Indhold:
Forekomst
Symptomer
Udredning
Diagnose
Behandling

Medicinsk behandling
Kirurgisk behandling

Prognose
Referencer
Endofonen (RH´s hotline for læger): 3545 0457

Symptomer:

I typiske tilfælde:
• cykliske underlivssmerter med forværring præmenstruelt,
• sekundær dysmenorré som varer i stigende antal dage,
• dyspareuni - ofte dyb intern dyspareuni som tiltager med årene,
• underlivssmerter uden cyklisk præg
• subfertilitet
Ved adenomyose: menorrhagi og sekundær dysmenorré
Der er sparsom sammenhæng mellem symptomer og de laparoskopiske fund.

Udredning: Grundig (smerte)anamnese inklusiv tidligere behandling.
Ved gu: føl efter evt udfyldning (endometriom), lokaliseret ømhed af f.eks de sacrouterine ligamenter og fiksering af organerne.
Ved adenomyose er uterus ofte let forstørret:
Ved atypiske underlivssmerter: føl efter myoser i bækkenbund og ileopsoas.

Diagnose: Stilles ved laparoskopi og histologisk verificering af biopsi. Endometriose kan variere i udseende fra rød/ pink/ klar til hvid/ gul/ brun eller blåsort (billeder). Ved tvivl tages biopsi. Udbredningen klassificeres efter r-AFS (revised American Fertility Score). Skema lægges i journalen.
Ca-125 er ofte forhøjet men har begrænset diagnostisk værdi (lav diagnostisk sensitivitet og specificitet), men kan måske anvendes til at monitorere behandlingen (1).

Behandling:
Individuel afhængig af symptomer, alder, fertilitetsønske, effekten af tidligere behandling og bivirkninger ved behandlingen.
Medicinsk behandling har næppe effekt på hverken sygdommens forløb på lang sigt eller fertiliteten (1,2,4) .

Behandling ved smerter:

Førstevalgsbehandling ved dysmenorré: NSAID (Ipren 200 mg x 3 eller Clotam 200 mg x 3 i de første cyklus dage) samt monofasiske p-piller.
Kontrol efter 3 måneder.
Fortsatte symptomer eller stærk mistanke om endometriose: Diagnostisk laparoskopi med biopsi.

Formålet med medicinsk behandling er at reducere smerter. Endometriose er østrogenafhængig og princippet i den medicinske behandling er at opnå amenorré men ikke hypoøstrogenæmi som medfører risiko for knogletab, atrofiske slimhinder og menopausesymptomer. Ved pletblødning eller gennembrudsblødning øges dosis.
Behandlingstid: 6 måneder evt længere.
Behandlingsprincip: Først prøves p-piller kontinuerligt, gestagenspiral eller gestagener. Herefter GnRH eller operation.
Der er ikke sikker forskel på effekten af de forskellige behandlinger (1-2,5-8)

P-piller: monofasiske p-piller (f.eks Marvelon) kontinuerligt til gennembrudsblødning, hvor der anbefales 4 dages pause. Hvis patienten ønsker det kan der indlægges pause hver 3. måned. P-piller i almindelig dosering har ringe effekt ved endometriose men god effekt ved primær dysmenorré. Bivirkninger: som ved p-piller i almindelighed.

Gestagen spiral

Gestagen: Medroxyprogesteron (Provera) kontinuerligt 10 mg dagligt evt stigende til 30 mg dagligt (sjældent 50 mg dagligt). Bivirkninger: kvalme (forebygges med Ondansetron), acne, fedtet hud, tørre slimhinder, nedsat libido.

Danocrine (Danazol) 200 mg x 3 - evt øges til 800 mg dagligt for at opnå menostasi, dosis reduceres ved bivirkninger. Ikke hormonal AC anvendes indtil amenorré er opnået. Bivirkninger: androgene (fedtet hud, acne, hårvækst, evt virilisering, leverpåvirkning), hypoøstrogene ( slimhinder, menopausesymptomer, reduktion af mammae) Anvendelsen er begrænset på grund af bivirkninger.

