Nøgleord
Anærob cellulitis, Clostridielt gangræn, Fournier's gangræn, gasgangræn, hæmolytisk streptokokgangræn, nekrotiserende erysipelas, nekrotiserende fasciitis, synergistisk bakterielt gangræn.
Vigtigt
Hurtig kirurgisk revision, antibiotika på stamsygehus og overflytning til Rigshospitalet (Visitation til traumeleder 35458000)
Definition
Nekrotiserende fasciitis/ Nekrotiserende bløddelsinfektion/ Necrotizing Soft Tissue Infections (NSTI): En sjælden, alvorlig og hurtig progredierende infektion i bløddele, hvor der ses nekroser i hud, subkutant væv, fedtlag, fascie og evt. også i muskulatur. Kan skyldes både aerobe og anaerobe bakterier. I hovedparten af tilfældene ses blandingsinfektioner.
NSTI er en fællesbetegnelse for nekrotiserende infektioner i bløddelene og inkluderer f.eks. nekrotiserende fasciit og gasgangræn og kan have navn efter specifik anatomisk lokalisation, f.eks. Fourniers gangræn (lokalisation: urogeni tal).
Udgangspunkt
Operationssår, traumatiske sår, insektstik, liggesår, abscesser og dårlig tandstatus. En del patienter har ingen erkendt indgangsport.
Infektionen breder sig typisk i det musculofasciale plan, hvor bakterielle enzymer medfører inflammation og henfald af muskelfascier.
Bakterier og leucocytter ophobes i karrene, som tromboserer og medfører iskæmi eller nekrose af hud og subcutis.
Ledsages ofte af multiorgansvigt.
qSOFA-kriterier: Quick Sequential Organ Failure Asessment score. En "Bedside test" til hurtig identifikation af patienter i særlig risiko for kompliceret forløb som følge af infektion.
Ætiologi
- Aerobe bakterier (hæmolytiske streptokokker (hyppigst), E.coli, klebsiella, proteus, pseudominas, Staph. Aureus, Strept. Faecalis)
- Anaerobe bakterier (peptostreptokokker, bacteroides og clostridier).
- Blandingsinfektioner ses dog hos ca 50%.
Symptomatologi
Forekomst af voldsomme og dysproportionale (iskæmisk udløste) smerter i forhold til det kliniske billede (eller et forudgående sygdomsforløb) bør altid henlede opmærksomheden på NSTI.
Ødem, erythem og misfarvning af huden, evt. bullae og cutan krepitation p.gr.a. luftudvikling.
Progredierende vævsnekrose på op til 10 cm / time.
Temperaturstigning, smerter, sløvet sensorium og aftagende diurese.
Diagnose
Diagnosen er klinisk og bekræftes ved det kirurgiske indgreb på lokalt hospital med hurtig og aggressiv fjernelse af nekrotisk væv og sufficient drænage, som er livreddende.
Ved mistanke om en NSTI må billeddiagnostisk undersøgelse ikke forsinke behandling herunder kirurgi.
Flg. fund kan være til stede:
- Feber, takykardi, hypotension, shock
- Hastig udvikling af symptombilledet
- Påvirket almen tilstand (AT) som udtryk for alvorlig infektion (herunder fx qSOFA over 2 point/ ABCDE (se Definition)). Ovenstående fund kan være til stede uden tegn på traume eller synlig indgangsport
- Hudforandringer, som kan optræde og ofte senere i forløbet f.eks.:
- Iskæmiske forandringer med "gåsehud" og rødme
- Ødem strækkende sig ud over det erytematøse område
- Emfysem/krepitation i bløddele
- Blå/lilla/sort misfarvning af huden
- Hæmoragiske eller blåfarvede bullae i huden
- Hudnekroser og/eller ekkymoser.
Vigtige kliniske fund
Forekomst af voldsomme og dysproportionale (iskæmisk udløste) smerter i forhold til det kliniske billede bør altid henlede opmærksomheden på NSTI.
- Diagnosen stilles klinisk, men indledningsvist kan tilstanden være svær at erkende
- Svære smerter som ikke er forenelige med den øvrige kliniske præsentation (42% oplever opioidkrævende smerter i den indledende fase)
- Feber (15% har temperatur over 39 grader), takykardi, hypotension, shock. Fravær af feber udelukker ikke NSTI
- Hastig udvikling af symptombillede
- Hudforandringer (ca. 50%), optræder ofte senere i forløbet (hudforandringer indtegnes og følges tæt):
- Iskæmiske forandringer med "gåsehud" og rødme
- Blå/lilla/sort misfarvning af huden (32%)
- Hæmoragiske eller blåfarvede bullae i huden (27%)
- Hudnekroser og/eller ekkymoser
- Krepiterende luftudvikling i bløddele (14%)
- Ødem strækkende sig ud over det erytematøse område
- Lokaliserede infektionstegn i relation til område for nylig kirurgi.
- I hoved og hals området er udgangspunktet typisk dårlige tænder eller infektion i pharynx, hvor infektionen breder sig til halsen og videre ned i mediastinum. Luftudviklingen kan typisk kun ses på CT scanning.
