Indhold:
Baggrund
1. Thyreoideahormonbindende proteiner øges i normale graviditeter. Værdien af de frie hormoner påvirkes kun i ringe grad.
2. Aktuel eller tidligere hypo- eller hyperthyreose hos mater kan påvirke barnet med thyreotoksikose eller struma/hypofunktion evt. med mental retardering til følge.
Hvem skal undersøges
Screening af alle gravide frarådes, men følgende gravide bør screenes for thyreoidea-sygdom med TSH-bestemmelse:
- tidligere hypo- eller hyperthyreose, post-partum tyreoiditis eller tidl. thyreoidea-resection
- svær hyperemesis
- thyreoidea-sygdom i familien
- struma
- thyreoidea-antistoffer (hvis disse er kendte)
- symptomer på thyreoidea-lidelse, f.eks. tacycardi
- type 1 DM
- autoimmune sygdomme
- tidligere strålebehandling mod hoved/hals
Hypotyreose og graviditet
TSH er forhøjet (>6 mU/l) hos 2,5% af gravide (subklinisk hypotyreose). Tidlig diagnosticering af disse patienter er vigtigt, da længerevarende hypotyreose øger risikoen for mental retardering. Gravide med kendt hypotyreose har under graviditeten et større behov for thyreoideahormon.
Hos patienter med hypotyreose inden graviditeten opstår skal eltroxin dosis øges med omkring 30 %.
NB: Eltroxin bør ikke indtages samtidig med jern.
Behandlingsplan:
Før
- Kvinder med kendt hypothyreose anbefales at fordoble thyreotoxindosis på to ugedage ved konstateret graviditet (f.eks. 100 mikrogram dagligt øges til 200 mikrogram mandag samt torsdag, og 100 mikrogram de øvrige dage)
- Ved kendt hypotyreose og hypofysær insufficiens kontrol af thyreoideastatus før påtænkt graviditet (underbehandling / manglende behandling i 1. trimester øger risikoen for mental retardering hos fosteret).
Under
- TSH kontrol så snart graviditeten er bekræftet. Herefter hver 4-6 uge. Kontrol bør foregå hos endokrinologisk speciallæge / på endokrinologisk afdeling. Det tilstræbes at TSH ligger lavt i normalområdet (<2,5 mU/l i første trimester og <3,0 mU/l i resten af graviditeten).
- Kontrol af fostertilvækst i uge 18-20 og uge 33
- Frit T4 kan evt. kontrolleres. Bør ligge i øverste 1/3 af normalområdet
- Nydiagnosticeret svær hypotyreose hos gravide diskuteres på konference. Abortus provocatus bør sædvanligvis ikke anbefales, hvis pt. bliver effektivt behandlet så snart som muligt.
Efter
- Efter fødslen reduceres eltroxin tilskuddet til et niveau svarende til før indtrådt graviditet.
- Neonatalt INGEN opfølgning ved pædiater
Hypertyreose og graviditet
Barnet kan få thyreotoxicose på grund af Thyreoidea Receptor Antistoffer (TRAb) = Thyreoidea Stimulerende Immunoglobuliner (TSI), som kan passere placenta. Halveringstiden for TRAb angives i uger. Symptomer kan ses i op til 6 uger efter fødslen (se afsnittet herunder)
Behandlingsplan:
Under graviditeten
- UL-kontrol af fostertilvækst i uge 18-20, uge 28 og uge 33.
- TSH, frit T4 og T3 kontrolleres hver 4 uge. hos endokrinologisk speciallæge.
- TSH receptor antistoffer jf. nedenfor
- Propylthiouracil (PTU) foretrækkes i graviditeten og ammeperiode frem for Thycapzol. Aldrig kombinationsbehandling med eltroxin (Thycapzol/PTU passerer placenta i langt højere grad end eltroxin). Dosis af antithyreoid behandling reduceres til lavest mulige, hvorved frit T4 og T3 ligger højt i normalområdet. I nogle tilfælde kan behandlingen seponeres i 3. Trimester.
