Dette dokument er flaget "Muligt forældet"

Find siden via vejledninger

Ektopisk graviditet / extrauterin graviditet (1.2001)

• Disposition
  
• Diagnose
• Objektive fund
• Ultralydscanning
• Behandling
  • Laparoskopi
  • Laparotomi
  • Methotrexate
  • Ekspektering
• Kontroller
• Information

Resumé

Kirurgisk behandling er at foretrække til hovedparten af patienter med ekstrauterin graviditet (EUG). Methotrexate er et alternativ til tubotomi for tidlige, små graviditeter med lave p-hCG Laparoskopisk kirurgi overgår kirurgi ved laprotomi med hensyn til sygemelding, fertilitet og fornyet EUG, men giver formentlig anledning til øget risiko for persisterende trophoblast i perioden efter operationen. Salpingectomi kan foretrækkes, hvis kontralaterale salpinx fremstår normal, da patienten her ved har mindre risiko for persisterende trophoblast samt fornyet EUG i samme salpinx, men ikke i væsentlig grad mindsker sandsynligheden for fremtidig intrauterin graviditet. Tubotomi kan foretrækkes ved kun en ægleder, men efterfølges af en 20% risiko for residiv, hvilket patienten skal være indforstået med, før salpinxbevarende kirurgi foretages. Rh-neg kvinder uden anti-D skal tilbydes Anti-D Patienter med blødningsshock eller ved manglende erfaring med laparoskopisk kirurgi hos operatøren, bør operation ved laparotomi tilbydes .



Dette dokument er flaget "Muligt forældet"




Find siden via vejledninger





DISPOSITION:

Kvinder med tidligere kirurgiske indgreb (på salpinx) (inkl. sterilisation), underlivsbetændelse, gravid med IUD, fertilitetspatienter (IVF/stimmulerede) og kvinder med tidligere EUG.
Insidens: Af påviste graviditeter implanteres ca 2% sig uden for uterinkaviteten

DIAGNOSE:


Anamnese: Positiv humant chorio gonadotropin (hCG) og uregelmæssige blødninger, pletblødning, menostasi, nedre abdominalsmerter, i starten oftest ensidige, evt. skuldersmerter, graviditetssymptomer, sidste menstruation evt. svagere end normalt.

Objektive fund: Ømhed ved GU, evt. peritoneal reaktion, uterus mindre end svarende til menostasien, udfyldning sv. til et adnex. Shockeret patient forekommer sjældent.

Vaginal ultralyd:

• Intrauterin gestationssæk ikke synlig. Er ofte synlig tre uger efter conceptionen (>5 ugers menostasi).
• Manglende intrauterin gestationssæk ved stigende p-hCG>2500 (>1000) tyder på spontan abort eller EUG. I stimulerede cykli (og i flerfolds graviditet) ses intrauterin grav dog undertiden først ved p-hCG >2500 i.e./l)
  
• Pseudogestationssæk (10-20 % af EUG, karakteriseret ved central beliggenhed i uterus samt manglende dobbeltkonturering)
  
• Cystisk eller anden udfyldning extrauterint hos <20% af EUG. (Intra- og extrauterin graviditet samtidig, ca. 1: 30.000 af alle graviditeter, dog 1:100 ved assisteret cykler og 1,2% af EUG),
  
• Fund af fri væske intraperitonealt eller i fossa Douglasi.
• Synlig EUG

Biokemi: P-hCG stiger langsomt. Ikke signifikant stigning over tre værdier (med mindst 24 timers mellemrum) sammenholdt med smalt midtlinieekko 14 dage efter første positive graviditetstest, er ofte diagnostisk for EUG (eller tilgrundegået intrauterin graviditet). Stagnerende eller faldende p-hCG hos patienter med EUG udelukker ikke evt. ruptur af salpinx. Hb. fald.


• graviditetstest kan være positiv 7-10 dage efter konceptionen
• P-hCG fordobles hver 2. døgn hos 85% af normal graviditeter fra 4.-6. uge
• P-hCG fordobles på mere end 2 døgn hos 15% af normale graviditeter
• P-hCG stiger mindre end 66% over 2 døgn hos mere end 80% af alle ektopiske graviditeter
P-hCG for normale graviditeter:

5 uger: 20-7000 iu/l
6 uger: 1000-56.000 iu/l
7-8 uger: 7500-230.000 iu/l


Laparoskopi: Endelig diagnose stilles oftest først ved laparoskopi, dog kan meget tidlig EUG overses. Mellem 3 og 7 % af laparoskoperede, viser sig at være intrauterint gravide (eller har aborteret intraut.graviditet). Ved negativ laparoskopi følges pt. med p-hCG.

