Mola hydatidosa
              2015
            Med afsæt i vejledningerne udarbejdet af mine kollegaer
        Indhold:
          Indledning
          Baggrund
          Definition
          Genetik
          Risiko for mola
          Symptomer
          Behandling
          Kontrol
          Referencer
          Patientinformation ved Molagraviditet

        Baggrund
        Mola hydatidosa har en speciel genetisk konstitution, idet den praktisk talt altid indeholder to sæt kromosomer fra faderen.
        I den vestlige verden forekommer den med en hyppighed på ca. 1 pr. 1.000 graviditeter, hvilket i DK sv.t. ca. 80 kvinder årligt.
        Mola kan udvikle sig til kemoterapikrævende persisterende trofoblastsygdom (PTD), invasiv mola, choriocarcinom og Placental Site Trophoblastic Tumor (PSTT). I DK behandles ca. 10 kvinder om året med kemoterapi efter en molagraviditet og overlevelsen er tæt på 100%.
        Hyppigheden af choriocarcinom er 1 pr. 20-40.000 graviditeter og PSTT er endnu sjældnere. En fjerdedel af choriocarcinomerne opstår efter en normal graviditet.

        Definition
        Trofoblastsygdomme er den samlede betegnelse for et spektrum af sygdomme karakteriseret af abnormt prolifererende trofoblast fra benign mola hydatidosa til maligne trofoblassygdomme (choriocarcinom og PSTT).
        Trofoblastsygdomme er karakteriserede ved at secernere hCG, og der er en tæt relation mellem hCG-koncentrationen i plasma og mængden af aktivt trofoblastvæv.
        PTD er alene en klinisk diagnose karakteriseret ved stagnerende eller stigende p-hCG værdier efter molagraviditet.

        Patoanatomi og genetik
        Patologerne afgør om der er tale om en mola - de inddeler den i en partiel eller komplet mola.
        Komplette mola er diploide og partielle er triploide.
        Ved patologisk verificeret mola bestemmes ploiditeten (antallet af kromosomsæt). Ploiditeten er vigtig da den anvendes som prædikter for risikoen for at udvikle PTD. Ca. 60% af mola er diploide, og ca. 40% er triploide. Af de diploide udvikler ca. 18% PTD, mens denne udvikling kun ses yderst sjældent hos de triploide (1). Sagt på en anden måde: Patienter med triploid mola kan følge et langt kortere kontrolprogram.

        Risikofaktorer for mola
        • Alder under 15 år og 40 år disponerer for mola (2,3)
        • Tidligere mola graviditeter (2%)
        • Disposition til mola i familien
        • Geografi/genetik (Dobbelt så hyppigt blandt asiater)
        • Fertilitetsbehandling er ikke en risikofaktor i sig selv (5). Omvendt ses 50% af tvillingegraviditeter med mola og normalt foster er forudgået af fertilitetsbehandling.(6)
        • Væsentlig forhøjet hCG i forhold til normalområdet for gestationsalderen.

        Symptomer
        • Vaginal blødning (69-89%)
        • Uterus større end forventet (28-33%)
        • Hyperemesis (14-22%)
        • Smerter / ovarie cyster
        • Præeclampsi
        • Hyperthyreose
        • Asymptomatiske

        Kliniske tegn
          UL: stor hullet schweizerost, eller "snowstorm" +/- foster anlæg, eller "kaotisk" billede

          Billeder venligst stillet til rådighed af Isa Niemann.


          Detektionsraten ved UL for komplet mola = 79% og for partiel mola = 29%, bedst efter 14. gestationsuge(7).
          Høje s-hCG værdier
          o Udgangs s-hCG højere end ved en normal graviditet. Ved diploid mola (46 kromosomer) signifikant højere end ved triploid (69 kromosomer) mola; ved diploid mola hyppigt > 100.000 IU/L (8,3)
          o Evacuatio: vesikler 1-10 mm (drueklase)


          Billeder venligst stillet til rådighed af Isa Niemann.

          Generelt bør væv fra en patologisk graviditet (unormal gestationssæk/foster, placenta patologisk eller væsentligt forhøjet hCG) altid sendes til histopatologisk undersøgelse (9,10).

        Behandling
        • Ved mistanke om mola tages blodprøver: p-hCG, Hgb, trombocytter, koag.status, levertal, væsketal og blodtype.
        • Kirurgisk evacuatio ved bagvagt med sug nr 12 og stump curette.
        • Repræsentative dele af evacuatet fra en graviditet med klinisk mistanke om mola sendes til
          • Histopatologisk undersøgelse og
          • Væv mhp evt. senere genetisk undersøgelse (ploidibestemmelse) (ca ½ ml væv lægges i et optøet vævsmedium fra fryseren på fødegangen (uden isklumper!) og sættes i papkassen køleskabet på afsnit 537, ved mærket MOLA).
        • Ved histologisk bekræftet mola eller partielmola sendes prøven til ploidibestemmelse på Kennedy Centret. På rekvisition anføres: Multiplex QF-PCR pga partiel/komplet mola.
          Den læge der modtager mikroskopisvaret er ansvarlig herfor og anfører at væv er sendt på patologiseddelen og i Opus (journalen).
        • Forbehandling med prostaglandiner øger ikke risikoen for efterfølgende kemobehandling (11).

