Uro-genital prolaps - 11-11-2023

 

Læger og Sygeplejersker i gynækolgisk/obstetrisk afdeling

Tilbage til top

 

Uro-genital prolaps er en nedsynkning af bækkenets organer og beskrives i følgende 3 compartments:

• Forreste compartment defekt = cystocele, urethrocele og blærehalshypermobilitet (forvægsprolaps).
• Midterste compartment defekt = descensus uteri, collumelongation, og vaginaltopsprolaps (apical prolaps)
• Bageste compartment defekt = rectocele, enterocele og perinealdefekter (bagvægsprolaps).

 

Tilbage til top

 

Symptomer og objektive fund

Det subjektive prolapssymptom er tyngde, bule- eller fremmedlegemefølselse svt.skeden. Blødning/udflåd/infektion f.eks. ved sårdannelse på prolapset.
Symptom på prolaps kan evt. ledsages af urin- inkontinens eller urin- retention, pollakisuri, urinvejsinfektion, urgency, seksuelle gener og/eller obstipation/fækal tømningsbesvær.

 

Objektivt beskrives prolaps under maksimal brug af bugpressen efter følgende gradering:

• Grad 0: Ingen descensus
• Grad I: Descensus/-cele når maksimalt ned til 1 cm ovenfor hyminalranden
• Grad II: Descensus/-cele fra mellem 1 cm over til 1 cm under hyminalranden
• Grad III: Prolapsen prolaberer mere end 1 cm under hyminalranden
• Grad IV: Total prolaps i et givent compartment eller total eversion af vagina.

 

Der forekommer ringe sammenhæng mellem de subjektive gener og objektive fund og behandlingstilbud bør således rettes imod de subjektive gener.

Forekomst: 
50% af kvinder der har født har en vis grad af descensus. Kun ca. 10 -20% søger læge (1,2).  I de vestlige lande angives det at 11% af 80-årige er opereret for prolaps eller inkontinens. 30% af disse gennemgår recidivindgreb (3).

Ætiologi og disponerende faktorer:
Mekaniske-, distortions- og traktionsskader af bækkenbundens muskulatur, fascier og ligamenter i forbindelse med fødsel. Østrogenmangeltilstande, øget intraabdominalt tryk (adipositas, kronisk hoste, obstipation, ovarietumorer) og bindevævssygdomme fx. Ehlos Danlos eller Marfan syndrom.

Udredning:

Ved første besøg skrives fokuseret gynækologisk journal, inklusiv beskrivelse af subjektive symptomer samt de objektive fund ved gynækologisk undersøgelse med angivelse af grader af descensus i de tre compartments. Der foretages urinstix og sendes urin til D+R samt måling af residual urin enten via ultrasonisk estimat eller ved enganskaterisation efter vandladning.

Ved samtidig forekomst af urin inkontinens udredes denne først efter der er taget stilling til prolaps behandling. Ved stressinkontinens og cytocele grad II er typisk indikation for behandling af celet.

Der bør spørges ind til og angives eventuelle seksuelle gener samt om kvinden er seksuelt aktiv, og såfremt dette ikke er tilfældet, om dette er pga. prolapssymptomerne.

Behandling

Behandlingen skal rettes mod de subjektive symptomer frem for de objektive fund. Kvinder med selv betydelig prolaps ved den objektive undersøgelse kan have moderat eller ingen gener og bør forsikres om ufarligheden af prolaps, og vil ofte ikke have behov for behandling.

Kvinder med subjektive gener skal informeres om de to behandlingstilbud

      1) Ring- behandling (se nedenstående)

      2) Operativ behandling (se nedenstående)

samt fordele og ulemper ved begge behandlingsformer. Bækkenbundstræning kan muligvis begrænse de subjektive gener ved prolaps, men kan ikke bedre prolapset per se.

