Prænatal screening og diagnostik
        2018
            Med afsæt i vejledningerne udarbejdet af mine kollegaer
        Indhold
        • Standardtilbud i graviditeten
        • CVS (moderkagebiopsi) og AC (fostervandsprøve)
        • Array CGH (Mikroarraybaseret komparativ genomisk hybridisering)
        • NIPT (Non-Invastiv Prænatal Test)
        • Valget af videre undersøgelse
        • Supplerende oplysninger

        Standardtilbud i graviditeten.
        (Bestil en tid til nakkefold-skanning)
          Første trimester scanning...
            ...giver mulighed for sandsynlighedsberegning for trisomi 21 (T21), 18 (T18) og 13 (T13).
            Alle gravide tilbydes en 1. trimester scanning ved GA 11+2 til 14+0. Formålet med scanningen er at bekræfte hjerteaktion, samt at bestemme antallet af fostre og gestationsalder (på baggrund af CRL).
            Endvidere kigges efter større misdannelser.
            Såfremt parret ønsker det, måles nakkefoldens (NF) tykkelse og der foretages sandsynlighedsberegning for Downs, Edwards og Pataus syndrom (trisomi 21, 18 og 13) på baggrund af NF, blodprøverne doubletest (PAPP-A og beta-hCG) og maternel alder.

            Definitionen på øget sandsynlighed for at føde et barn med kromosomafvigelse når...:
            Sandsynlighed >=1:300 for T21 eller >=1:150 for T18 eller T13
            -eller et eller flere af følgende enkeltkriterier:
            • Alder >45år
            • NF =>3,5 mm
            • beta-hCG >=5,0 MoM
            • beta-hCG eller PAPP-A <0,2 MoM.
            • Misdannelse set ved UL
            • Særlig anamnese


            Ved øget sandsynlighed tilbydes den gravide rådgivning ved sonograf eller læge, samt videre undersøgelse i form af chorion villus sampling (CVS, moderkagebiopsi), amniocentese (AC, fostervandsprøve) eller NIPT (Non-Invasiv Prænatal Test). Såfremt sandsynligheden er højere end 1:100, eller der findes ét af ovenstående enkeltkriterier anbefales CVS/AC frem for NIPT. Hvis kvinden foretrækker NIPT, velvidende metodens begrænsninger, kan dette stadig vælges.

            I følgende øvrige tilfælde kan ligeledes tilbydes fosterdiagnostik:
            • Tidligere graviditet med kromosomafvigelse eller misdannelse hos foster
            • Kromosomafvigelse hos forældre eller i nærmeste familie
            • Særlige arvelige sygdomme i familien, f.eks. cystisk fibrose
            • Tidligere graviditet med fosterdød, hvor kromosomafvigelse ikke kan udelukkes
            Tilbuddet om nakkefoldsskanning er uafhængigt af tilbuddet om 2.trimester skanning(se herunder).

          Anden trimester scanning (gennemscanning)
            Omkring GA 20 tilbydes alle gravide en 2. trimesterscanning (gennemscanning). Her scannes fosteret og dets organer for misdannelser, væksten kontrolleres, mængden af fostervand og placentas placering vurderes. Såfremt der findes UL-markører for Downs syndrom (f.eks. hyperekkogent fokus i tarm eller hjerte, pyelektasi, navlesnorscyste eller små biometrier) kan sandsynligheden fra 1. trimester scanningen genberegnes og der tilbydes videre fosterdiagnostik, hvis risikoen ved genberegning er over 1:300.
        Metoder
          CVS og AC
            CVS foretages fra 11 uger. Chorionvæv aspireres UL-vejledt og sendes i transportmedie til Kromosomlaboratoriet på RH. Efter proceduren anbefales den gravide at forholde sig rolig resten af dagen.
            AC foretages fra 15 fulde graviditetsuger. Amnionvæske aspireres UL-vejledt og sendes til Kromosomlaboratoriet på RH. Efter proceduren anbefales den gravide at forholde sig rolig resten af dagen.
            Begge procedurer medfører en lille risiko for efterfølgende abort på max 0,5 %1. Nogle få gravide har tyngdefornemmelse og lette smerter sv.t. uterus efter invasiv undersøgelse. Ved vandafgang bør den gravide behandles med sengeleje til ophør af siven, samt antibiotika i form af Pondocillin 700 mg x 3 i 5 dage.

            Ved gemelli, skal den gravide rådgives om en øget risiko ved indgrebet. Risikoen for procedurerelateret abort ved gemelli graviditet er på ca. 2 %. Både ved CVS og AC vil PCR svar vedr. kromosom 21, 18 og 13, samt køn foreligge efter 5-7 dage. Den fulde karyotype foreligger efter max 2-3 uger. Ved normalt svar gives dette elektronisk i patientens E-boks. Ved kromosomafvigelse ringes patienten op.