Evacuatio: Bør undgås. Smalt midtlinieekko (<15 mm ) ved ULS frembyder næsten aldrig villi chorii ved mikroskopi. Er hurtig diagnostik af formodet tilgrundegået intrauterin graviditet et krav, kan evacuatio med hastemik. evt. udføres.
Evacuatio bør undgås som diagnostisk procedure ved "ønske graviditet" hvor sikker gestationsaldren er mindre end 6 fulde uger (ved ukendt sidste menstruation: 14 dage efter pos.grav.test). Dog tyder tre p-hCG værdier på tilgrundegået graviditet uanset gestationsalder.

PRÆOPERATIVT:

Hb, ved mistanke om intraabdominal blødning: To portioner blod .

BEHANDLING:

Laparotomi vs laparoskopi: Hvor operatøren ikke er erfaren i laparoskopisk kirurgi, bør konventionel kirurgi gennem laparotomi vælges. Ligeledes kan patientens tilstand (cirkulatorisk) gøre at laparoskopisk tilgang foretrækkes. I tre randomiserede studier (RCOG 26-28) har man fundet øget frekvens af persisterende trohpoblast blandt de laparoskoperede patienter (1,7% vs 12,2%), medens laparoskoperede havde mindre blodtab, mindre forbrug af analgetika, kortere indlæggelsestiden, hurtigere raskmelding efter operation samt færre adhærencer. Fertiliteten er ens efter tubostomi ved laparotomi og laparoskopi (ca 60%) og hyppigheden af fornyet ekstrauterin graviditet er også ens (15,5%) ifølge ikke randomiserede studier) (RCOG 25-35)
Hyppigheden af adhærencer var højere i den laparotomerede gruppe Tubostomi vs. salpingectomi: Der er ikke fundet væsentlig forskel i sammenlignelige studier i den postoperativ fertilitet mellem tubostomi og salpingectomi. Er der en forskel synes det at være til tubotomiens fordel. Hyppigheden af fornyet ekstrauterin gravidtet er dog højere blandt de tubotomerede (15 vs 10%) Hyppighede af persisterende trophoblanst var 5-10% blandt tubotomerede (RCOG 35, 37-39).og næsten 0% blandt salpingectomerede (RCOG 39-40). Tubostomi vs Methotrexate Operation vs ekspekterende behandling: Kirurgi:
Indikation: Mistanke om blødning, påvirket AT, moderate til svære smerter, krav om hurtig afslutning af forløbet, ved tvivl om intrauterin graviditet, ønske om sterilisation/fjernelse af ægleder
Behandling ofte afhængig af pt's situation. Diskuter derfor det forestående indgreb med pt. i detaljer
• +/-salpingectomi (evt bilateralt ved sactosalpinges, som led i fertilitetsbehandling?)
• tubostomi, risiko for genbehandling 15-20% og rescidiv i samme salpinx 5% (RCOG 14)
• sandsynlighed for laparotomi, <10% af samtlige extopiske graviditeter (egne tal)
• risiko for tarm-, blære- eller anden organlæsion ved laparoskopi <1,5% (egne tal)
• methotrexate-behandling

Blødning skal bringes til ophør og graviditetsprodukt tilstræbes fjernet.
Fertiliteten tilstræbes bevaret, med mindre andet er aftalt. (Ikke alle opnår graviditet ved IVF. "Take home rate" efter tre transferinger på offentlige danske IVF-klinikker er 50-60%, hvorfor salpinxbevarende kirurgi på længere sigt kan være indiceret. Den øgede risiko for fornyet ekstrauterin graviditet bør indgå i vurderingen.)
Ved recidiv i samme salpinx og ved betydelige makroskopiske forandringer tilrådes salpingectomi.
Aftaler noteres i journalen.


