Forebygges ved anvendelse af lokal østrogen, Vagifem vagitorier 10 mikrogram 2 gange om ugen hos postmenopausale kvinder eller alternativt Estring der oplægges samtidig med ringen og skiftes hver 3. måned.
Hvis der opstår tryksår i vagina behandles med lokal østrogen dagligt samt pause med ringbehandling til opheling.
Klinisk kontrol af heling efter ca 2-3 uger.
Hvis såret persistere over længere tid uden heling bør der biopteres for at udelukke malignitet evt forudgået af forsøg med mindre pesssar/ring.
2) OPERATIV BEHANDLING
-
Alle der opereres for prolaps behandles i hht. principperne for accelererede forløb (4-9) Dvs.
- Optimering af evt. kroniske lidelser præoperativt
- Tilråde rygestop
- Følge SST's retningslinier for alkoholindtag
- Sikre god BB-funktion (instruktion i BBØ hvis indiceret og
- Bruge bækkenbunden aktivt fra dag ét postoperativt)
- Tidlig mobilisering
- Kort fasteperiode (6 timer præoperativt) og kort tørsteperiode (2 timer)
- Drikke og spise så snart som muligt postoperativt.
- Prolaps symptomer (tyngde, bule/fremmedlegeme-fornemmelse, seksuel dysfunktion) og
- Kontinens symptomer eller fravær af disse.
- Er pt. seksuelt aktiv? eller har ønske om dette post-operativt.
- GU med beskrivelse af objektiv prolaps størrelse grad I-IV set ved GU i de tre compartments,
- BMI samt
- Transvaginal UL med
- Måling af residual urin volumen efter spontan vandladning og
- Vurdering af knibekraft.
Oplæg til operation
Der skal foreligge fuld journal inklusiv tidligere operationer og medicin samt beskrivelse af
Præoperativ behandling og klargøring
Patienterne skal i ambulatoriet have udleveret skriftlig patientinformations materiale. Patienter der kun skal opereres i ét compartent eller med forvægsplastik og collumamputation kan hvis de opfylder de generelle kriterier for Dagkirurgiske patienter (LINK) opereres i dagkirurgisk regi. Øvrige patienter, eller kvinder der er hysterektomeres, skal operers på COP.
Ved recidiv af prolaps henvises til Gynækologisk afdeling Herlev med henblik på vurdering og evt.operation.
Østrogenbehandling- Peri.- og postmenopausale kvinder: Præoperativt lokaløstrogenbehandling dagligt 10 microgram i 2 uger (6-7). Herefter livslang behandling med lokal østrogen x 2/uge.
Kvinder med mammacancer kan behandles med vagifem, men hvis de samtidig er i behandling med aromatasehæmere skal der konfereres med onkologisk afdeling (8).
Præmenopausale kvinder substituteres ikke med lokal østrogen før operation.
Urin D+R
Skal foretages via egen læge eller i ambulatoriet 1-2 uge præoperativt og opstart i behandling med relevant antibiotika præoperativt ved positiv dyrkning.
AK-behandling-
Hjertemagnyl, fiskeoliekapsler og Clopidogrel pauseres 7-10 dage præoperativt og NSAID samt Maravan i 3 dage præoperativt.
Patienter i A-K behandling sættes altid på som Nr. 2 eller 3 på dagens program.
Der tages desuden fremskyndet koag.status dagen før operationen inden kl. 9. Patienten møder kl. 07.30 på OP-dagen mhp. fremskyndet koag.status.
Hvis faktor 2-7-10 < 0,40 eller INR > 1,5 på OPdagen gives Konakion 1-2 mg i.m.
Udrensning- Ved operationer i midterste og bagerste compartment, udrenses med 120ml phosphatklyx aftenen før operationen. (risiko for fækal forurening under operationen)
Rasering- Kvinden skal informeres om rasering 1 uges præoperativt.
DUGA-base mm.-
Udfyldes under klargøring i ambulatoriet hos alle patienter der skal opereres for prolaps. I ambulatoriet bookes desuden allerede når operationstiden er kendt en ringe-kontrol tid via "påmind mig" til uro-puljen 3 måneder postoperativt.
Kvinden skal informeres om at hun vil blive ringet op den dag samt at numeret vises som "hemmeligt nummer".
-
Meche: Oplægges ved alle prolapsoperationer og seponeres sammen med KAD ca 3 timer post-operativt.
Pt. bør forsøge spontan vandladning senest 3-4 timer efter seponering af KAD.
Uanset operationstype skal alle herefter have foretaget residualurinmåling. I tilfælde af residualurin eller retention SIK'kes i hht. instruks herom.
Smerteprofylakse: Stor smertepakke (dog lille hvis kun forvæg) + Tab. Kodein 50 mg p.n. max x 4.
