|
-
Herpes genitalis i graviditeten
- (juni 2021)
|
|
Baggrund:
Infektion med herpes simplex virus (HSV) er hyppig, og ca. 70-80 % af den voksne danske befolkning har HSV antistoffer. Der findes to typer herpes virus. Type 1 er den hyppigste årsag til forkølelsessår (herpes labialis), og 50-80 % af befolkningen erhverver primærinfektion med HSV-1 i barndommen. Type 2 er typisk seksuelt overført og årsag til herpes på kønsdelene (herpes genitalis). De senere år er genital herpes dog tiltagende hyppigt forårsaget af type 1 og HSV-1 udgør således nu op til 30-40 % af genitale herpes infektioner blandt yngre voksne. Prævalensen af HSV-2 infektion på verdensplan er i 2012 estimeret til 11.3 % (417 mio.) af 15-49-årige. Forekomsten i Danmark har indtil videre været lavere end i en række andre lande. Primær herpes infektion Den første infektion med enten HSV type 1 eller type 2 kan have meget varierende symptombillede. Karakteristisk er et smertefuldt udbrud af papulo-vesikulært udslæt med efterfølgende sårdannelse i et afgrænset hudområde. Ved primærudbruddet kan der desuden være almensymptomer som feber, hovedpine og hævede lymfeknuder. Ved primær genital herpes kan der være svær dysuri. Størstedelen af primærinfektionerne er dog asymptomatiske eller med meget milde symptomer. Efter primærinfektionen søger virus via nervebanerne hen til nervecellen og ligger her i latent stadie. Risikoen for recidiv er ca. 25-50 % efter HSV-1 infektion, og 80-90% efter HSV-2 infektion. For HSV-2 infektion gælder at kun ca. 10-20 % at patienterne erkender, at de har haft genital herpes. Ca. 20 % har haft genitale symptomer, men har ikke fået nogen specifik diagnose. Ca. 60 % kan ikke rapportere subjektive symptomer på tidligere herpes genitalis. Recidiverende herpes infektion Reaktivering af latent herpes infektion kan forudgåes af prodromale symptomer med kløe og branden i det afficerede hudområde for evt. udbrud af vesikler. Der er oftest milde eller ingen symptomer. HSV udskilles både ved synlige vesikler og ved asymptomatiske udbrud, fra f.eks. spyt eller sekreter fra kønsorganer. Subklinisk virusudskillelse er dokumenteret hos mere end 80 % af HSV-2 seropositive personer uden læsioner. Neonatal herpes Herpes infektion hos nyfodte er en livstruende sygdom med risiko for permanente handicap ved overlevelse. Incidensen af neonatal herpes er generelt meget lav, ca. 5 pr. 100.000 nyfodte i Danmark. Infektionen kan vare lokaliseret (hud, mund, ojne, CNS) eller dissemineret. Ved dissemineret sygdom er der trods behandling en mortalitet på op til 30 % og hos overlevende en betydelig risiko for neurologisk morbiditet. Ved sygdom lokaliseret i centralnervesystemet er der ca. 6% mortalitet og 70 % neurologisk morbiditet. I 2/3 af tilfalde med neonatal herpes afficerer infektionen CNS eller er dissemineret.
Ved 1.svangreundersøgelse bør det afklares om den gravide eller hendes partner tidligere har haft herpes genitalis. Herpes status og evt. plan anføres i ”fødeplan-notat”. Diagnostik af herpes hos gravide bør altid stilles ved podning af læsioner til identifikation af HSV (Podesæt: Hologic Aptima (hvid hætte) og PCR-analyse: HSV dna/rna) samt ved serologisk undersøgelse for typespecifik antistoffer status (Analyse: HSV-ab(IgG);P). Behandling af herpes i graviditeten
er relativt kontraindicerede ved udbrud af genital herpes i forbindelse med fødslen, da føtale læsioner kan være indgangsport for ascenderende CNS-infektion. Primær herpes genitalis Ved primær genital herpes infektion under graviditet anbefales antiviral behandling. Ved primær herpes genitalis i 3. trimester anbefales forløsning ved sectio, specielt ved debut af infektionen indenfor 6 uger før fødsel, da risikoen for transmission af herpes til den nyfødte stor, ca. 30-40 % ved vaginal fødsel. Invasive procedurer (HSP, skalp-pH, skalp-elektrode, sugekop) i tilfælde af vaginal fødsel ved primær herpes genitalis infektion (ved fødsel inden 6 uger efter debut) bør undgås. Recidiverende herpes genitalis Ved udbrud af recidiverende herpes genitalis hos gravide anbefales som udgangspunkt ikke antiviral behandling (se nedenfor). Gravide med recidiverende herpes genitalis kan som udgangspunkt anbefales vaginal fødsel. Der bør informeres om at risiko for neonatal smitte er lav (ca 1%) i forbindelse med fødslen samt at sectio ikke eliminerer denne risiko.
Forebyggelse af primær herpes: Ved meget tidlig PPROM og primær herpes genitalis må risikoen for præmaturitet ved meget tidlig forløsning afvejes mod risikoen for neonatal herpes ved ekspekterende tilgang. Der er ikke defineret en vejledende grænse for gestationsalder i forhold til denne risikovurdering. Ved ekspekterende behandling anbefales supprimerende antiviral behandling. Ved fødsel inden 6 uger efter debut anbefales sectio, derefter kan vaginal fødsel anbefales. Ved PPROM og recidiverende herpes genitalis er risikoen for smitte til barnet lav og før GA 34 uger anbefales ekspekterende og antiviral behandling. Behandling
2.valg: Valaciclovir 500 mg x 2 i 5 - 10 dage 3.valg: Famiclovir 250 mg x 3 i 5 - 10 dage Behandlingen kan forlænges såfremt der er vedvarende symptomer. Ved udbrud i 3. trimester fortsættes behandlingen frem til fødslen. Der anbefales desuden profylaktisk behandling fra GA 36. 2.valg: Valaciclovir 500 mg x 2 i 3 dage Før GA 36 behandles kun ved svære symptomer eller hyppige udbrud. Der anbefales desuden profylaktisk behandling fra GA 36+0 og indtil fødslen med Aciclovir 400 mg X 3
|