Blodtype antistoffer hos gravide
        1999, Revideret juni 2018

        Definition:
        Immunisering og graviditet: Dannelse af erythrocyt antistoffer hos den gravide, som kan passere placenta og give anledning til HDFN (Hemolytic Disease of Fetus and Newborn).

        Baggrund:
        Der findes ca. 50 blodtypesystemer herunder ex. Rhesus, Kell og ABO. Hvis blod af fremmed blodtype kommer ind i blodbanen – ex. ved føtomaternel blødning i en graviditet eller transfusion med uforligeligt blod - dannes antistoffer mod det pågældende blodtypeantigen. Hvis disse antistoffer er af IgG type kan de passere placenta og give anledning til hæmolyse hos fosteret med føtal anæmi, hydrops, fosterdød eller svær neonatal icterus til følge. IgM og IgA antistoffer kan ikke passere placenta (store molekyler).

        Følgende antistoffer er de væsentligste mht. risiko for immunisering af fosteret, idet anti-D er hyppigst (47%) og anti-Kell næsthyppigst (15%) blandt danske immuniserede gravide.

        ALLE RHESUSANTISTOFFERANDRE ANTISTOFFER
        Anti-DAnti-Kell
        Anti-CAnti-Fya
        Anti-CwAnti-Fyb
        Anti-cAnti-Jka
        Anti-EAnti-Jkb
        Anti-eAnti-Wra
        Alle blodtype antistoffer kaldes irregulære antistoffer – undtagen ABO antistoffer, som er regulære antistoffer.
        ABO antistoffer er hyppigst af IgM eller IgA type, som ikke passerer placenta. Ved ABO immunisering i en tidligere graviditet kan der dannes IgG, som kan give anledning til hæmolyse - primært indenfor de første dage efter fødslen, hvor det viser sig som hurtigt udviklende icterus. Sjældent ses føtal hæmolyse og oftest i mild grad, som ikke kræver behandling.
        Der undersøges kun for regulære antistoffer i starten af graviditeten, hvis der i en tidligere graviditet har været HDFN pga. anti-A/-B

        Screening for blodtype antistoffer

          Ved første graviditetsbesøg hos egen læge screenes alle gravide for irregulære blodtype antistoffer. Hvis denne er positiv, foretages automatisk bestemmelse af specificiteten (den præcise type) og titeren (et styrkemål fremkommet ved titrering, dvs. at hvert trin er en fordobling – f.eks. 1:4-1:8-1:16 osv.). Kvinden betragtes som immuniseret ved en titer på >= 1:8.
          Ved andet graviditetsbesøg hos egen læge (GA 25), laves ny screening for blodtype antistoffer på alle RhD negative gravide samt bestemmes ny titer på alle gravide med antistoffer ved første graviditetsbesøg.

        Arbejdsgang for modtagelse af svar
        Positive screeningsvar samt titerbestemmelser sendes fra Blodbanken til egen læge. Det er egen læges ansvar at orientere fødestedet (via CVI henvisning til Fødevisitationen). Blodbanken sender kopi af positive screeninger til vicechefjordemoder Anette Jæger, RH, som orienterer visiterende jordemoder, HvH, via SP-InBasket. Når visiterende jordemoder, HvH, modtager besked om positive screenings/titer svar, sendes besked til SP-InBasket-puljen ’AHH 16 Obstetrik Bagvagt’. Alle svar fra Blodbanken kan ses i SP under ’Blodbank/Blodinfo/Blodtype’ eller ’Laboratoriesvar/klinisk immunologi/Blodbank’ Vær opmærksom på at alle svar IKKE automatisk kommer ind i InBasket – så brug ’påmind mig’ ved evt. titerbestemmelser!