Kvalmeprofylakse: I hht. smertepakke.
Tromboseprofylakse: Gives til alle, uanset alder, hvis pt. fortsat er indlagt kl. 18 på operationsdagen.
Laksans: Magnesia 1-2 g p.n. fordelt på 2 doser dgl. i 3 uger. Justers i forhold til effekt. Se patientfolder om operation for nedsynkning.-
Løft: Op til 10 kg de første 4-6 uger (9).
Knibeøvelser: Genoptages inden for smertegrænsen så snart som muligt. Pt. instrueres i altid fremover at knibe funktionelt dvs. før og under aktiviteter, der kan belaste bækkenbunden.
Aktiviteter: Coitus, svømning, fysisk hård sport (fx. badminton, tennis, step/aerobics, pilates og løbetræning).: Vente 4-6 uger
Alle øvrige aktiviteter: Kan genoptages inden for smertegrænsen snarest muligt.
Lokaløstrogen: Genoptages senest ugen efter operation såfremt patienten er post eller perimenopausal (Vagifem vagitorier 10 mikrogram 2 gange om ugen).-
Ved stillesiddende arbejde og arbejde uden tunge løft (max 10 kg): 2 ugers sygemelding (9).
Ved tunge løft eller fysisk krævende arbejde (gående/stående arbejde, pædagoger, rengøringspersonale, plejepersonale m. fl.) : 4 ugers sygemelding.-
1. Kontrol hos operatør efter 3 mdr. såfremt operatøren skønner dette nødvendigt (vurdering af postoperativt outcome samt udfyldelse af DUGA-base informationer).
2. Skønner operatøren at det er tilstrækkeligt med en 3 måneders ringe tid- Lægge en "påmind-mig" i uro-puljen (evt samtidig med operationsbookningen)
Patienter ringes op af kontinens sygeplejerskerne 3 måneder efter operationen,
Der udfylder Duga-basen.- Samuelsson EC, Arne Victor FT, Tibblin G, Svardsudd KF. Signs of genital prolapse in a Swedish population of women 20 to 59 years of age and possible related factors. Am J Obstet Gynecol. 1999 Feb;180(2 Pt 1):299-305.
- Birnbaum SJ. Rational therapy for the prolapsed vagina. Rational therapy for the prolapsed vagina. Am J Obstet Gynecol. 1973 Feb 1;115(3):411-9.
- Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol. 1997 Apr;89(4):501-6.
- Ottesen M, Sørensen M, Rasmussen Y, Smidt-Jensen S, Kehlet H, Ottesen B. Fast Track Vaginal Surgery. ACTA obstet gynecol Scand 2002;81 (2):138-46.
- Ottesen M, Sørensen M, Kehlet H, Ottesen B. Short convalescence after vaginal prolapse surgery. ACTA obstet gynecol Scand 2003;82 (4) 359-66.
- Mikkelsen AL, Felding C, Clausen HV. Clinical effects of preoperative oestradiol treatment before vaginal repair operation. Gynecol Obstet Invest 1995; 40: 125-8.
- Norton P, Boyd C, Deak S. Abnormal collagen ratios in women with genitourinary prolapse. Neurourol Urodynam 1992; 11: 2-4.
- Castelo-Brance C, Duran M, Gonza´lez-Merlo J. Skin collagen changes related to age and hormone replacement therapy. Maturitas 1995; 15: 113-9.
- Karp DR, Jean Michel M, Johnston Y, Suciu G, Aguilar VC, Davila GW. A randomized clinical trial of the impact of local estrogen on postoperative tissue quality after vaginal reconstructive surgery. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2012;18:211-215.
- Ismail SI, Bain C, Hagen S Oestrogens for treatment or prevention of pelvic organ prolapse in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2010; (9):CD007063. doi:CD007063
- Systemiske effekter af lokal hormonbehandling - Gynækologisk Guideline, Hindsgavl 2011
- DSOG Guideline: Prolaps 2013
- Medicinsk beh af inkontinens DSOG 2013
Tilbage til indledningen Home Index for procedurer
Her har stået mailadressen på Lars, som var redaktør på denne side. Lars er desværre afgået ved døden.
Du er velkommen til at kontakte Birger eller Benny, vores adresser er på Hovedsiden.
Det betyder også at denne side ikke bliver vedligeholdt, og informationerne på siden kan være forældede.
Find siden via vejledninger
via læge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde
Her har stået mailadressen på Lars, som var redaktør på denne side. Lars er desværre afgået ved døden.
Du er velkommen til at kontakte Birger eller Benny, vores adresser er på Hovedsiden.
Det betyder også at denne side ikke bliver vedligeholdt, og informationerne på siden kan være forældede.
Find siden via vejledninger
- Uro-genital prolaps
eller
Find siden via vejledninger
|