19% har fået foretaget kirurgi inden for de seneste 4 uger.
Biokemi
Haste blodprøver:
B Leukocytter, B Thrombocytter, P-C-reaktivt protein (CRP), B Glukose, P Natrium, P Kalium, P Kreatinin, Karbamid, P koag faktorer II+VII+X (INR), B hæmoglobin, blodtype, BAC test, A- eller venepunktur med laktat måling og bloddyrkninger (minimum 2 sæt)
Parakliniske scoringssystemer, f.eks. LRINEC, kan ikke anvendes diagnostisk.
Mikrobiologi
- Bloddyrkning - minimum 2 sæt fra perifer vene, om muligt inden opstart af antibiotika.
- På operationsgangen skal der tages minimum 3 dybe vævsbiopsier, (både aerobe og anaerobe) og eventuelle væskeansamlinger fra mistænkte områder, som sendes til akut mikroskopi, dyrkning og resistensbestemmelse.
- Der tages kontakt til vagthavende kliniske mikrobiolog mhp. afsending og håndtering af de akutte prøver.
- Bemærk: Efter kl. 22 skal prøver sendes til Mikrobiologisk laboratorium på Rigshospitalet. Kontakt 35451413 / 31666332.
Behandling
Hurtig samarbejde med relevante afdelinger (Anæstesi & GasKir eller OrtKir)
Behandles på mistanken. Øjeblikkelig primært kirurgisk resektion af alt nekrotisk væv "Agressiv débriedement".
Kirurgisk behandling:
Start med
- 5 cm incision på det mest suspekte område mhp at verificere diagnosen og udtag 3-5 vævsbiopsier (2- fingermetoden). Se afsnit om Paraklinik for biopsier.
- Gå herefter proksimalt til rask væv og afgræns yderligere udbredning ved at fjerne hud, subcutis og evt. involveret fascie til det patologiske område er fjernet.
- Find den distale afgrænsning og revider tilsvarende, så der efterhånden er raskt væv både proximalt og distalt, samt profund for det patologisk område.
- Er afgrænsningerne vitale, dvs. generelt frisk vævsblødning samt at underhuden er fast og muskulaturen kontraktibel.
- Skab hæmostase, skyl vævet og anlæg let fugtet bandage indtil second look.
Efter den primære operation forbindes såret således, at det løbende kan inspiceres. Sårene skal altid lades åbne for at sikre drænage og forebygge sekundær kompartment pga af infektionen. Hyppig og hurtig second look er essentielt for den videre behandling.
Afhængig af forholdene skiftning flere gange dagligt, mhp om der skal foretages yderligere fjernelse af nekrotisk væv.
Øjeblikkelig antibiotisk behandling:
- i.v. Meropenem 2 g x 3
- i.v. Clindamycin (600 mg × 3).
- Man kan overveje Gammaglobulin 25 g x 1 IV i tre dage ( ex. Privigen, Octagam eller Kiovig)
til patienter med mistænkt eller bekræftet NSTI med "Streptococcal Toxic Schock Syndrome" (STSS) eller påvist Streptococcus pyogenes (Gruppe A streptokokker) i blod eller væv.
Behandlingen kan rettes ind efter ætiologi i samråd med Klinisk Mikrobiologisk Afdeling.
Clindamycin kan sep. hvis ikke der findes Streptokokker.
Varighed af antibiotika behandling estimeres til 7-10 dage, herefter stillingtagen til behov for forlænget behandling afhængig af den kliniske tilstand og parakliniske udvikling.
Ved verificeret NSTI med hæmolytiske streptokokker, specielt Streptococcus pyogenes (gruppe A), kan behandlingen målrettes til:
Benzylpenicillin 3g x 4 i.v. + Clindamycin 600 mg x 3 i.v
Ved meropenemallergi hos voksne
Empirisk anbefales følgende behandlingsregime for voksne:
- Clindamycin 600 mg x 3 i.v. + Ciprofloxacin 400 mg x 2 i.v. + Vancomycin 15 mg/kg x 2 i.v.
Ved kendt bærertilstand med resistente bakterier anbefales:
- Moxifloxacin 400 mg x 1 + Linezolid 600 mg x 2 + Colistin loading dose 9 mill IE. x 1, herefter 4.5 mill IE x 2 (hver 12. time ~240 mg x 2, eller 2,5 mg/kg/12. time).
Tromboseprofylakse: Lavmolekylært heparin, tinzaparin 4.500 IE s.c., efter den primære operation og herefter dagligt, medmindre der er kontraindikation.
Overflytning til Rigshospitalet (Visitation til traumeleder 35458000), mht videre behandling inkl evt hyperbar iltbehandling, respirator, dialyse ved behov.
Referencer og yderligere læsning:
VIP vejledning for RegionH 2022
VIP fra Inf. med. afd HvH, sep. 2020
Retningslinier fra Rigshospitalet
Skovsen AP et all,Nekrotiserende fasciitis UgfL 172/16 p 440-4, 2010.
Instruksen.dk
Lægehåndbogen
Patienthåndbogen
Vi kan kontaktes via overlæge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde (lkm@dadlnet.dk)
|