Palliativ behandling
          maj 2013 opdat.sep 2017 med reference
            Med afsæt i vejledningerne udarbejdet af mine kollegaer
        • Definition
        • Palliativ indsats i Danmark
        • Terminaltilskud og Terminal erklæring
        • Medicin
        • Tarmobstruktion
        • Den døende patient
        Definition
        Palliation: En indsats, der har til "formål at fremme livskvaliteten hos patienter og familier, som står over for de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom, ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art" (WHO).

        Således handler palliation om lindring af såvel smerter som andre symptomer, der følger med cancersygdommen. Det kan fx være angst, dyspnø, kvalme, madlede, træthed, obstipation, ascites eller ileus.

        Palliativ indsats i Danmark
          Basal indsats varetages af almen praksis, kommunal hjemmepleje og hospitalsafdelinger der ikke har palliation som sin primære opgave.

          Specialiseret indsats udgøres af palliative afdelinger, hospice og palliative teams. Henvisning til Palliativ enhed HvH kan ske ved kompleks symptomatologi. De kan tilbyde:
          • At være bindeled mellem primær og sekundær sektor i palliative forløb
          • Sikre af optimal udskrivelse til eget hjem i samarbejde med stamafdeling
          • Sikre kontinuitet i patienTab.ehandlingen efter udskrivelsen
          • At være bindeled til andre specialiserede palliative enheder, f.eks. hospice
          • Gode råd eller tilsyn som rekvireres efter lægekontakt og rekvirering i GS åben
        Se palliativguiden

        Det er vigtigt at praktiserende læge eller hospitalslæge sørger for følgende 2 ting:
          Terminaltilskud: til lægemiddelstyrelsen. Blanket til ansøgning om medicin tilskud så medicin bliver gratis for patienten.

          Terminalerklæring: til hjemmepleje visititationen i kommunen:
          Det kan udformes som et almindeligt brev eller man kan anvende attesten LÆ165 (forslag til socialmedicinsk sagsbehandling)
          Terminalerklæringen skal indeholde:
          • Patientens diagnose og evt. spredning.
          • At der ikke længere er kurative behandlingsmuligheder og at patienten derfor er i terminalfasen af sin sygdom.
          • At plejen kan foregå i hjemmet.
          • Stamafdeling oplyses (hvis muligt).
          • Følgende linie indsættes altid: "Som orientering til kommunen kan oplyses, at der er søgt om terminaltilskud hos Lægemiddelstyrelsen"
          • Desuden skal anføres: "i hht §122 ansøges bevilling til lindrende fysioterapi, transport, sygeplejeartikler inkl s.c. Nåle, og proteindrikke"
        Medicinsk behandling

        Nedenstående følger en miniguide til medicinsk behandling af symptomer.

          Angst/ uro
          Tab. Alopam 7,5-15 mg x 2-3, eller Temesta 1 mg x 1-3 dgl (Korttidsvirkende benzodiazepiner)
          Til meget urolige patienter i terminal fase, hvor sedering evt. kan være ønskeligt, anvendes inj. Dormicum/Midazolam, startende på 0,5-1 mg pn.
          Ved agiteret angst: Tab Serenase 1-2 mg x 1-2 dgl

          Appetitløshed
          Tab. Prednisolon 25-50 mg (gives mane af hensyn til nattesøvn)

          Ascites
          Tab. Spiron 100-200 mg x 1 stigende til 200 mg x 2 dgl
          Tab. Furix 40-80 mg x 1 som supplement efter en uge hvis ovenstående ikke har effekt.
          Ved udspilet, spændt abdomen, smerter eller dyspnoe anlægges ascitesdræn. Seponeres når asciten er udtømt.

          Dyspnø
          Behandling rettes mod udløsende årsager ex. angst, anæmi, ascites, bronkospasme, stase, infektion, lungeemboli, tumortryk.
          Ved angst: Tab. Alopam 7,5-15 mg x 2-3 + Tab. Morfin pn, dosis 1,5 gang patientens normale pn dosis. Røde dråber 5-20 dråber pn max x 4-6.

          Delir
          Behandling rettes mod udløsende årsag, fx CNS patologi, infektion, elektrolytforstyrrelser, anæmi, hypoxi, obstipation, urinretention, smerter, abstinenser.
          Desuden kan anvendes Serenase (Haloperidol) 0,5-2 mg, som po/sc/im/iv. Kan gentages.

          Fatigue (træthed)
          Tab. Prednisolon 25-50 mg x 1 mane
          Tab. Ritalin 10 mg x 1-2 (især til opoid induceret træthed)

          Hikke
          Tab. Emperal 10-30 mg x 3-4
          Tab. Baklofen 5-25 mg x 3
          Tab. Prednisolon 25-50 mg x 1

          Kvalme
          Udløst fra organer: Tab. Emperal 10-20 mg x 3-4 eller Tab. Phernergan 25 mg x 2-4
          Pga obstruktion: Tab. Emperal 10- 20 mg x 3-4 eller Tab. Serenase 0,5-1 mg x 3-4
          Pga medicin/ toksiner: Tab. Serenase 0,5-1 x 3-4 eller Zofran 4-8 mg x 2
          Udløst fra øget intrakranielt tryk: Tab. Prednisolon 25 mg mane

