eller
Find siden via vejledninger
- Præeklampsi og eklampsi
eller
Find siden via vejledninger
Præeklampsi og eklampsi
2008. Revideret maj 2017
NB! Action card ved EKLAMPSI
PEACH-studiet - indrullering. Indhold:- Definitioner
- Observation af patienter med PE
- Behandling af præeklampsi /eklampsi
- Magnesiumsulfat - profylakse og behandling
- Væsketerapi
- Forløsning
- Postpartum
- Patientinformation
Definitioner (overblik)- Essentiel hypertension: hypertension tidligt i graviditeten (før graviditetsuge 20+0) eller forud for graviditeten
- Gestationel hypertension: hypertension uden proteinuri efter graviditetsuge 20+0 hos en tidligere normotensiv gravid
- Præeklampsi: gestationel hypertension med proteinuri opstået efter graviditetsuge 20+0
- Eklampsi: præeklampsi + universelle kramper (1/3 opstår i graviditeten, 1/3 under fødsel og 1/3 i puerperiet)
- Essentiel hypertension med præeklampsi overbygning: hypertension og proteinuri efter graviditetsuge 20+0 hos kvinde med tidligere essentiel hypertension
- HELLP: enten med eller uden præeklampsi (se særskilt instruks)
-
Præeklampsi (PE)
- Hypertension: systolisk blodtryk (SBT) = 140 mmHg og/eller diastolisk blodtryk (DBT) = 90 mmHg, målt ved min. 3 uafhængige målinger i hvile,
- Proteinuri = 0,3 g/24 timer eller = 1+ ved urinstix på midtstråleurin, målt ved min. 2 målinger med min. 4 timers interval
- SBT =160 mmHg og/eller DBT = 110 mmHg
- Præeklampsi med subjektive symptomer/abnorme laboratoriefund
- CNS: Vedvarende hovedpine, synsforstyrrelser, kramper (se eklampsi-guideline)
- Kredsløb: dyspnø, trykken for brystet (lungestase, lungeødem)
- Lever: smerter i epigastriet/øvre abdomen
- Lever: ALAT > 70 U/l, forhøjet bilirubin
- Nyrer: oliguri < 400 ml/24 timer, svær proteinuri > 3 g/24 timer
- S-Urat > 45 mmol/l, S-Kreatinin > 100 mmol/l
- Koagulation: trombocytter < 100 x 109/l, DIC (APTT > 1,5 x udgangsværdien, AT-III < 70), hæmolyse (LDH > 600 og/eller haptoglobin < 0,3 g/l)
- HELLP: (se særskilt instruks)
og
-
Kriterier for ambulant kontrol: Oftest kan gravide med let hypertension/præeklampsi følges ambulant.
- Gestationsalder = 34 uger + 0
- Diastolisk BT = 100mmHg
- Systolisk BT = 160mmHg
- Fravær af subjektive præeklampsi-symptomer
- Ingen/let påvirkning af biokemiske parametre
- Upåvirket foster (CTG og estimeret fostervægt normal)
- BT og urin-protein x 1-2 ugl (evt. opsamling af døgnurin hjemme)
- CTG x 1-2 ugl
- Blodprøver x1-2 ugl. Ofte er "Lille præeklampsi pakke" tilstrækkeligt (se herunder)
- Fostertilvækst ved UL hver 14. dag
Dette gælder hvis:
- Gravide, der ikke opfylder ovennævnte kriterier, indlægges med henblik på stabilisering og evt. planlægning af forløsning. Nogle kan efter stabilisering fortsætte kontroller i ambulant regi.
- Principielt som for ambulante ptt., men intensiveres afhængig af sygdommens sværhedsgrad og progression.