 

1) Pessar/Ring behandling:

Indikation:

Pessarbehandlingen vælges såfremt kvinden kan acceptere dette eller i tilfælde af at der foreligger midlertidig eller varig kontraindikation for at operere. Som udgangspunkt er ringbehandling uhensigtsmæssig for seksuelt aktive kvinder, men kan vælges såfremt kvinden er indstillet på dette og kan oplæres i selv at lægge ringen op og tage den ud. For kvinder der har prolaps og et muligt graviditetsønske er ringbehandling tilrådeligt, ind til kvinden har fået de børn hun ønsker sig.

Størrelse og applicering:
Størrelsen af det anvendte pessar skal være det mindste, der kan holde fremfaldet på plads. Ringen skal ventralt placeres over symfysen og der vælges en ringstørrelse hvor der ikke opstår stramning af slimhinden. Ved spredning af de to eksplorerende fingre, får et indtryk af pessarets diameter. Det kan være relevant at forsøge med flere størrelser. Pt skal, efter mobilisering, anføre at pessaret ikke mærkes.
Normalt anvendes en (Meyers) ring, der bagtil skal ligge i fornix posterior og fortil støtte på symfysens overkant. Kan prolapsen ikke retineres kan man undertiden have succes med andet pessar såsom Schatzring, Gellhorn eller et større pessar, der ikke generer patienten.
Appliceringen og fjernelse af pessaret foretages ved at folde pessaret og applicere relevante mængder gel/glidecream i vulva.

Kontrol og komplikationer:
Anvendelse af pessar kan give anledning til irritation af vaginalslimhinden, evt. decubitus i fornix posterior med udflåd til følge. Sår forebygges ved anvendelse af lokal østrogen hos alle postmenopausale kvinder; Vagifem vagitorier 10 mikrogram 2 gange om ugen eller alternativt Estring der oplægges samtidig med ringen og skiftes hver 3. måned.
Hvis der opstår tryksår i vagina behandles med lokal østrogen dagligt samt pause med ringbehandling til opheling.
Klinisk kontrol af heling efter ca 2-3 uger. Hvis såret persisterer over længere tid uden heling, bør der biopteres for at udelukke malignitet.

Pessaret skal renses med vand ca hver 3.-4. måned, med samtidig kontrol af størrelse og evt. sårdannelse. Hvis der opstår skader på pessaret, bør det udskiftes og almindeligvis bør pessaret udskiftes efter ca. 2 års brug.
Når den rigtige ringstørrelse er fundet, afsluttes patienten til ringskift via egen læge hver 3.-4. måned, alternativt ved privatpraktiserende gynækolog. Særlige patienter (Gellhorn, komorbiditet, svær adipositas, sprogudfordringer) kan dog tilbydes kontrol/skift i Gynækologisk Ambulatorium.

 

2) Operativ behandling

Alle der opereres for prolaps behandles i hht. principperne for accelererede forløb (4-9) Dvs.

• Optimering af evt. kroniske lidelser præoperativt
• Tilråde rygestop
• Følge SST's retningslinier for alkoholindtag
• Sikre god BB-funktion (instruktion i BBØ hvis indiceret og bruge bækkenbunden aktivt fra dag ét postoperativt)
• Tidlig mobilisering
• Drikke og spise så snart som muligt postoperativt.

Oplæg til operation

Der skal foreligge fuld journal inklusiv tidligere operationer og medicin samt beskrivelse af:

• Prolaps symptomer (tyngde, bule/fremmedlegeme-fornemmelse, seksuel dysfunktion)
• Evt. inkontinens symptomer eller fravær af disse.
• Er pt. seksuelt aktiv eller har ønske om dette post-operativt.
• BMI
• Gynækologisk undersøgelse med beskrivelse af objektiv prolaps størrelse grad I-IV set ved GU i de tre compartments
• Transvaginal UL
• Måling af residual urin volumen efter spontan vandladning
• Vurdering af knibekraft.​​​​​​

Præoperativ behandling og klargøring

Patienterne skal i ambulatoriet have udleveret skriftlig patientinformations materiale.

