Generelt
Der arbejdes ud fra principperne om minimal care.
Inkontinens, ikke operativ behandling
Behandling af vandladningsgener +/- inkontinens
Væskeregulering
Stort væskeindtag kan være medvirkende årsag til vandladningsgener og inkontinens. Væskeindtagelsen reguleres til 1½ - 2 l/dag ved hjælp af VV-skema.
Afhjælpning af vandladningsgener.
Afhængig af vandladningsgenernes karakter, instrueres i hensigtsmæssige toiletvaner, triplevoiding og/eller blæretræning.
Triple voiding
Kvinden sætter sig godt til rette med let spredte ben, begge fødder i gulvet og giver sig god tid til at lade vandet uden at presse. Når vandladningen er stoppet knibes sammen i bækkenbunden.
Kvinden rejser sig, bevæger sig lidt omkring, vasker evt. hænder og ladet atter vandet efter højst 1 – 2 minutter. Denne procedure gentages. Blæren skulle nu være tømt optimalt.
Hvis ny trang melder sig efter 20-30 min, undlades at gå på toilettet, men i stedet laves et hårdt, langt knib i bækkenbunden (hæmmer detrusor), og tankerne afledes ved at lave noget andet.
Blæretræning
Alle tider for vandladning skrives ned.
Urinmængden måles ved hver vandladning.
Tidsintervallet mellem vandladningerne øges gradvist med nogle dage til en uges mellemrum, til der optimalt er 3 – 4 timers interval.
Evt. øges blot med 5 – 10 minutter mere mellem vandladningerne, hver gang intervallet øges.
Der bør ikke gå mere end ca. 4 timer mellem 2 vandladninger.
Hvis trangen melder sig før næste planlagte vandladning ”tænkes tørt” ved at aflede tankerne og knibe kraftigt sammen i bækkenbunden (15 – 20 sekunder) for at hæmme detrusor.
NB! Det kan tage 2 – 3 måneder at træne blæren så vandladningen bliver normal eller næsten normal.
Bækkenbundsøvelser (se dette)
Støttepessar og ringbehandling (se dette)
RIK
I tilfælde af overløbsinkontinens eller fortsat mangelfuld blæretømning trods triple voiding og blæretræning oplæres patienten i RIK af uroterapeuten eller urosygeplejersken. Hvor der er en mekanisk årsag i form af cystocele planlægges operation og om nødvendigt RIK’er pt. i ventetiden.
Sanering af recidiverende cystit
Sikre optimal blæretømning jf. ovenstående og tilstrækkelig væskeindtagelse.
Surgøring af urinen ved brug af tranebærsaft eller tranebærkapsler.
Behandling af cystit. Ved kronisk bakteriuri behandles kun ved symptomer som feber eller svie samt før instrumentering incl. evt. operation. Førstevalgspræparat er Sulfamethizol 1 g x 2 i 6 dage.
Evt. præparatskift ud fra resistensbestemmelse.
Udelukke ureter- eller blæresten v. UL og/eller i.v. urografi.
Ved fortsat kronisk infektion kan der behandles alternerende med monotrim 100 mg nocte i 1 – 3 måneder og nitrofurantoin 50 mg i 1 – 3 måneder.
Lokaløstrogen
Peri- og postmenopausale samt oophorectomerede kvinder, der ikke i forvejen får hormon, behandles med lokaløstrogen vagitorier (Sexadien/Ovestin/Vagifem) dagligt i 14 dage, herefter livslang 2 (– 3) gange ugentligt. Lokalbehandling er indiceret trods systemisk behandling ved tegn på slimhindeatrofi.
Recept og vejledning medgives. På recepten påføres ”varig lidelse” af hensyn til tilskud fra det offentlige.
El-stimulation/bio-feedback
Elstimulation anvendes kun i begrænset omfang. Der anvendes i stedet biofeedback. Varetages af fysioterpeuten.
Diætvejledning
Ved BMI (vægt kg/højde m2) > 30 henvises patienten til diætist mhp. vægtredukition.
Spasmolytika
Patienter med urgeinkontinens, eller overaktiv blære uden inkontinens, hvor andre minimal care tiltag ikke har haft tilstrækkelig effekt) tilbydes behandling med Tolterodin (Detrusitol®) 1,4 mg x 2 (halv dosis ved nedsat leverfunktion) som er førstevalgspræparat. CAVE recidualurin, hvorfor der bør måles residualurin 1-2 uger efter behandlingsstart. CAVE ukontrolleret snævertvinklet glaukom og bl.a. svær ulcerøs colitis ulcerosa. Der bør behandles i mindst 1-3 måneder før evt. effekt kan afgøres.