- BT og almentilstand kontrolleres det første døgn min. hver 2. time de første 3-4 gange, herefter min. x 3 dgl. afhængigt af BT/almentilstanden
- Ved påvirket almentilstand eller ustabilt blodtryk: timediureser, væskeskema og st. p. mhp. lungestase, reflekser mhp. hyperrefleksi
- Blodprøver hver 1.-2. dag afhængig af sværhedsgraden
- Urinstix for protein dgl. Ved proteinuri = 2+ samles døgnurin til proteinbestemmelse og kreatininclearance. Oftest er en enkelt døgnurinbestemmelse i forløbet sufficient. Ved behov for at gentage vurderingen af proteinudskillelsen anbefales bestemmelsen af Protein/kreatinin-Ratio
- CTG min. x 1 dgl (NB! Efter medicininduceret BT-fald ses nedsættelse af den placentære gennemblødning med risiko for efterfølgende truende asphyxi)
- UL: tilvækst hver 14. dag
- Lille præeklampsi pakke: Hgb, trombocytter, Na, K, kreatinin og ALAT (oftest tilstrækkelig ved let præeklampsi)
- Stor præeklampsi pakke: Hgb, elektrolytter, kreatinin, karbamid, urat, magnesium, albumin, trombocytter, ALAT, LDH, basisk fosfatase, bilirubin og haptoglobin.
- Ved trombocyttal < 100 x 109/l, ALAT > 70 u/l eller LDH > 600 u/l suppleres med udvidede koagulationstal: APTT, D-dimer, fibrinogen, antithrombin III og haptoglobin (se instruks vedr. HELLP)
- Før epi-pakke (lille PE-pakke + koagulationstal) tages på fødegangen ved forventelig behov for epianlæggelse
-
Antihypertensiv behandling:
- Vedvarende BT = 150/100mmHg i graviditeten indicerer antihypertensiv behandling -selv om snarlig forløsning er planlagt
- Der tilstræbes en langsom reduktion af BT til 140-149/95-99mmHg under hensyntagen til BT i starten af graviditeten
- Peroral behandling foretrækkes for at undgå pludselige BT-fald
- Ved essentiel hypertension tilstræbes at fastholde det prægravide BT-niveau, forudsat BT var velreguleret, ellers tilstræbes et BT på ca. 130-140/80-90 mmHg
- Pt. kan med fordel kontrollere BT hjemme 2-3 gange ugentligt efter aftale
- Tabl. Methyldopa® 250 mg x 3 - kan øges til 500 mg x 4 (NB! jernbehandling kan nedsætte effekten). Se vejledning i recept på stoffet
- Tabl. Trandate® (labetalol) 100 mg x 3 - kan øges til 400 mg x 4
- Tabl. depot Adalat Oros/LA® (nifedipin) 20mg x 1- kan øges til 120 mg dgl. (i særlige tilfælde kan depotpræparatet doseres x 2 dgl.)
- Tabl. Trandate® (labetalol) 100-200 mg - kan gentages efter 30-60 min.
- Ved manglende effekt eller hvis patienten er i aktiv fødsel kan gives:
- tabl. Adalat® (Ikke Oros/LA) (nifedipin) 10 mg - kan gentages efter 30-60 min., max dosis 60 mg (samtidig administration af Magnesiumsulfat og Adalat bør foretages med forsigtighed pga. risiko for hypotension)
- Inj. Trandate (labetolol) 5-10 mg i.v. langsomt - kan gentages med stigende dosis med 10 minutters interval (5, 10mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg). Max dosis 220 mg/døgn (NB! Obs hurtigt BT-fald og føtal bradykardi)
- Ved iv. behandling skal der altid overvåges med CTG ELLER
- Inj. Nepresol: refrakte doser à 6,25 mg langsomt i.v. (25 mg tørstof opløses i medfølgende 2 ml solvens hvoraf der gives 0,5 ml i refrakte doser) - kan evt. gentages 2-3 gange med 20-30 min interval
- Ved iv. behandling skal der altid overvåges med CTG
- Antidot ved utilsigtet BT-fald med påvirket FHR:
- Inj. Efedrin 5-10 mg i.v. p.n.
- Ved forhøjet BT efter sectio: Husk sufficient smertestillende behandling.
- Eklampsi, HELLP-syndrom eller svær præeklampsi med ustabilt BT, cerebralia eller hyperrefleksi. Magnesium gives således både som behandling af kramper, recidiv af kramper og som krampeprofylakse.
- Samtidig behandling med magnesium og Adalat bør foretages med forsigtighed, da stofferne i kombination kan have hypotensiv virkning.
- Myastenia gravis
- Mb. cordis, specielt AV-blok
- Nedsat nyrefunktion (S-kreatinin > 300 mikromol/l)
- IV MgSO4 (færdigblandet pose 100 ml) som gives over 10 min (600 ml/time)
- Efter bolus opsættes MgSO4 vedligeholdelsesdosis (færdigblandet pose 500 ml) med 20 ml/time
- Der anlægges blærekateter
- Der føres stort væskeskema samt timediureser
- Overdosering: forekommer ikke ved bevarede senereflekser. Det er sjældent indiceret at måle S-Mg-niveau.