Laparoskopi: Hele abdomen gennemses omhyggeligt. Ved tubagraviditet, åbnes salpinx med nålebrænder antimesenterielt (proximalt for intumescensens største omfang) og graviditetsproduktet skylles/suges ud. Ved blødning anvendes lokalanæstetikum m/vassokonstringens eller hæmostaserende elektrokoagulation. (Se iøvrigt laparoscopisk operation)
Ved hjørnegraviditeter hvor ruptur ikke skønnes sandsynlig, og hvor p-hCG < 2000IE kan injektion af dinoprost i graviditeten samt i copus luteum 3-6 ml hvert sted være behandlingen. 1 ml Dinoprost 5mg/ml blandes med 19 ml isoNaCl).
Tubarruptur indicerer ikke nødvendigvis salpingectomi.
Dødsfald i USA som følge af EUG er 2/1000 og som følge af laparoskopi 2/37.000.

Laparotomi: Udføres primært ved pt. med kredsløbspåvirkning. Ved graviditet i isthmus området, er risikoen for persisterende trophoblast høj hvorfor salpinx + graviditet må overvejes reseceret mhp evt. senere rekonstruktiv kirurgi. Salpingectomi udføres ved rumperet salpinx med ukontrollabel blødning, eller ikke bevaringsværdig salpinx. Hvis graviditet findes på ovariet foretages resection af graviditeten med bevarelse af ovariet. Evacuation udføres ikke rutinemæssigt.

Methotrexate (10% i forbindelse med METLAP-studiet)
Sikker diagnostik (mindst 3 p-hCG med patologisk udvikling, aldrig på baggrund af én (høj) værdi og ULS uden intrauterin graviditet), god AT, beskedne smerter, lav p-hCG (<3000)


Ekspektering: Ved faldende p-hCG og minimale subjektive samt objektive symptomer, kan pt. om ønskeligt udskrives med smertevarsel til ambulant kontrol af p-hCG (se under information). Af disse ptt. kræver 70% herefter ikke yderligere behandling (RCOG 15-24). Prognosen er bedst ved

• faldende p-hCG på under 1-2000 iu/l,
• hæmoperitoneum på under 50ml,
• udfyldning på mindre end 2 cm,
• ingen tegn til foetus i udfyldningen ved ULS
• beskedne symptomer hos patienten

P-hCG alene er af begrænset værdi som markør for risikoen for ruptur!
Ambulant behandling af asymptomatiske patienter med p-hCG over 2000 IE kan finde sted. Vigtigheden af smertevarsel indskærpes. Vedvarende stigning i p-hCG eller tiltagende symptomer indicerer ofte operativ behandling.
Ved ekspekterende behandling er langvarig opfølgning forventelig

Persisterende trophoblast: Er der signifikant stigning i p-hCG-værdien fra 4. til 7. dagen efter primærbehandling, er der tale om persisterende trophoblast (eller overset intrauterin graviditet (1,2% af alle EUG)). Tillader patientens almentilstand det, er en tredje kontrol af p-hCG indiceret før en evt. sekundærbehandling iværksættes, da p-hCG undertiden fluktuerer. Får pt. tiltagende smerter og faldende Hct., kan der være tale om blødning. Ved påvirket AT behandles med laparoskopi/tomi og salpingectomi.
Ved god AT behandles efter konferencebeslutning med:


• i.m. inj. Methotrexat 50 mg ved vægt under 60 kg, 75 mg ved vægt 60-90 kg og 100 mg ved vægt over 100 kg. (Leucoverin ikke nødvendig). (Optrækkes i stinkskab, gives dybt i.m., pris ca 100 kr) (alternativt tab Methotrexat 2,5 mg 2 tab. x 3 dgl. dag 1,3 og 5, samt Leucoverin 15 mg 1 x 2 dgl dag 2, 4 og 6 (pris:knap1000kr) ).
• p-hCG tages dag 4 og 7 efter tab.behandlingens start.
• Behandling bør forudgås af thrombocytter, ASAT, leukocyttal+differentialtælling og creatinin.
  

Recidiverende grav. i samme salpinx: Ved fornyet graviditet i samme salpinx, bør der foretages salpingectomi med mindre specielle omstændigheder gør sig gældende.

KONTROL:

Anti D gives til Rh. neg. Ved konservative indgreb eller ekspekterende "behandling" skal p-hCG følges til værdier <10IE (se nedenfor). Ved smerter bør tillige tages Hgb og Hct (ved faldende værdier fornyet ULS).