        Kontrol
        • Ploidibestemmelse anvendes som prædiktor for risiko for PTD (evidensgrad IIa)
        • Efter en triploid mola måles s-hCG ugentligt indtil 3 på hinanden følgende umålelige værdier. Derefter kan pt. afsluttes.
        • Efter en diploid mola eller mola uden sufficient ploidibestemmelse måles s-hCG ugentligt indtil 2 umålelige værdier.
          • Er s-HCG umålelig inden 8 uger måles værdien herefter månedligt i 4 måneder og pt. kan afsluttes.
          • Er s-HCG > 8 uger om at blive umålelig følges pt. i 6 måneder efter hCG er blevet umålelig.
        • Sikker antikonception bør anvendes i kontrolperioden (4a,4b og 4c)
        • Persisterende trofoblast (PTD):
            1. s-HCG stigende over 3 målinger
            2. s-HCG-fald under 10% over fire målinger
            3. s-HCG fortsat over nedre detektionsgrænse efter 6 mnd.
          Behandling af PTD:
          Der bør foretages røntgen af thorax, UL af abdomen og bækken, GU og objektiv undersøgelse, og pt. henvises til onkologisk behandling.
          Re-evac kan overvejes ved PTD, men kan ikke anbefales som standardbehandling idet remissionsraten herpå er lav (10%) (evidensgrad III) og der er risiko for perforation af uterus.
      • Ved tvillingegraviditet med mola og levende foster (1 per 20.000-100.000 graviditeter) kan graviditeten fortsættes med kontrol af s-hCG og UL, hvis der ikke tilkommer obstetriske komplikationer (blødning, præeklampsi, thyreotoxikose mv.).
      • Ved gentagen mola og/eller familiært optrædende mola bør der henvises til genetisk udredning og rådgivning.
      • Risiko for gentagelse af mola er 1:80 graviditeter.
      • Ved tilfældigt fund af høj p-hCG bør pt. udredes for trofoblastsygdom.

        • Eksempel på behandling af PTD

        (Sebire NJ. BMJ. 2008 Aug 15;337:a1193.):

        Referencer

        1. Niemann I, Petersen LK, Hansen ES, Sunde L. Predictors of low risk of persistent trophoblastic disease in molar pregnancies. Obstet Gynecol 2006;107:1006-11.

        2. Sebire NJ, Foskett M, Fisher RA, Rees H, Seckl M, Newlands E. Risk of partial and complete hydatidiform molar pregnancy in relation to maternal age. BJOG 2002;109:99-102.

        3. Niemann I, Petersen LK, Hansen ES, Sunde L. Differences in current clinical features of diploid and triploid hydatidiform mole. BJOG 2007;114:1273-7.

        4a. Berkowitz RS, Goldstein DP, Marean AR, Bernstein M. Oral contraceptives and postmolar trophoblastic disease. Obstet Gynecol 1981; 58:474.
        4b. Curry SL, Schlaerth JB, Kohorn EI, et al. Hormonal contraception and trophoblastic sequelae after hydatidiform mole (a Gynecologic Oncology Group Study). Am J Obstet Gynecol 1989; 160:805.
        4c. Palmer JR1, Driscoll SG, Rosenberg L, Berkowitz RS, et all. Oral contraceptive use and risk of gestational trophoblastic tumors. J Natl Cancer Inst. 1999 Apr 7;91(7):635-40.

        5. Bates M, Everard J, Wall L, Horsman JM, Hancock BW. Is there a relationship between treatment for infertility and gestational trophoblastic disease? Hum Reprod. 2004 Feb;19(2):365-7.

        6. Petignat P, Vassilakos P, Campana A. Are fertility drugs a risk factor for persistent trophoblastic tumour? Hum Reprod 2002;17:1610-15.

        7. Fowler DJ, Lindsay I, Seckl MJ, Sebire NJ. Routine pre-evacuation ultrasound diagnosis fo hydatidiform mole: experience of more than 1000 cases from a regional referral center. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;27:56-60.

        8. Hancock BW, Tidy JA. Current management of molar pregnancy. J Reprod Med 2002;47:347-54.

        9. Lindholm H, Flam F. The diagnosis of molar pregnancy by sonography and gross morphology. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999 Jan;78(1):6-9.

        10. Sebire NJ, Rees H, Paradinas F, Seckl M, Newlands E. The diagnostic implications of routine ultrasound examination in histologically confirmed early molar pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001 Dec;18(6):662-5.

        11. Flam F, Lundström V, Pettersson F. Medical induction prior to surgical evacuation of hydatidiform mole: is there a greater risk of persistent trophoblastic disease? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1991 Nov 3;42(1):57-60.

        Desuden er Hindsgavl Guidelines: Trofoblastsygdomme, anvendt ved udarbejdelsen.

        Sebire NJ, Seckl MJ. Gestational trophoblastic disease: current management of hydatidiform mole. BMJ. 2008 Aug 15;337:a1193.

        Revideret af Morten Davidsen og Lars Krag Møller 2015
        Godkendt af Gynækolgiske speciallæger og Afdelingsledelsen

        Tilbage til indledningen Home Index for procedure

        Vi kan kontaktes via overlæge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde (lars.bo.krag.moeller@regionh.dk)