- Sløve senereflekser, respirationsfrekvens < 12, oligouri < 100 ml/4t
- Ophørte reflekser, respirationsinsufficiens, timediurese < 20 ml. Terapeutisk Mg-niveau: P- koncentration: 2 - 3,5 mmol/l
- Ved klinisk mistanke om overdosering (reflekser svære at vurdere pga. spinal/epidural anæstesi) måles P-Mg (OBS! ved P-Mg over 7)
- Ved svær præeklampsi ses ofte nedsat plasmavolumen og øget interstitiel-volumen.
- Post partum flyttes væsken fra vævet til karbanen med risiko for lungeødem og kardiel inkompensation. Oliguri ses hyppigt ved svær præeklampsi, og stort væskeskema m. timediureser og restriktiv væsketerapi bør fortsætte hos patienter med svær præeklampsi/ HELLP, indtil der er sufficiente diureser.
- Væskerestriktion tilrådes for at reducere risiko for overhydrering, bla. lungeødem
- Den totale væskeindgift bør begrænses til 80 ml/time eller 1ml/kg/time
- Timediureser bør måles, og der bør lægges blærekateter, når der gives i.v. væske
- Der tilstræbes 0-balance
- Der gives højst 1000 ml krystalloid
- Ved større blødning bør overvejes erstatning med SAG-M el. andre kolloider frem for krystalloid af hensyn til risikoen for lungeødem.
- Tilstræb negativ væskebalance på > 1000 ml/ 24 timer.
- Basalt væskebehov (inklusive peroral og medicin-infusionsvæske) som ante partum: 80 ml/time eller 1 ml/kg/time
- Ved oliguri skal hypovolæmi så vidt muligt udelukkes. Diuretika kan anvendes ved tegn til nyreinsufficiens, primært efter forløsning
- Oliguri (urinproduktion < 40 ml/time) gennem 6-8 konsekutive timer eller
- Anuri gennem 2 timer
- Eklampsi
- Dissemineret intravaskulær koagulation (DIC)
- Svært påvirket almentilstand trods behandling
- Tegn på intrauterin asphyxi
- Tidlig epiduralblokade anbefales (NB: cave koagulopati). Koagulationstal (indenfor 3 timer) med trombocytter > 80 bør foreligge inden anlæggelse af epidural/spinal.
- Overvej aflastende vakuum ekstraktion ved højt BT.
- Den perorale antihypertensive behandling skal fortsætte efter fødslen til blodtrykket har været normalt 1 døgn, men pauseres, hvis kvinden er hypotensiv.
- Varigheden af profylaktisk Magnesium behandling vurderes individuelt, men fortsætter typisk i timerne efter forløsningen og oftest i 24 timer efter opsætning.
- Ved lavdosis antihypertensiv behandling af kortere varighed (< 1 uge) kan behandlingen efter fødslen forsøges seponeret/udtrappet over få dage ved BT < 140/90 mmHg.
- BT stiger dog ofte på 2.-3. dag, i forbindelse med at mælken løber til, hvorfor man med fordel kan afvente dette før udtrapning. Denne BT-stigning er sjældent udtryk for forværring i tilstanden.
- Udtrapning over døgn er oftest indiceret efter længerevarende behandling, idet dosering halveres hvert andet døgn, såfremt BT fortsat < 140/90 mmHg.
- Princippet for udtrapning er: først seponeres Methyldopa, så Trandate og til sidst Adalat Oros/LA.
- Udtrapning af antihypertensiv medicin kan foregå enten 1) via egen læge 2) egen udtrapning efter en nøje fastlagt plan 3) via barselgangen 4) i svære tilfælde via Kardiologisk Dagafsnit, se nedenfor.
- Ved BT > 140/90 mm Hg ved udskrivelsen anbefales kontrol ved egen læge inden for 1 uge
- Ved fortsat højt BT postpartum eller svært regulerbart BT kan pt. udskrives til kontrol i kardiologisk ambulatorium eller dagshospital efter aftale med kardiologisk bagvagt inden udskrivelsen (kardiologisk BV: 2-5215, Kardiologisk Dagafsnit: 2036 0901).