OBS: Ved recidiv af prolaps i samme compartment og indikation for re-operation henvises til Herlev Hospitals Gynækologisk Afdeling med henblik på vurdering og evt.operation der.

Østrogenbehandling
Peri- og postmenopausale kvinder: Præoperativt lokaløstrogenbehandling dagligt 10 mikrogram i 2 uger (6-7). Herefter livslang behandling med lokal østrogen x 2/uge.
Kvinder med mammacancer kan behandles med Vagifem, men hvis de samtidig er i behandling med aromatasehæmmere skal der konfereres med onkologisk afdeling (8).
Præmenopausale kvinder substituteres ikke med lokal østrogen før operation.

Urin D+R
Skal foretages via egen læge eller i ambulatoriet 1-2 uger præoperativt og opstart i behandling med relevant antibiotika præoperativt ved positiv dyrkning.

AK-behandling

Hjertemagnyl, fiskeoliekapsler og Clopidogrel pauseres 7-10 dage præoperativt og NSAID samt Maravan i 3 dage præoperativt.
Patienter i AK behandling sættes altid på som Nr. 2 eller 3 på dagens program. Der tages desuden fremskyndet koag.status dagen før operationen inden kl. 9. Patienten møder kl. 07.30 på OP-dagen mhp. fremskyndet koag.status.
Hvis faktor 2-7-10 < 0,40 eller INR > 1,5 på OP-dagen gives Konakion 1-2 mg i.m.

Udrensning
Ved operationer i midterste og bagerste compartment, udrenses med 120ml phosphatklyx aftenen før operationen. (risiko for fækal forurening under operationen)

Rasering
Kvinden skal informeres om rasering 1 uge præoperativt.

DUGA-base udfyldes under klargøring i ambulatoriet hos alle patienter der skal opereres for prolaps. I ambulatoriet bookes desuden, allerede når operationstiden er kendt, en ringe-kontrol tid via ”påmind mig” til uro-puljen 3 måneder postoperativt og kvinden skal informeres om at hun vil blive ringet op den dag samt at nummeret vises som ”hemmeligt nummer”.

Postoperativ behandling

 

• Meche: Oplægges på indikation og seponeres sammen med KAD 2-3 timer post-operativt.​​​​​​
• Pt. bør forsøge spontan vandladning senest 3-4 timer efter seponering af KAD.​​​​​​
• Uanset operationstype skal alle herefter have foretaget residualurinmåling. I tilfælde af residualurin > 150 ml eller retention SIK'kes i hht. instruks herom.​​​​​​
• Smerteprofylakse: Stor smertepakke (dog lille hvis kun forvæg) + tbl. Kodein 50 mg p.n. max x 4.​​​​​​
• Kvalmeprofylakse: I hht. smertepakke.​​​​​​
• Tromboseprofylakse: Til alle uanset alder hvis fortsat indlagt kl. 18 på operationsdagen.​​​​​​
• Laksantia: Magnesia 1-2 g p.n. fordelt på 2 doser dgl. i 3 uger. Justers i forhold til effekt. Se patientfolder om operation for nedsynkning.

Rekonvalescensanbefalinger

Løft: Undgå løft > 10 kg de første 4-6 uger (9). Knibeøvelser: Genoptages inden for smertegrænsen så snart som muligt. Pt. instrueres i altid fremover at knibe funktionelt dvs. før og under aktiviteter, der kan belaste bækkenbunden.
 

Coitus, svømning, fysisk hård sport (fx. badminton, tennis, step/aerobics, pilates og løbetræning): Bør undgås i 4-6 uger
 

Alle øvrige aktiviteter: Kan genoptages inden for smertegrænsen snarest muligt.
Lokaløstrogen: Genoptages senest ugen efter operation såfremt patienten er post eller perimenopausal (Vagifem vagitorier 10 mikrogram 2 gange om ugen).

Sygemelding 

Ved stillesiddende arbejde og arbejde uden tunge løft (max 10 kg): 2 ugers sygemelding (9).