INFORMATION:
• Giv patienten smertevarsel.
• Vaginalblødning oftest 1-2 uger efter op. frem til forventede næste menstruation 4-6 uger postoperativt.
• Ved konservativ kirurgi eller ekspektans tages p-hCG 4., 7., 14., 21. osv. postoperative dag til p-hCG < 10IE.
• Efter laparoskopi: Udskrivnig efter 1-2 dage, sygemelding 1 uge.
• Efter laparotomi: Udskrivning efter 1-2 dage , sygemelding 2-3 uger.
• Ved mindst en brugbar ægleder og uhonoreret graviditetsønske (med regelmæssig coitus) gennem mindst ét år kan patienten evt. henvises til IVF (<38år, ingen fælles børn, parforhold >3 år).
• Fornyet graviditet: Bør formentlig tidligst forsøges efter 2 mdr., ved opnåelse af graviditet tilrådes ULS 6-8.grav.uge. Hvis inkonklusiv: p-hCG.
• Gentagne tilfælde af EUG ses (6-25%). Efter laparoskopisk tubotomi 10-15%; som baggrundsbefolkningen hvis graviditeten er opstået under brug af spiral. Intrauterin graviditet opnås af 85%, afhængig af om der er 1 eller 2 salpinges.

Recommendations
Surgical treatment is the preferred approach for most ectopic pregnancies. (Grade B)
A laparoscopic approach is superior to a laparotomy in terms of recovery from surgery, subsequent rate of intrauterine pregnancy and recurrent ectopic but is associated with a higher risk of persisting trophoblastic tissue in the treatment episode. (Grade A)
Salpingectomy is to be preferred to salpingotomy when the contralateral tube is healthy as it is associated with a lower rate of persisting trophoblast and subsequent repeat ectopic whilst having a similar intrauterine pregnancy rate. (Grade B)
Salpingotomy is reasonable when there is only one tube but is associated with a 20% rate of further ectopic. (Grade B) Whenever possible, patients should be counselled about this.
In selected cases methotrexate is an effective alternative to salpingotomy. It is best indicated for early, small ectopics with low § hCGs. (Grade C)
Non-sensitised Rh negative women should receive anti-D Ig. (Grade B)
In cases of patients with haemorrhagic shock or where a surgeon has inadequate experience of operative laparoscopy, traditional rapid laparotomy is to be preferred. (Grade A
Referencer:
1) Lundorff P, Thorburn J, Lindblom B: Diagnosis and treatment of tubal pregnancy as related to risk determinants.
Eur J Obstet Gynecol Repr Biol 1991;40:191-6

2) Ylöstalo P, Cacciatore B, Sjöberg J: Expectant management of ectopic pregnancy.
Obstet Gynecol 1992;80:345-8

3) Hahlin M, Thorburn J, Bryman I: The expectant management of early pregnancies on uncertain site.
Hum Reprod 1995;10:1223-7

4) Vermesh M, Silva PD, Rosen GF, Stein AL, Fossum GT, Sauer MV: Management of unruptured ectopic gestation by linear salpingostomy: a prospective, raandomized clinical trial of laparoscopy versus laparotomy.
Obstet Gynecol 1989;73:400-4

5) Lundorff P, Thorburn J, Hahlin M, Källfelt B, Lindblom B: Laparoscopic surgery in ectopic pregnancy. A randomized trial versus laparotomy.
Acta Obstet Gynecol Scand 1991;70:343-8

6) Murphy AA, Nager CW, Wujek JJ, Kettel LM, Torp VA, Chin HG: Operative laparoscopy versus laparotomy for the management of ectopic pregnancy: a prospective trial.
Fertil Steril 1992;57:1180-5

7) Hajenius PJ, Engelsbel S, Mol BWJ, Van der Veen F, Ankum WM, Bossuyt PMM, Hemrika DJ, Lammes FB: Systemic methotrexate versus laparoscopic salpingostomy in tubal pregnancy: a randomized clinical trial.
Lancet 1997;350:774-9

8) Mol BWJ, Hajenius MPJ, Engelsbel S, Ankum WM, Van der Veen F, Heemrika DJ, Bossuyt PMM: Serum human chorionic measurement in the diagnosis of ectopic pregnancy when transvaginal sonography is inconclusive.
Fertil Steril 1998;70:972-82

9) Lindblom B, Hahlin M, Sjöblom P: Serial human chorionic gonadotropin determinations by fluoroimmunoassay for differentiation between intrauterineand ectopic gestation.
Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 397-400.