          Array CGH
            I særlige tilfælde foretages mikroarraybaseret komparativ genomisk hybridisering (array CGH) frem for konventionel karyotype. Ved array CGH kan kromosomale ubalancer detekteres (mikrodeletioner og -duplikationer). I Region H foretages array CGH på indikationerne:
            • Alder =>45år
            • NF =>3,5 mm
            • beta-hCG =>5,0 MoM
            • beta-hCG eller PAPP-A <0,2 MoM.
            • Fund af misdannelser ved UL uanset GA
            • Små biometrier i 2. og 3. trimester
            • Uforklarlig intrauterin fosterdød eller uforklarlig intrapartum/neonatal død.
            Svaret foreligger inden for 10 arbejdsdage.

          NIPT
            Som alternativ til CVS eller AC kan den gravide vælge en Non-Invastiv Prænatal Test (NIPT). NIPT baseres på frit cirkulerende DNA i moderens blod og kan derved foretages ved blot en blodprøve fra den gravide. Der er derfor ingen procedurerelateret risiko forbundet med undersøgelsen.
            Ca. 10 % af frit cirkulerende DNA i maternelt blod stammer fra placenta og afspejler derfor fosterets karyotype. Ved NIPT sammenlignes mængden af DNA sekvenser fra de enkelte kromosomer, og en signifikant overrepræsentation af DNA fra et enkelt kromosom indikerer trisomi.
            Ved NIPT gives svar på trisomi 21, 18, 13 samt, hvis ønsket, fosterets køn efter max 10 hverdage. I enkelte tilfælde er testresultatet inkonklusivt (3-4 %), hvilket oftest skyldes for lidt DNA fra placenta i prøven grundet maternel adipositas. Detektionsraten ved NIPT er >99 % for T21 og > 90% for trisomi 18 og 13. I sjældne tilfælde forekommer falsk positive og falsk negative resultater, hvorfor et positivt resultat altid skal bekræftes ved en invasiv undersøgelse inden der planlægges abort.
            Fordelen ved NIPT er, at metoden er risikofri og med stor sikkerhed kan forudsige tre af de hyppigste kromosomafvigelser. Ulempen er, at NIPT ikke detekterer atypiske kromosomafvigelser og at resultatet ikke er diagnostisk og derfor skal bekræftes ved en invasiv undersøgelse.

            Valget af videre undersøgelse
            Det er vigtigt, at den gravide informeres fyldestgørende om mulighederne for videre undersøgelse i form af CVS/AC og NIPT.

        Supplerende oplysninger
      • Sundhedsstyrelsens retningslinjer for fosterdiagnostik 2017

        Litteratur
      • Aldersrelaterede risiko for graviditet med trisomi ved udgangen af 1. trimester: Hartwig TS, Sørensen S, Jørgensen FS. The maternal age-related first trimester risks for trisomy 21, 18 and 13 based on Danish first trimester data from 2005 to 2014. Prenat Diagn 2016; 36:643-9. doi: 10.1002/pd.4833.
      • Stor dansk opgørelse over den procedure-relaterede risiko ved invasiv undersøgelse: Wulff CB, Gerds TA, Rode L, Ekelund CK, Petersen OB, Tabor A; Danish Fetal Medicine Study Group. Risk of fetal loss associated with invasive testing following combined first-trimester screening for Down syndrome: a national cohort of 147,987 singleton pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47:38-44. doi: 10.1002/uog.15820.
      • Review om årsager til diskordante NIPT resultater: Hartwig TS, Ambye L, Sørensen S, Jørgensen FS. Discordant non-invasive prenatal testing (NIPT) - a systematic review. Prenat Diagn. 2017; 37:527-539. doi: 10.1002/pd.5049.

        Udarbejdet af: Tanja Schlaikjær Hartwig
        Godkendt af: Finn Stener Jørgensen
        Dato: 9. april 2018

        Se desuden
          Aldersrelateret risiko for Down's syndrom per 1.000 levende fødsler.
          Maters alderRisiko for Down (o/oo)
          <20år0,60
          20-24 år0,66
          25-29 år0,81
          30-34 år1,28
          35-39 år3,59
          40-45 år12,34
          >45år32,34

          Gennemskanning af fosteret ved 19 uger

          Guidelines på Dansk føtalmedicinsk selskab´s hjemmeside

          Cochrane:
          Chorion villus sampling vs amniocentesis for prenatal diagnosis
          Instruments for transcervical chorionic villus sampling
          Early amniocentesis versus transabdominal chorion villus sampling for prenatal diagnosis

          Links med relevans for emnet
          Prenatal diagnosis Flot (omfangsrig) side om prænatal diagnostik.
          Ultralydsskanning i graviditeten Diagnoser ved ultralydsskanning ved Joe Woo. Omfattende side med informationer om ULS

        Tilbage til indledningen Home Index for procedure

          Vi kan kontaktes via læge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde lars.bo.krag.moeller@regionh.dk