Ved tunge løft eller fysisk krævende arbejde (gående/stående arbejde, pædagoger, rengøringspersonale, plejepersonale m.fl.) : 4 ugers sygemelding.

Ambulant postoperativ kontrol

Prolapsopererede kontrolleres kun såfremt operatøren skønner dette nødvendigt; typisk efter 3 måneder. De patienter hvor operatøren vurderer blot behøver en 3 måneders ringetid med henblik på udfyldelse af DUGA-base, bookes til dette samtidig med operationsbookningen ved at lægge en ”påmind-mig” i uro-puljen Disse patienter ringes op af kontinenssygeplejerskerne 3 måneder efter operationen, der udfylder DUGA-basen.

Om patienten skal medgives ringe- tid eller tid til klinisk kontrol i gynækologisk ambulatorium ved operatør, skal fremgå af feltet ’plan’ i operationsbeskrivelsen.

Diagnoser

DN81 Nedsynkning og fremfald af kvindelige kønsdele

DN810 Uretrocele hos kvinde

DN811 Cystocele hos kvinde

DN812 Livmoderprolaps uden vaginalprolaps

DN813a Prolaps af livmoderhalsen

DN815A Livmoderprolaps UNS

DN 816 Vaginalt enterocele

DN817 Rektocele

DN818 Anden form for kvindelig genitalprolaps

DN818A Relaxatio perinei

DN818C Ruptura perinei vetus (gammel, som har bestået (været til) i mange år, mangeårig)

DN819 Kvindelig genitalprolaps UNS

Tilbage til top

 

 

 

Fagligt ansvarlig: Benny Kirschner Forfattere: Benny Kirschner og Mubeena Aziz

 

1. Samuelsson EC, Arne Victor FT, Tibblin G, Svardsudd KF.Signs of genital prolapse in a Swedish population of women 20 to 59 years of age and possible related factors. Am J Obstet Gynecol. 1999 Feb;180(2 Pt 1):299-305.
 

2. Birnbaum SJ. Rational therapy for the prolapsed vagina. Rational therapy for the prolapsed vagina. Am J Obstet Gynecol. 1973 Feb 1;115(3):411-9.
 

3. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence.Obstet Gynecol. 1997 Apr;89(4):501-6.

4. Ottesen M, Sørensen M, Rasmussen Y, Smidt-Jensen S, Kehlet H, Ottesen B. Fast Track Vaginal Surgery. ACTA obstet gynecol Scand 2002;81 (2):138-46.

5. Ottesen M, Sørensen M, Kehlet H, Ottesen B. Short convalescence after vaginal prolapse surgery. ACTA obstet gynecol Scand 2003;82 (4) 359-66.

6. Mikkelsen AL, Felding C, Clausen HV. Clinical effects of preoperative oestradiol treatment before vaginal repair operation. Gynecol Obstet Invest 1995; 40: 125-8.

7. Norton P, Boyd C, Deak S. Abnormal collagen ratios in women with genitourinary prolapse. Neurourol Urodynam 1992; 11: 2-4.

8. Castelo-Brance C, Duran M, Gonza´lez-Merlo J. Skin collagen changes related to age and hormone replacement therapy. Maturitas 1995; 15: 113-9.

9. Karp DR, Jean Michel M, Johnston Y, Suciu G, Aguilar VC, Davila GW. A randomized clinical trial of the impact of local estrogen on postoperative tissue quality after vaginal reconstructive surgery.. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2012;18:211-215.

10. Ismail SI, Bain C, Hagen S Oestrogens for treatment or prevention of pelvic organ prolapse in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2010; (9):CD007063. doi:CD007063

11. Systemiske effekter af lokal hormonbehandling - Gynækologisk Guideline, Hindsgavl

12. DSOG Guideline: Prolaps 2013; http://static.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/ 546e7749e4b0d969a4f6cf60/546e7746e4b0d969a4f6cca9/1397300170000/Prolaps-guideline-med-referencer-endelig.pdf? format=original

13. link til regional VIP: https://vip.regionh.dk/vip/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?Open

 

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top