        Omvisitering til fødsel på Rigshospitalet (høj risiko for HDFN) :
        • Ved tidligere graviditet med HDFN.
        • Ved påvisning af anti-D, anti-Kell eller anti-c med titer =1:8
        • For alle andre irregulære antistoffer ved titer =1:32 eller ved titerstigning =2 trin.
        • Ved tvivlstilfælde: Konferer med Blodbanken (tlf. 35451401).
        Opfølgning på HvH efter fund af irregulære blodtype antistoffer
          Risikoen for immunisering i graviditeten kan vurderes ud fra det ventede fosters antigen status. Denne bestemmes direkte på frit føtalt DNA på moderens blod for RhD. Endvidere for Rhc, RhC, RhE og Kell, men denne analyse laves kun efter aftale med Blodbanken. Frit føtalt DNA kan identificeres allerede fra GA 12.
          For alle andre antigener kan der laves en indirekte vurdering af risikoen på baggrund af genotype bestemmelse af barnefaderen (Analysenavn: FÆNO, NPU20200). Denne undersøgelse kan dog kun bruges til at udelukke immuniseringsrisiko, hvis han er genotype homozygot-negativ for det pågældende antigen (ex. Rhd/Rhd). Hvis han er heterozygot (ex. Rhd/RhD) er det uvist, hvilket gen han har givet videre til fosteret. Der bør konfereres med Blodbanken før evt. undersøgelse. Almindeligvis laves disse undersøgelser kun på immuniserede gravide – dvs. på RH

        Ved fund af irregulære antistoffer, som ikke medfører overflytning til RH, følges kvinden med:
          Titerbestemmelse jf. Blodbankens anbefaling ved svar-angivelsen, almindeligvis i GA 25 og 32 dvs. ikke rutinemæssigt hver 4. uge.
          Svar på titerbestemmelser bør gives ved læge i 451, hvorfor der skal bookes tid til lægesamtale og evt. tilvækst/PSV i GA 27-28, så plan for opfølgning i graviditeten kan laves. Der bør laves en ’påmind mig’, hvis der rekvireres antistoftitre. Dette for at sikre, at svaret altid bliver set. Almindeligvis er der ikke indikation for PSV måling ved de lave titre (<1:32).
          Ved tendens til stigende titer i GA 32 skal der laves ny titer bestemmelse efter 4 uger.
          Positive antistofscreeninger og titre bør altid konfereres med speciallæge.

        Ved fund af anti-A eller anti-B (regulære antistoffer):
        • Svar på anti-A/-B titre fremsøges under ’Blodinfo/Blodtype/Titrering udført’. Vær opmærksom på at samtidig screening for irregulære antistoffer kan være negativ.
        • Titre gentages jf. Blodbankens anbefaling ved svar-angivelsen, almindeligvis i GA 32.
        • Svar på titerbestemmelser bør gives ved læge i 451, så der kan lægges planer for evt. opfølgning.
        • Titer =1:256 øger risikoen for neonatal hæmolyse, og titer bør gentages GA 36 suppleret med en PSV måling – selvom den prognostiske værdi af en høj titer i graviditeten er usikker.

        Ultralyd:
        Ved mindste mistanke om HDFN suppleres med ultralyd og måling af PSV (peak systolic velocity) i aa. cerebri media hos fosteret. Stigende PSV er tegn på føtal anæmi, og overflytning til RH overvejes mhp. intrauterin blodtransfusion.

        Forløsning:
        Spontan fødsel kan afventes. Der bør bestilles 2 portioner SAG-M til kvinden ved fødslens start (BAC-test kan ej laves) Der tages ikke blodprøver fra navlesnoren.

        Behandling på RH (se RHs immuniserings VIP):
        Den gravide følges med ultralyd og måling af PSV (peak systolic velocity) i aa. cerebri media hos fosteret.
        Intrauterin transfusion kan komme på tale, specielt før GA 32. Dette udføres om muligt efter Celestondækning. Forløsning kan blive aktuelt efter GA 34. Barnet har oftest behov for blodtransfusioner. Ved normal PSV sættes fødslen ofte i gang GA 38

        Referencer
        1. De Haas M et al. Haemolytic disease of the fetus and newborn. Vox Sang. 2015;109:99-113
        2. Nordvall M et al. Red blood cell antibodies in pregnancy and their clinical consequences: synergistic effect of multiple specificities. Transfusion 2009;49:2070-2075
        3. Rigshospitalets instruks “Rh immunisering og andre erythrocytimmuniseringer”.
        4. Sundhedsstyrelsen: Svangreomsorgen 2013.

        Tilbage til indledningen Home Index for procedure

        Vi kan kontaktes via overlæge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde (lkm@dadlnet.dk)