- Ved indikation for opstart af antihypertensiv behandling post partum anbefales Trandate, mens Methyldopa frarådes pga. øget risiko for udvikling af efterfødselsdepression.
- Der undersøges ikke rutinemæssigt for proteinuri efter forløsning, medmindre man mistænker nyrelidelse.
- Ved vedvarende proteinuri anbefales kontrol hos egen læge 6 - 8 uger post partum. Hvis der fortsat er proteinuri ved denne undersøgelse må henvisning til nefrolog overvejes.
- Man bør ved udskrivelsen informere kvinden om den øgede risiko for hypertension fremover, og anbefale magnyl i efterfølgende graviditet.
- Plan for udtrapning bør fremgå af epikrisen til egen læge, ligesom anbefaling om magnyl i efterfølgende graviditet bør fremgå af epikrisen.
Pt. observeres under max. aflastning et døgn uden medicinsk behandling - forudsat at det diastoliske BT < 110mmHg.
Methyldopa (med trandate p.n. indtil effekt) er førstevalgspræparat til gravide, hvor der forventes behandling i flere døgn.
Ved BT = 160/110mmHg er akut blodtryksbehandling indiceret:
Ved vedvarende systolisk BT > 180mmHg og/eller diastolisk BT > 115mmHg (hypertensiv krise) trods behandling og under observation på fødegang/intensiv afdeling kan efter aftale med bagvagt anvendes:
Magnesiumprofylakse mod kramper/recidiv af kramper ved svær præeklampsi/HELLP/eklampsi
-
Opsætning af magnesiumsulfat er en bagvagtsbeslutning.
Indikationer:
- Flushing, svedtendens, utilpashed
Magnesiumsulfat doseres på samme måde til krampeprofylakse som til krampebehandling med:
-
Bolus*:
Infusionshastighed halveres ved:*Bolus: Indholdet svarer til 90 ml NaCl tilsat 10 ml MgSO4, 2 mmol/ml (10ml = 1 ampul = 5 g) *Vedligeholdelsesdosis: Indholdet svarer til 500 ml tilsat 50 ml MgSO4, 2 mmol/ml (50 ml = 5 ampuller = 25 g)
Observation af patienter med magnesiumdrop, hvor der ikke har været kramper, kan foregå på barselsafdelingen 426, og observation på Intensivafdelingen er således kun nødvendigt, hvis andre forhold taler herfor. Min. EWS x1/time til tilstanden er acceptabel og stabil, herefter EWS x2-3/vagten. Magnesiumdrop efter eklampsi: Behandling i 24 timer med Magnesiumdrop på Intensivafdelingen. Alternativt kan observationen foregå på Opvågningen eller på Fødegangen. Patienter i intravenøs antihypertensiv behandling behandles sædvanligvis på fødegangen, og efter forløsning evt. på opvågningen eller intensiv afdeling.
Furosemid 5-80 mg iv. (kan gentages i refrakte doser) er indiceret ved
Forløsning:-
Patienter med svær præeklampsi skal som hovedregel forløses efter stabilisering (NB: risiko for hjerneblødning, hvis højt BT under sectio!).
Forløsningstidspunktet (timer - uger) afhænger af gestationsalder og præeklampsiens sværhedsgrad.
Før uge 34 + 0 bør den gravide om muligt være dækket ind med steroid (betamethason, fx celeston) inden forløsning.
Hvis pt'en ikke kan stabiliseres, skal der forløses akut i dække af antihypertensiv behandling. Uanset gestationsalder skal akut forløsning overvejes ved:
Gravide med essentiel hypertension og stabilt blodtryk (< 150/100 mmHg) kan som regel afvente termin, men bør ikke gå over termin.
Ved vaginal fødsel hos præeklamptiker:
Ved gestationsalder < 28+0 og svær PE, bør pt overflyttes til RH af hensyn til barnet. Hvis patienten er klinisk påvirket samt paraklinisk og BT-mæssigt ustabil, bør man overveje at forløse lokalt. Dette kan evt. foregå med assistance af transporthold fra neonatal afdeling. Patienten overflyttes, når tilstanden er stabiliseret (typisk 1-2 døgn senere). Ved overflytning af en patient bør der være en kompetent ledsager med efter individuel vurdering af behovet.-
Blodprøver:
Efter let præeklampsi kan man oftest undlade blodprøvekontrol.