10) Stoval & Ling: Ectopic pregnancy. Diagnostic and therapeutic algorithms minimizing surgical intervention.
J reprod Med 1993;38:807-12.

11) Qwens OM et al. Episodic secretion of human chorionic gonadotropin in early pregnancy.
J Clin Endocrinology 1981;53:1307

12) Hajenius PJ, Mol BWJ, Ankum WM, Van der Veen F: Treatment of tubal pregnancy with methotrexate: short term and long term outcomes: Adapted from Tubal pregnancy; systemic and local medical therapy. In. Ultrasound and Endoscopic Surgery in Obstetrics and Gynecology. Bourne T and Deprest J, eds. Springer-Verlag, Surrey, United Kingdom. RCOG referencer 13. Clausen I. Conservative versus radical surgery for tubal pregnancy: a review. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75:8-12.
14. Yao M and Tulandi T. Current status of surgical and non-surgical management of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 67:421-433.
15. Shalev E, Peleg D, Tsaberi A, Romano S and Bustan M. Spontaneous resolution of ectopic tubal pregnancy: natural history. Fertil Steril 1995; 63:15-9.
16. Trio D, Strobelt N, Picciolo C, Lapinski R H and Ghidini A. Prognostic factors for successful expectant management of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1995; 63:469-72.
17. Korhonen J, Stenman U H and Ylostalo P. Serum human chorionic gonadotrophin diagnosis during spontaneous resolution of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1994; 61:632-6.
18. Makinen J I, Kivijarvi A K and Irjala K M. Success of non-surgical management of ectopic pregnancy [letter]. Lancet 1990; 335:1099.
19. Fernandez H, Rainborn J L, Papiernik E, Bellet D and Frydman R. Spontaneous resolution of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1988; 7:171-4.
20. Dericks-Tan J S, Scholz C and Taubert H D. Spontaneous recovery of ectopic pregnancy: a preliminary report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1987; 25:181-5.
21. Garcia A J, Aubert J M, Sama J and Josimovich J B. Expectant management of presumed ectopic pregnancies. Fertil Steril 1987; 48:395-400.
22. Sauer M V, Gorrill M J, et al. Non-surgical management of unruptured ectopic pregnancy: an extended clinical trial. Fertil Steril 1987; 48:752-5.
23. Adoni A, Milwidsky A, Hurwitz A and Palti Z. Declining beta-hCG levels: an indicator for expectant approach in ectopic pregnancy. Int J Fertil 1986; 31:40-2.
24. Carp H J, Oelsner G, Serr D M and Mashiach S. Fertility after non-surgical treatment of ectopic pregnancy. J Reprod Med 1986; 31:119-22. Lars Krag Møller

Cochrane:
Interventions for tubal ectopic pregnancy

Andre "links" til Internettet
RCOG´s procedure vedr. ext.ut.grav.
Populær beskrivelse af sygdommen og behandlingen
Ultralydsbillede af EUG
Beskrivelse samt adskillige UL-billeder Creighton University Medical Center Radiology.Creighton.Edu
Makro-billeder af tubar graviditet og laparoskopisk behandlingen af denne

---

Tilbage til indledningen	Index




Her har stået mailadressen på Lars, som var redaktør på denne side. Lars er desværre afgået ved døden.
Du er velkommen til at kontakte Birger eller Benny, vores adresser er på Hovedsiden.
Det betyder også at denne side ikke bliver vedligeholdt, og informationerne på siden kan være forældede.

Find siden via vejledninger

via læge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde


Her har stået mailadressen på Lars, som var redaktør på denne side. Lars er desværre afgået ved døden.
Du er velkommen til at kontakte Birger eller Benny, vores adresser er på Hovedsiden.
Det betyder også at denne side ikke bliver vedligeholdt, og informationerne på siden kan være forældede.

Find siden via vejledninger





Dette dokument er flaget "Muligt forældet"




Find siden via vejledninger