Alternativt kan forsøges behandling med Imipramin, startdosis er 10 mg x 3 dgl. (bør undgås hos ældre pga. risiko for hjerterytmeforstyrrelser)
Hvis behandling er uden effekt tages journalen med på uro-gyn konference.
Hjælpemidler
Uroterapeuten/-sygeplejersken finder i samråd med patienten frem til den for den enkelte patient bedst egnede type hjælpemidler i form af bind, bleer, contrelle kontinenstampon, katetre mm.
Der sendes ansøgning til hjemkommunen om tilskud til hjælpemidler, § 97.
Inkontinens, operativ behandling
Inkontinensoperationer
TVT, Burch, Kolporrhaphi, slyngplastik
TVT. Ved stressinkontinens hos ikke tidligere opererede med normal tømning, stabil blære og ingen større descensus. TVT bør vælges frem for Burch hos moderat overvægtige. Jf. særskilt instruks herom.
Kolposuspension a.m. Burch/anatomisk vaginopexi. (afhænger af de anatomiske forhold peroperativt) Ved stressinkontinens hos ikke tidligere opererede med normal blæretømning, stabil blære, ingen større descensus genitalis eller overvægt.
Operationen kan evt. kombineres med en bagvægsplastik ved et symptomgivende rectocele. Førstevalgsoperation hos patienter der har fået lavet kolpokleise.
Kolporrhaphia anterior. Kan vælges ved samtidigt >= grad 3 cystocele.
Slyngplastik a.m. McGuire. Ved lavtryksurethra (max UPP < 20 cm H2O), og ved recidivinkontinens. Som slynge anvendes enten fasciestrip fra abdomen eller Pelvicol®.
Prolaps/decensus, ikke operativ behandling
Bækkenbundsøvelser
Patienten informeres om vigtigheden af og motiveres til BBØ dagligt også postoperativt.
Alle uanset alder tilrådes og tilbydes BB-træning både ved descensus og inkontinens.
A) Individuel vurdering/instruktion ved fysioterapeut.
B) Holdundervisning 8 tirsdage eller 8 torsdage kl. 8:30 – 9:30 under vejledning af fysioterapeut. Knibeevnen evalueres før og efter træning ved palpation. Der anvendes evt. biofeedback træning.
Tid bestilles i GS. Under oplæg til fysioterapien anføres f.eks. ”Inkontinens - mhp. BB-hold” eller ”Descensus - bedes indkaldt til individuel vurdering og instruktion præoperativt og senere BB-hold”.
Støttepessar og ringbehandling
Meyers ring/Hodges pessar/Falks pessar (silikone) kan forsøges ved svære descensus symptomer i ventetid på operation eller som permanent behandling hos patienter, som ikke kan/vil opereres.
Behandlingen hindrer ikke samtidig planlægning af operation, så længe operation er indiceret og patienten er indstillet på dette.
Behandlingen skal altid ledsages af (oftest lokal) østrogenbehandling.
Første kontrol og skift i urogynækologisk ambulatorium efter 3 – 4 måneder for at sikre rigtig størrelse og derved minimere risiko for usurering, herefter skift ved egen læge/speciallæge.
NB! De nye silikone ringe/pessarer kan ligge i 6 – 8 måneder.
Prolaps/decensus, operativ behandling
Vaginale descensusoperationer
Præoperativt
Peri- og postmenopausale kvinder og oophorectomerede kvinder forbehandles med lokal østrogen dagligt i minimum 3 uger præoperativt.
Operatør og præoperativ undersøgelse
Det tilstræbes, at den der har set patienten i ambulatoriet også selv opererer patienten.
Operatøren taler med og undersøger patienten dagen før operationen, da descensusgraden kan have ændret sig i ventetiden, således at man kan aftale omfanget af det endelig indgreb.
Hvis operatøren ikke er tilstede dagen før operationen laves GU på OP før patienten bedøves.
NB! Husk at informere om risici/evt. ændrede risici, hvis indgrebets omfang ændres.
Generelt om vaginale prolapsoperationer
Visse urogynækologer argumenterer for, at endelig status over defekter først kan afgøres, når patienten er bedøvet. Specielt for descensus af uterus må man være opmærksom på, at anæstesibetinget nedsat muskeltonus vil muliggøre at uterus evt. kan bringes til øget grad af descensus ved klotangstræk uden at det nødvendigvis giver indikation for at vælge hysterektomi frem for collumamputation.
Nogle mener, at man skal reparere en fasciedefekt selv ved ikke-symptomgivende rectoceler, hvis der udføres plastik i andet compartment pga. risiko for forværring/at det tilkommer symptomer pga. yderligere defekt i ophængningsapparatet/ændret vaginalakse.
Levatorsuturer er kontraindicerede
Levatorerne er ikke under normale anatomiske forhold forenede foran rectum.