GnRH: Synarella plus Activelle (add-back terapi) i 3 evt 6 måneder. Gives GnRH uden add back er bivirkninger sekundært til hypoøstrogenæmi hyppige. Effekten af GnRH behandling opretholdes ved samtidig gestagen eller østrogen/gestagen tilskud (3). Effekten af 3 måneders behandling er af samme størrelsesorden som ved 6 måneders behandling (1).

Kirurgisk behandling

Indikationerne for laparoskopi kan være diagnostik, fortsatte smerter trods medicinsk behandling, ovariecyster, infertilitet. I enkelte tilfælde opereres også for at udelukke malignitet.
Operation af endometriomer hos kvinder med fertilitetsønske uden betydende smerter skal overvejes nøje pga risiko for skader på tilbageværende ovarievæv. Der er ikke indikation for operation forud for IVF behandling med mindre der er betydende smerter, da det ikke bedrer resultatet. Hos Kvinder med minimal/mild endometriose kan kirurgisk excision af endometrioseområderne øge chancen for graviditet.
Effekten af kirurgisk behandling er på højde med eller bedre end medicinsk behandling med hensyn til smertelindring, mens det er tvivlsomt om fertilitetsprognosen ændres.
Kirurgi bør efterfølges af medicinsk behandling (P-piller eller IUD) hvis operationsindikationen var smerter. Operativt princip: Alt synligt endometriosevæv fjernes (skarpt eller ved koagulation), operere ikke traumatisk og sørge for omhyggelig hæmostase. Bør efterfølges med
Ældre præmenopausale kvinder uden fertilitetsønske og uden effekt af medicinsk behandling kan tilbydes hysterektomi og BSO.
Bivirkninger: 1,3% risiko for større operative komplikationer f.eks tarmlæsion (1).

Ved endometriom:
Operativ fjernelse af hele endometriosecysten inklusiv kapslen ved laparoskopi eller tomi. Undgå at fjerne rask ovarievæv hos kvinder med fertilitetsønske. Cysteresektion medfører bedre symptomlindring og bedre fertilitetsprognose end aspiration (1,2).
Ikke holdepunkt for at hverken præoperativ eller postoperativ behandling har indflydelse på fertlitesprognosen. Muligvis sinker postoperativ medicinsk behandling tidspunktet for recidiv.

Ved ekstragenital endometriose.
Ved ekstragenital endometriose (hyppigst i tarmen f.eks rectum eller sigmoideum) er kirurgisk behandling ofte indiceret. Samme behandlingsprincipper som ved anden endometriose.

Prognose:
Endometriose er en kronisk sygdom med tendens til forværring med tiden men kan regrediere spontant. Uden behandling ses regression hos 25%, stationære forhold hos 25% og forværring hos 50% efter 12 måneder (1).
Efter både medicinsk og kirurgisk behandling: 50% genopblussen (afhænger af sværhedsgrad: 25-40% ved mild endometriose, 60-75% ved svær endometriose).
Ved behov for hormonel substitutionsbehandling i klimakteriet anbefales kontinuerligt kombinationspræparat, også til hysterektomerede, idet østrogen alene kan reaktivere sygdommen og føre til malign omdannelse af tilbageværende endometriosevæv.

Referencer:
1. RCOG guidelines 2017
2. Farquhar (review) BMJ 2000, 320 (7247) 1449-52
3. Franke Fertil Steril 2000, 74(3) 534-9 (add back)

Cochrane reviews:
4. Hughes E, Fedorkow D, Collins J, Vandekerckhove P. Ovulation supression for endometriosis.
5. Prentice A, Deary AJ, Bland E: Progestagens and antiprogestagens for pain associated with endometriosis.
6. Moore J, Kennedy S, Prentice A. Modern oral contraceptives for pain associated with endometriosis.
7. Selak V, Farquhar C, Prentice A, Singla A. Danazol for pelvic pain associated with endometriosis

Tilbage til indledningen	Home	Index for procedure

Vi kan kontaktes via overlæge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde (lkm@dadlnet.dk)