Smertebehandling
        af gravide rusmiddelbrugere
        2012
        Denne faglige vejledning udgår fra Familieambulatoriet/Gynækologisk-Obstetrisk afdeling, Hvidovre Hospital

            Indhold
            Baggrund
            Smertelindring
            Abstinenser hos den fødende
            Rusmiddeltype typer
            Barnet
            Post partum analgetika
            Referencer

        Baggrund:
        Gravide med forbrug af rusmidler er generelt bange for smerter i forbindelse med fødslen. De giver desuden ofte udtryk for en frygt for, at de på grund af deres rusmiddelforbrug ikke vil få samme tilbud om smertelindring som andre gravide.
        En almindelig misforståelse er, at en kvinde i substitutionsbehandling ikke behøver samme smertebehandling som andre kvinder, fordi hun er smertelindret via sin daglige dosis af opioider. Dette er ikke tilfældet - en rigtigt doseret substitutionsbehandling sikrer udelukkende, at give en tilstrækkelig receptorstimulation, for at undgå abstinenser, der er således ikke opioider "til overs" til at kunne give smertelindring.

        Smertelindring:
        Gravide kvinder i substitutionsbehandling med metadon/buprenorphin skal tilbydes smertelindring efter de samme retningslinjer som alle andre fødende.
        Ud over den faste dosis metadon/buprenorphin skal den gravide tilbydes den nødvendige smertestillende medicin.
        På grund af udvikling af tolerans skal man være opmærksom på, at nogle kvinder i substitutionsbehandling kan have behov for større dosis smertestillende medicin end kvinder, som ikke er i behandling for opioidafhængighed.

        Det kan overvejes at anlægge epiduralblokade tidligt i fødselsforløbet. Spørgsmålet skal drøftes med den gravide under graviditeten.

        Yderligere skal man være opmærksom på, at opioidafhængige er mere sensitive over for smerter end ikke-opioidafhængige.

        Tilbud om kontinuerlig jordemoder tilstedeværelse hos kvinden samt god psykologisk støtte og information fra jordemoder, kan forebygge at den gravide/fødende rusmiddelbruger bliver for anspændt og bange og dermed øger sin risiko for abstinensudvikling og/eller sideforbrug.

        Kvinden bør ikke lades alene eller alene med sin partner under fødslen.

        Abstinenser hos den fødende :
        Kvinder med rusmiddelbrug kan udvikle abstinenser under fødslen, hvis de ikke indtager den sædvanlige dosis rusmiddel, mens de er indlagt på fødegangen.
          Symptomer og fund: kvalme/opkastning, svedtendens, rindende næse og øjne, kropslig uro og rastløshed, tachycardi, arytmi, forhøjet blodtryk, hallucinationer, delirium, hjerteanfald og hjertesvigt. Abstinenser hos kvinden kan medføre akut iltmangel hos det ufødte barn, pga. nedsat blodgennemstrømning af placenta. Der er øget risiko for påvirket fosterhjertelyd og dermed indgreb som akut sectio og kopforløsning samt for placenta abruptio og intrauterin fosterdød.

        Rusmiddeltype
        Kvindens type af forbrug har betydning for, hvilken behandling hun skal tilbydes, hvis hun udvikler abstinenser under fødslen :
          Opioider (heroin, morfin, metadon eller buprenorhin)
          Ved abstinensudvikling under fødslen skal den fødende tilbydes morfin eller metadon, uanset at hun har fået sin sædvanlige dosis forud for abstinenstilstanden.
          Metadon mixtur 5-10 mg, Morfin tablet eller i.m. 5-10 mg.

          Alkohol, cannabis, benzodiazepiner eller anden afhængighedsskabende medicin:
          Fenemal tabl. 50 mg. p.n.
          (Ved akutte alkoholabstinenser kan doser på 100-200 mg fenemal være nødvendig, se lokal vejledning om abstinensbehandling af gravide med forbrug af alkohol)

        Barnet:
        Børn som i fosterlivet har været eksponeret for opioider, vil have udviklet tolerans overfor morfika og vil derfor ikke være ligeså følsomme overfor petidins respirationsdæmpende effekt, som andre nyfødte.
        Det er kontraindiceret at behandle med Narcanti (Naloxon) efter fødslen hos det nyfødte barn, som før fødslen er tilvænnet opiater, idet det vil kunne fremprovokere et akut abstinensanfald hos barnet, som i værste fald kan være livstruende. Hvis barnets vejrtrækning er påvirket, skal der i stedet behandles med respirationsunderstøttende behandling, evt. respirator.

        Postpartum smertelindring:
        God psykologisk støtte og tilstrækkelig smertelindring er vigtigt efter fødslen.
          Kvinder afvænnede fra opioidafhængighed, som ikke ønsker stærke morfika, kan tilbydes
          • Tablet Ibuprofen 600-1200 mg. fordelt på 2-3 doser
          • Ovennævnte kan suppleres med Supp.Panodil 1 gram max. 4 gange i døgnet, eller tablet Panodil Retard 2 gram gange 2 i døgnet.
          • Såfremt der er anlagt epiduralblokade (især efter sectio) kan denne fortsættes efter fødslen.
          Kvinder i opioidafhængighed:
          Post partum fortsættes med den sædvanlige dosis Metadon udover sædvanlig smertebehandling. Læge fra Familieambulatoriet varetager dosering af Metadon.

        Referencer:

        Finnegan LP (1986). Neonatal abstinence syndrome:assessment and pharmacotherapy. Neonatal Therapy.

        Hirose M, Hara Y, Hosokawa T, Tanaka Y: The effect of postoperative analgesia with continuous epidural bupivacaine after cecarean section on the amount of brestfeeding and infant weight gain. Anesth Analg.1996 Jun; 82(6):1166-9.

        Kandall SR et al: Relationship og maternal sustance abuse to subsequent sudden infant death syndrome in offspring. J Pediatr.1993 Jul;123(1):120-6.

        Fredheim O.M.S. et al : Treatment of acute pain during drug-assisted rehabilitation. Tidsskrift for den norske legeforening 7, 2010 ; 130 : 738-40.

        Tilbage til indledningen Home Index for procedure

        Vi kan kontaktes via overlæge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde (lkm@dadlnet.dk)