|
Dette dokument er flaget "Muligt forældet"
Find siden via vejledninger
Interstitiel, hjørne, og conual
graviditet i 1. trimester
2023
- Med afsæt i vejledningerne udarbejdet sammen med mine kollegaer
|
Indhold: Baggrund: Cornuale, hjørne og interstitielle graviditeter rubriceres under kategorien ekstrauterin graviditet, og de kan alle have alvorlige konsekvenser for patienten. (figur 1) Den interstitielle graviditet, har dog langt den dårligste prognose, da den ubehandlet kan forventes at føre til ruptur og livstruende blødning. Blandt de conuale og hjørnegraviditeter er prognosen bedre (se herunder). Det er derfor af stor betydning for patienten, at vi har en ensartet forståelse for, hvad der ligger til grund for hver af de tre diagnoser. Den bedste differentialdiagnostik opnås ved transvaginal ultralydskanning i 1.trimester. Efter 1.trimester er forskellen ved transvaginal ultralydsskanning mellem de tre tilstande mindre udtalte. I den situation kan MR-skanning undertiden være til hjælp (1). 
Figur 1. Lokalisation af de tre typer graviditeter Interstitiel graviditet:
Graviditeten er placeret i den intramurale del af salpinx (den del der løber gennem myometriet)(figur 2). Den interstitielle graviditet udgør 2-4% af alle ekstrauterine graviditeter (ca ét tilfælde pr 2500 normale graviditeter). Mortalitet er 2,5%, hvilket er 7x højere end ved tubargraviditeter (2,3) Diagnostik Interstitiel line sign er et ultralydsfund (en tynd hvid linje, som udgør den ultrasoniske synlige del af pars intramuralis tubae). Linjen strækker sig fra endometriet til gestationssækken og måler ca 1 cm i længden, og er mest udtalt i 1.trimester (1) (sensitivitet:80% og sensitivitet 98% (4)).  Figur 2. Interstitiel line sign. Myometriet er typisk tyndt lateralt for gestationssækken (<5 mm) i forhold til ved hjørnegraviditeter (1,5). Ved diagnostisk laparoskopi findes graviditeten lokaliseret lateralt for lig. rotundum og ikke medialt for som ved hjørnegraviditeter (figur 3) (5). 
Figur 3. Ligamentum Rotundums placering i forhold til den asymetrisk forstørrede uterus. P-hCG kan stige som ved normale graviditeter. Symptomer: Smerter opstår ofte sent i 1.trimester. Således senere end ved graviditeter i isthmus eller den ampullære del af salpinx. Ruptur ses i 7-16 uge, ofte med kraftig evt. livstruende blødning (4). Behandling Ved påvirket AT: Akut operation. Cornutomi (åbning af hjørnet) med fjernelse af vævet. Applicering af TachoSil eller andet koagulerende medie, kan være nødvendig. Resektion af hjørnet er almindeligvis ikke nødvendig. Ved ikke påvirket AT og tidlig diagnostik kan behandling med methotrexate (MTX) enten som eneste behandling eller forud for operation overvejes (4,4a). Den højeste succesrate ses ved P-hCG < 10.000 IU/L og gestationssæk < 4 cm (2). Behandlingen kræver tæt monitorering og opfølgningen kan være langvarig. MTX gives som inj. 1 mg/kg i.m, forudgået af normale hgb., thrombocytter, ASAT, leukocyttal og diff. samt creatinin/eGFR. P-hCG kontrolleres på 4 og 7.dagen pga risiko for persisterende trophoblast. MTX behandlingen kan gentages efter en uge ved insignifikant fald i P-hCG (4a). Sectio kan anbefales ved efterfølgende graviditeter, hvis der er foretaget resektion af uterinhjørnet.