        Malign tarmobstruktion
          Subileus:
          • Laxantia (f.eks. Movicol 2-8 breve eller Laktulose 15-20 ml) + Iv metoclopramid 10 mg x 4 + iv metylprednisolon 40 mg x 1 (Obs: metoclopramid (Primperan) er kontraindiceret ved manifest ileus)
          • Ventriklesonde til sug og iv væske anvendes fortrinsvis i den akutte fase af forløbet med malign tarmobstruktion
          • Konferer med gastrokirurg (aflastende stent, stomi?)
          Ileus:
          • Sc. pumpe med Buscopan 60-200 mg/24 t + Serenase 5-10 mg/24 t + morfin individuel dosis/ 24 t. Dette virker kvalmestillende, peristaltikhæmmende og smertestillende
          • Iv. Octreotid 100 ug x 3-4 hvis manglende effekt af ovenstående (virker sekretionshæmmende, "tørlægger" tarmen)
          Obstipation HUSK: Patienter i opioidbehandling skal som udgangspunkt ALTID sættes i behandling med laksantia. Øgning af morfika og Laxantia bør følges ad.
          Forebyggende ved opstart af opoider:
          Tab. Magnesia 1 gr. x 1 vesp. eller Laktulose - 10 ml x 1 vesp. (øges efter behov - osmotisk virkende)
          I kombination med Picolon dr., 5-10 dr. x 1 vesp. Eller Tab.. Toilax 5-10 mg. vesp.(peristaltikfremmende)
          Ved obstipation:
          Movicol 1-2 pulver stigende til 8 i en liter vand evt. suppleret med rektaludtømning ved Toilax klyx (evt. på kvindekateter.) Eller supp. Dulcolax. Evt. colonmassage.
          Ved svær obstipation:
          Olieklyx (evt. på rektalsonde over 3-6 timer) gerne suppleret med Fosfatklyx efterfølgende.

        Smerter: Basisbehandling opstartes på baggrund af forrige døgns p.n. forbrug.
        Opioid behandling bør/skal altid ledsages af opstart af laksantia.
        P.n. dosis bør altid udgøre 1/6 af den samlede døgndosis. Ved hyppige gennembrudssmerter( >6 gange/døgn), bør basisdosis evalueres og optitreres på baggrund af forrige døgns forbrug
        Vurder smertekvaliteten så patienten tilbydes den rette medicinske behandling

        Ved somatiske smerter:
        Basis behandling med Tab paracetamol 1 g x 4. Suppl med Ipren 600 mg x 3 og evt dolol 50 mg 1-2 tbl x 3-4

        Fx: Overveje fentanylplaster udregnet efter morfikabehov eller Tab. Contalgin fx 30 mg x 2 + pn morfin 10 mg (1/6 del af døgn basis dosis)
        Dosis er meget individuel

        Omregningstabeller for morfika, ækvipotensoversigt

        Ved neurogene smerter:
        Tbl Lyrica 25 mg 2 x 3 øget til 150 mg x 3-4 eller
        Tab. Noritren 10 mg morgen og middag , Tab. Saroten 10 mg aften Dosis kan øges ved behov

        Den døende patient
          1. Alt p.o. medicin seponeres
          2. Udelukkende sc administration
          • Smerter: sc. morfin, (dosis afh. af tidligere doser, husk sc doser 1/3 af po doser) Kan gives enten som pumpe / 24 t eller x 6 i døgnet
          • Angst/dyspnø/uro: sc Midazolam 2,5 - 5 mg pn uden max
          • Kvalme/konfusion: sc Serenase 0,5-5 mg pn max x 4
          • Dødsrallen: sc Robinol 0,2 mg x 6 (husk ikke at suge sekret, øger sekretion)

          3. Angående iv væske:
          • Væskeinfusion påvirker ikke dehydreringsgraden hos døende kræftpatienter
          • Væskeinfusion har ingen effekt på døende kræftpatienters oplevelse af tørst og mundtørhed
          • Væskeinfusion kan øge risikoen for udvikling af LUNGEØDEM, SEKRETPROBLEMER samt ASCITES og PLEURAVÆSKE hos døende kræftpatienter
          • Dehydrering hos døende kræftpatienter medfører udskillelse af hormonet endorfin, der kan lindre smerter
          • Væskeinfusion kan være med til at lindre symptomer som hallucinationer, kvalme, opkastninger og kramper hos døende kræftpatienter. Det kan eventuelt gives som subkutan infusion (isotone væsker, vær forsigtig med kaliumholdige væsker)
          • Information af specielt de pårørende er ofte en ret vigtig opgave, da de kan opleve at patienten dør af tørst. Vejledning i at lindre mundtørhed og tørst med isterninger mm kan hjælpe de pårørende til at acceptere situationen.
          • En vending, der kan bruges, er at fortælle de pårørende at patientens organer er ved at gå ned i funktion og derfor kan væske ikke omsættes og det vil belaste patientens organer unødigt at give anden væske end den de selv kan drikke.
        Referencer:

        VIP vejledning på området Medikamentel smertebehandling af cancerpatienter, sep 2017

        Præparater og doser: "Symptomkontrol i palliativ medicin" af Steen Andersen, Niels-Henrik Jensen og Svend Ottesen, FADLs forlag.

        Anbefalinger for den palliative indsats - Sundhedsstyrelsen.

        Palliativt videnscenter

        Udarbejdet af Anne Thorsen og Lars Krag Møller maj 2013
        Godkendt af speciallægerne på afdelingen og Afdelingsledelsen

        Tilbage til indledningen Home Index for procedure

        Vi kan kontaktes via læge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde (lkm@dadlnet.dk)