Levatorsuturer er altså ikke-anatomiske, og der vil fortsat være et rectocele inde bag ved plastikken – patienten vil derfor oftest fortsat have ampultømningsproblemer.
Levatorsuturer giver ofte postoperative smerter og varig dyspareuni. Desuden er der risiko for afrivning af ophængningsapparatet i forreste compartment og fra arcus tendineus og deraf følgende risiko for cystocele og lateral defekt.
Vaginalaksen
Det er vigtigt at bevare en anatomisk korrekt vaginalakse og normal dybde af vagina, dels for at nedsætte risikoen for efterfølgende descensus i nyt compartment, dels for at bevare vaginas coitale funktion.
Pudendusblokade
Marcain ½ % 5 - 10 ml i hver side som smerteprofylakse og blokering af det operative stress respons til alle der får lavet kolporrhaphi eller perineorrhaphi. Anlægges inden evt. åbning af bagvæggen.
Paracervikal blokade
Marcain ½ % 5 - 10 ml i hver side i de sacrouterine og cardinale ligamenter som smerteprofylakse og blokkering af det operative stress respons til alle der får lavet Manchester eller vaginal hysterektomi.
Antibiotika profylakse
Zinacef 1,5 g i.v. som eengangsordination ved intraperitoneal operation. Andet præparatvalg ved allergi.
Kolporrhaphia anterior (1-4). Ved cystocele >=grad II, og ved mindre cystoceler, hvor der ikke har været tilstrækkelig effekt af minimal care.
Kolporrhaphia posterior (1-2,4). Ved symptomgivende rectocele eller ikke-symptomgivende rectocele, i forbindelse med andet vaginalt indgreb pga. descensus, hvor det vurderes at evt. gener kan være kamufleret af pt. øvrige descensus. Med mindre der samtidig er defekt i perineallegemet åbnes bagvæggen inden for hyminalranden. Defekten i den rectovaginal fascie sutureres. Ved recidivoperation kan der evt. indsættes pelvicol®.
Perineorrhaphi (1-4). Ved isoleret defekt i perineallegemet eller samtidig med rectoceleoperation.
Operatio pro enterocele (1-4). Ved isoleret enterocele (sjældent!) eller entero-rectocele i forbindelse med bagvægsplastik.
McCall sutur (1-2,4). Ved enterocele, hvor der samtidig opereres for descensus af uterus eller vaginaltopsprolaps.
Collumamputation a.m. Manchester (1-4). Ved prolaps af portio som følge af collumelongation eller ved >=grad II descensus af uterus, hvor der er ønske om / bedste resultat skønnes opnået ved bevarelse af uterus. Hvis pt. er i fertil alder og ønsker flere børn, tilrådes hun at udsætte indgrebet til efter de ønskede fødsler pga. risiko for cervixinsufficiens.
Vaginal hysterektomi (1-2,4). Ved descensus uteri >=grad II. Der sættes altid McCall sutur for at forbygge enterocele. Hysterektomi tilrådes også ved lettere descensus, såfremt der samtidig er celleforandringer eller betydende blødningsforstyrrelser hvor anden behandling ikke ønskes/ikke har haft effekt.
Vedhæftning af vaginaltoppen til den endopelvine fascie. First choise ved vaginaltopsprolaps efter hysterectomi eller samtidig med vaginal hysterektomi (4). Der kan anvendes atraumatisk ikke-resorberbar sutur med nål i begge ender eller langtids resorberbar sutur.
Fixation af vaginaltoppen til et af de sacrospinøse ligamenter. Second choise (pga. lille risiko for gluteus smerter) ved vaginaltopsprolaps efter hysterektomi eller samtidig med vaginal hysterektomi (1-2).
Kolpokleise (1-4). Ved totalprolaps hos ældre, hvor der ikke af anden grund er indikation for hysterektomi. Det er en betingelse at kvinden ikke længere har aktivt vita sexualis, og heller ikke fremover har ønske om bevaret coitalfunktion.
CAVE! maskeret inkontinens. Hvis der samtidig er inkontinens/maskeret inkontinens kan indgrebet kombineres med Burch eller anatomisk vaginopexi.
Abdominale descensusoperationer
Abdominal sacropexi. Ved primær operation for vaginaltopsprolaps, hvor der af anden grund er planlagt abdominalt indgreb eller ved recidiv efter operation for vaginaltopsprolaps2,3. Der anvendes prolenenet eller evt. Pelvicol.
Enteroceleoperation a.m. Moschcowitz (1-4). Ved enterocele hvor der af anden grund opereres abdominalt.