Implantation i hjørnet af uterus, men modsat den interstitielle graviditet ved eller medialt for den utero-tubare overgang (6). Diagnostik: Ved UL findes kontinuitet mellem endometriet i uterus og gestationssækken til forskel for forholdet ved den interstitielle graviditet (se ovenfor). Der ses mere end 5 mm myometrium lateralt for gestationssækken ved den tidlige skanning. Ved mere end 10 mm myometrium lateralt for gestationssækken og manglende interstitiel line sign (se ovenfor), er der tale om en intrauterin graviditet. Ved evt. operation ses gestationssækken/den asymetrisk forstørrede uterus at være placeret medialt for lig.rotundum (1,2,5) (figur 3). Symptomer: Asymptomatisk (79%) smerter (5%) og blødning (19%). Ca 38% aborterer og ruptur af hjørnet forekommer sjældent (8). Behandling Ekspektans med UL- kontrol og smertevarsel. Overvej evacuatio ved tiltagende smerter. Risikoen for spontan abort er 20%. Blandt de levende fødte, fødte 82% til terminen. Rupturer blev ikke observeret blandt de 42 beskrevne cases (9).
Graviditet i et rudimentært horn eller en septumopdelt/ bikorn uterus . Ved UL ses myometrium omkring gestationssækken (10). Gestationssækken er omgivet af endometriet. Behandling: Klinisk og UL-kontrol Ved bikorn uterus er der øget risiko for abort (36%) , præterm fødsel (22%) og intrauterin vækstretardering, hvilket kan indicere aflastning i graviditeten. Ved graviditet i aflukket rudimentært horn er rupturrisikoen 89% og kun 1% var i live ved terminen, hvorfor graviditeten bør afbrydes (UpToDate juni 2023) (11). Tubotomi / salpingotomi : Incision langs med salpinx. Tubostomi / salpingostomi: Incision for enden af salpinx. Referencer:
2. Corioni S et all. Interstitial pregnancy treated with a single-dose of systemic methotrexate: A successful management. J Res Med Sci. 2015 Mar; 20(3): 312–316. 3. Bahall et all. Interstitial ectopic pregnancy rupture at 17 weeks of gestation: A case report and literature review. Case Rep Womens Health. 2022 Oct; 36: e00464. 4.Lau S and Tulandi Togas. Conservative medical and surgical management of interstitial ectopic pregnancy. Fertility and Sterility 1999, vol 72, Issue 2, August, Pages 207-15 4a. Guglielmo Stabile, G Conservative Treatment of Interstitial Ectopic Pregnancy with the Combination of Mifepristone and Methotrexate: Our Experience and Review of the Literature. Biomed Res Int. 2020; 2020: 8703496. 5. Alves JAG et all: Term angular pregnancy: Successful expectant management. J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 37, No. 6: 641–4, June 2011 6. Finlinson AR et all. Differentiating pregnancies near the uterotubal junction (angular, cornual, and interstitial): a review and recommendations. Fertil Res Pract. 2020; 6: 8. 7. Grant Allison et.all Differentiate Eccentrically Located Intrauterine Pregnancy from Interstitial Ectopic Pregnancy? J Obstet Gynaecol Can. 2017 Aug;39(8):627-34. doi: 10.1016/j.jogc.2017.03.087. 8. Jansen, RPS et all. Angular intrauterine pregnancy. Obstet Gynecol 1981 (58) 167-75 9. Bollig KJ, Schust DJ. Refining Angular Pregnancy Diagnosis in the First Trimester: A Case Series of Expectant Management. Obstet Gynecol. 2020;135(1):175. 10.Tulandi T. Angular Pregnancy, Interstitial Pregnancy, Caesarean Scar Pregnancy and Multidose Methotrexate. JOGC AOÛT august 2017 l 611-2 11. O´Leary J and O´learry JA. Rudimentary Horn Pregnancy. Obstetrics and gynecology, 1963, Vol.22, p.371-5
|
Dette dokument er flaget "Muligt forældet"
Find siden via vejledninger