- ULS mhp foetal struma
- ved høj TRAb (>2 mU/l) og/eller høj TSH (overbehandling)
- Ved højdosisbehandling PTU (fra 300 mg) eller Thycapzol (fra 15mg)
- Journal til pæd. afdeling mhp kontrol af barnet efter fødslen
- Propranolol er relativt kontraindiceret
- Enhver undersøgelse med isotoper (skintigrafi) er absolut kontraindiceret.
Efter graviditeten
- Der er betydelig risiko for opblussen i stofskiftet efter fødslen med mindre det høje stofskifte skyldes nodøs/multinodøs toksisk struma.
- Mor: Thyreoidea prøver + TSH receptor antistoffer ca. 1 måned efter fødslen.
Maternel TRAb antistoffer og risikovurdering vedr. foetal og neonatal thyreotoksikose
Forhøjet stimulerende TRAb antistof passerer placenta og øger risikoen for neonatal tyreotoksikose (op til 6 uger post partum)
Indikation for TRAb i 1. og/el. 3. trimester ved:
- gravide med aktiv og/eller med tidligere thyreotoksikose
- "uforklarlig" føtal takykardi og struma
TRAb og risiko for neonatal thyreotoksikose:
- o TRAb <2U/l i 1. trimester - minimal risiko
- o TRAb >=2U/l i 1. trimester - kontrol i 3. trimester.
- o TRAb >=2U/l i 3. trimester - jo højere antistoffer desto større risiko.
1. Fosteret følges for tegn på føtal thyreotoksikose (høj puls, IUGR, struma).
2. ULS mhp foetal struma
Nyfødte, der skal udredes med blodprøver efter fødslen / ses til pæd. stuegang på barselsgangen:
- Børn hvor moderen har thyreoideasygdom og hvor der samtidig er kliniske tegn til thyreoideasygdom:
- Symptomer på thyreotoxicose kan være IUGR, præterm fødsel, takykardi, struma, takypnø, svedtendens/hypertermi, irritabilitet, dårlig trivsel og ødemer
- Symptomer på neonatal hypothyreose (ofte diskrete) kan være hypotoni, sløvhed, dårlig trivsel, ikterus, hypotermi, obstipation, tør hud og stor tunge
- Børn af mødre med tidligere graviditeter med føtal el. neonatal thyreotoxicose
- Børn af mødre med aktiv mb. Basedow (Graves sygdom), som enten behandles medicinsk el. tidligere er behandlet kirurgisk el. med radiojod
- Børn af mødre med kendt forekomst af TRAb
- Børn af mødre med kendt thyreoideasygdom, hvor der ikke foreligger tilstrækkelig information til at afgøre, om barnet tilhører en af ovenstående grupper
Følgende blodprøver tages:
TSH, frit T4 og frit T3 (Thyr*). Det er ikke nødvendigt at måle TRAb hos barnet, da moderens serumværdier korrelerer med barnets.
Prøverne tages straks ved kliniske symptomer, i øvrige tilfælde på 5. og 10. levedag eller 3. og 10. levedag.
Ved normal thyreoideastatus men TRAb/TSI-antistoffer (TSI= Thyreoidea Stimulerende Immunoglobulin) i blodet afsluttes barnet, men familien og egen læge instrueres i øget kontrol indtil 6 ugers alderen.
NB: Børn af mødre med hypotyreose uden TRAb-antistoffer skal således ikke ses af pædiater
Vedr behandling af den nyfødte i øvrigt: se pæd vejledning Thyreoideasygdomme og graviditet - "Udredning af fostret / det nyfødte barn"
Patientinformation:
For yderligere oplysninger til patienten henvises til Thyreoidea Landsforeningen: "Graviditet og stofskifte" Pjecen kan rekvireres i ambulatoriet 541.
Referencer:
- Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline J. Clin. Endocrinol. Metab., Aug 2007; 92: s1 - s47.
- Haddow JE et all. m Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med 1999;341:549-55
Andre Ressourcer American Thyroid Association med tilknyttede patientinformation
Abalovich M, Amino N, Barbour LA, et all Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Aug;92(8 Suppl):S7.
Vi kan kontaktes via overlæge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde (lars.bo.krag.moeller@regionh.dk)
|