Postoperativ behandling, rekonvalescens og kontrol
Kateter ved prolapsoperationer
Hvis der ikke har været lagt kateter peroperativt kan man vælge at éngangskateterisere ved indgrebets afslutning. Hvis der har været anlagt kateter peroperativt seponeres dette ved indgrebets afslutning. Ved anlæggelse af meche eller i tilfælde af spinal anæstesi kan kateteret lades à demeure i ca. 2 timer.
Patienten skal forsøge spontan vandladning senest 4 timer efter kateterisering/seponering af kateteret.
I tilfælde af residualurin eller retention SIK’es i hht. instruk herom.
Kateter ved inkontinensoperationer
Der lægges topkateter ved Burch, anatomisk vaginopexi og McGuire slyngplastik.
Afklemningsregime: Forsøge spontan vandladning med max 3 – 4 timers interval og måling af recidualvolumen via topkateteret. Kateteret fjernes ved 2 på hinanden følgende residualuriner < 100 ml.
Kateter ved urinvejslæsion
KAD eller åbentstående topkateter i 3dage i tilfælde af større serosalæsion eller fuldvægsblærelæsion og i 7 dage i tilfælde af peroperativ ureterlæsion.
Vaginalmeche
Der lægges ikke meche i vagina med mindre dette skønnes indiceret mhp. hæmostase. I givet fald lades kateteret à demeure. Mechen og kateteret seponeres ca. 2 timer postoperativt.
Dræn
Der lægges kun dræn på særlig indikation.
Ved topprolapsoperation og vaginal hysterectomi anvendes T-træn.
Ved abdominal operation uden samtidig hysterektomi anvendes almindeligt dræn.
Drænet uanset type seponeres, når der ikke længere kommer frisk blødning ved mobilisering, dog senest 3. dag postoperativt.
Smerteprofylakse
Standardordination: Panodil R 2 g x 2 dgl + Arthrotec Forte 75 mg x 2 dgl + tbl. Morfin 10 mg p.n. x 6. Andet præparatvalg på indikation.
Obstipationsprofylakse
Magnesia 0,5 – 2 g p.n fordelt på 1 – 2 doser dgl. I 2 – 3 uger.
Rekonvalescens
Løft: max 10 kg de første 2 uger og max 30 kg den 3. uge efter operationen.
Knibeøvelserne genoptages inden for smertegrænsen så snart som muligt.
Vente til 3 uger postoperativt med følgende aktiviteter: coitus, fysisk hård sport som f.eks. badminton, tennis, step aerobics og længere løb.
Såfremt der er fortaget vaginal operation eller hysterektomi undlades svømning i svømmehal, så længe der er vaginalblødning, da der ikke må anvendes tampon i de første 3 – 4 uger.
Alle øvrige aktiviteter genoptages inden for smertegrænsen snarest muligt.
Alle aktiviteter uden restriktioner bør udføres inden for smertegrænsen.
Sygemelding
Der medgives indlæggelsesbevis med 2 ugers sygemelding ved stillesiddende arbejde /arbejde med løft < 10 kg, men pt. må principielt gå på arbejde, så snart hun føler sig klar til det.
Sygemelding i 2 uger ved arbejde med løft > 10 kg.
3 ugers sygemelding ved arbejde med meget tunge løft (> 20-30 kg).
Ambulant kontrol
1 år postoperativt. Tidligere i tilfælde af suboptimal effekt eller komplikationer.
Referencer
1. Rock JA, Thompson JD. Te Linde’s Operative Gynecology. Lippincott – Raven Publishers, Philadelphia © 1997; 8. Ed.
2. Nichols DH, Randall CL. Vaginal Surgery. William & Wilkins, Baltimore, Maryland © 1996; Fourth edition.
3. Kjær JJ, Ottesen B, Lundvall F. Operativ gynækologi. Munksgaard, København, Danmark © 1989.
4. Walters MD, Karram MM. Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery. Mosby, Philadelphia © 1999; 2. Ed.
Udarbejdet af Marianne Ottesen
Godkendt af NC Nielsen og Bent Ottesen
Cochrane:
Bladder training for urinary incontinence
Anterior vaginal repair for urinary incontinence in women
Cranberries for preventing urinary tract infections
Her har stået mailadressen på Lars, som var redaktør på denne side. Lars er desværre afgået ved døden.
Du er velkommen til at kontakte Birger eller Benny, vores adresser er på Hovedsiden.
Det betyder også at denne side ikke bliver vedligeholdt, og informationerne på siden kan være forældede.
Find siden via vejledninger
via læge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde
Her har stået mailadressen på Lars, som var redaktør på denne side. Lars er desværre afgået ved døden.
Du er velkommen til at kontakte Birger eller Benny, vores adresser er på Hovedsiden.
Det betyder også at denne side ikke bliver vedligeholdt, og informationerne på siden kan være forældede.
Find siden via vejledninger
| 