Ved svær præeklampsi/HELLP kontrolleres blodprøver indtil værdierne og den kliniske tilstand med sikkerhed "vender".-
Svær PE:
Let til moderat PE:
Methyldopa, Trandate, Adalat, Nepresol og Magnesiumsulfat kan anvendes. Methyldopa frarådes dog postpartum pga. øget risiko for udvikling af efterfødselsdepression.
Patientinformation:- Ved tidlig eller svær PE eller HELLP henvises pt'en til trombofiliudredning i svangreambulatoriet 2-3 mdr. post partum
- Kvinden informeres om anbefaling af tabl. magnyl 100mg dgl. til natten ved efterfølgende graviditet (opstartes fra bekræftet graviditet), samt den øgede risiko for udvikling af hypertension senere i livet
Gentagelsesrisikoen ved næste graviditet stiger, hvis præeklampsien har været svær, og/eller ved tidlig debut. Oftest vil præeklampsi i efterflg. graviditet dog debutere senere og have et mildere forløb.Efter: Er gentagelsesrisikoen for svær /tidlig/HELLP Er gentagelsesriskoen for let præeklampsi Svær/tidlig præeklampsi/HELLP 7-10% 20-30% Let præeklampsi Minimal Mindre end 20%
Forholdsregler ved efterfølgende graviditet:-
Ved tidligere let præeklampsi:
- Behandling med acetylsalicylsyre 100 mg (Magnyl), der indtages om aftenen, nedsætter risikoen for udvikling af svær præeklampsi med op til 80-90% og IUGR med omkring 50% blandt risiko gravide. Behandlingen opstartes som udgangspunkt efter 12. graviditetsuge, og helst inden 17. graviditetsuge. Da der formentlig også er en effekt ved behandlingsstart senere i graviditeten, kan behandlingen dog opstartes frem til omkring 21. graviditetsuge. Behandlingen seponeres ved GA 37+0. Ved invasivt indgreb eller præterm forløsning pausering/seponering 5 dage før.
- Afhængig af tidspunkt for tidligere debut klinisk kontrol hver 3 - 4 uge fra GA 24+0: BT, urinstix, UL mhp. tilvækst.
- I forbindelse med første tilvækstskanning måles PI i a. uterina. Flowmålingen udføres som et gennemsnit af PI i højre og venstre a. uterina. Positivt fund øger risikoen for udvikling af præeklampsi i aktuelle graviditet og pt. bør tilbydes hyppigere regelmæssige kliniske kontroller.
- Kvinden kan følge de almindelige kontroller hos e.l. og jordemoder
1. Hypertension og præeklampsi Sandbjerg guidelines 2012.
2. 2. KAI: Hypertension og præeklampsi hos gravide 3. The Magpie Trial Collaboration Group. Do women with Pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? Lancet 2002;359(9321);1877-90
4. NICE Clinical guidelines 2010
5. Recurrence of hypertensive disorders of pregnancy: an individual patient data metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2015 May 212(5):624.
Andre steder på Internettet:- RCOG om Management of eclampsia (2010)
Cochrane:
Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy
Plasma volume expansion for treatment of women with pre-eclampsia
Anticonvulsants for women with severe pre-eclampsia
Antiplatelet agents for preventing and treating pre-eclampsia
Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia
Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia
Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia
Doppler ultrasound in high risk pregnancies
Abdominal decompression for suspected fetal compromise/pre-eclampsia
Calcium supplementation during pregnancy to prevent hypertensive disorders and related adverse outcomesTilbage til indledningen Home Index for procedure
Her har stået mailadressen på Lars, som var redaktør på denne side. Lars er desværre afgået ved døden.
Du er velkommen til at kontakte Birger eller Benny, vores adresser er på Hovedsiden.
Det betyder også at denne side ikke bliver vedligeholdt, og informationerne på siden kan være forældede.
Find siden via vejledninger
via overlæge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde
Her har stået mailadressen på Lars, som var redaktør på denne side. Lars er desværre afgået ved døden.
Du er velkommen til at kontakte Birger eller Benny, vores adresser er på Hovedsiden.
Det betyder også at denne side ikke bliver vedligeholdt, og informationerne på siden kan være forældede.
Find siden via vejledninger
Dette dokument er forældetMåske du ledte efter
- Præeklampsi og eklampsi
eller
Find siden via vejledninger
|