- Er pt. vågen og har et relevant BT i forhold til BT før operationen? Spørg til trykket under operationen. Trykket efter operationen er ofte højere. Et systolisk trykfald på under 90mmHg kan under tiden afspejle blødning. Pt. under 30-40 år får ofte BT-fald sent, og kompenserer ofte med pulsstigning. For blødning taler dårlig almentilstanden, pt. er klam, kold, bleg, tachycard, træt.
- Skab IV-adgang. Giv isotonisk NaCl + plasmaekspandere
- Lav en vurderering / et skøn over blodttab og væske balance under og efter operationen.
- Akut Hgb. Falder inden for timer ved aktiv blødning. Er ofte uændret (normal) 1-2 timer efter akut signifikant intraabdominal blødning. Ved Hgb under 4,5 bør blodtransfusion overvejes, samt koagulationstal (trombocyttal, APTT, AT3) tages.
Ved konkurrerende lidelser (høj alder, hjerte-./lungelidelser, arteriosclerose mv.: Overvej transfusion ved Hgb 5,5) - Palpation og auskultation af abdomen bør udføres, men har beskeden værdi. Pt. kan være peritoneal og mangle tarmlyde de første 10 timer i et almindeligt postoperativt forløb
- Inspicer såret. Hævelse/misfarvning? Store echymoser kan rumme flere liter blod. Abdominal ultralydsskanning kan give et fingerpeg. Echymoser Større end 10x10 cm overvej reoperation/spaltning/(aspiration).
- Abdominal eller vaginal ultralydskanning: Tegn til ekkofrie område/-r i fossa Douglassi evt. voksende, på f.eks. 10x10 cm tyder på signifikant intraabdominal blødning (overvej relaparoskopi/tomi). Ligger pt i Trendelenborg, kan blodet være løbet væk fra Fossa Douglassii og ligger i flankerne opadtil. Ved negativt fund, gentag proceduren efter 1-3 timer
- Den samme læge bør følge og kontrollere patienten.
- Inj Indigo carmin 4 mg/ml, 5-10 ml injiceres langsomt intravenøst.
- Farvestoffet er synligt i urinen 3-4 minutter efter i.v. indgift.
- Kvalme
- Opkastning
- Hypertension (Alfa-adrenerg stimulation eller indirekte via frigivelse af catecholaminer. BT kan hos nogle stige 20-30%. I enkeltstående tilfælde ses meget kraftig blodtryksstigning, som normaliseres efter 5-20 min.),
- Bradykardi / hypotension
- Allergiske reaktioner
|
Dette dokument er flaget "Muligt forældet"
Find siden via vejledninger
-
Komplikationer
mar.2008, rev. 2020
|
Vurdering ved mistanke om komplikationer til gynækologiske laparotomier
Baggrund Denne instruks er ikke udtømmende, komplet eller på anden måde så fuldstændig at ens egen subjektive og objektive vurdering kan undlades. Den skal alene betragtes som hjælp i en akut situation, hvor omfanget af en postoperativ komplikation skal afdækkes. Har man mistanke om specifik komplikation, bør den relevante instruks ligge til grund for den videre udredning og behandling såfremt en sådan foreligger. Det er vigtig at kunne afgøre, hvornår en patients tilstand kræver for eksempel tilkald af kollegaer med specielle kompetencer. Definition Diagnostik af postoperative komplikationer efter laparotomi, kræver at man har kendskab til det normale postoperative forløb. "Kl.02.00" giver en praktisk tilgang til vurderingen af en patient, man mistænker for komplikation efter laparotomi. Hyppighed Reoperation forekommer i 6-9% af gyn laparotomi (1-2). Indhold Hvilke overvejelser bør man gøre sig når man tilkaldes til en operationspatient der ikke følger et almindeligt postoperativt forløb? De tidlige komplikationer (1.døgn) koncentrerer sig omkring blødning, tarmperforation og urinvejsskader. Symptomer på komplikationer, der optræder senere (den første uge(r)) består af infektioner, tarmperforationer, hæmatomer og mindre urinvejslæsioner. Blødning
Blodtab mellem 1 og 2 liter børe overvejes erstattet og behandlet, medens blodtab over 2 l bør erstattes og årsagen behandles. Ældre personer tåler blødninger dårligere end yngre.
Patienter med tarmperforation har ofte symptomer fra andre organsystemer, f.eks. luftveje, kredsløb og nyrefunktion. Ved enhver afvigelse fra et glat forløb skal tarmperforation overvejes. Det er vigtigt at man tidligt substituere væskedeficit ligesom ilt-tilskud kan være nødvendig. Læs operationsbeskrivelsen. Bemærk at udløsning af adhærencer, vanskelige udløsning af adnexae / uterus, svære endometrioseadhærencer øger risikoen for overset tarmlæsion. Smerterne starter gradvist (få timer) efter operationen og tager til, og er vanskelige at skelne fra normale operationssmerter. Ved større perforationer opstår symptomerne tidligt. Ved små perforationer stilles diagnosen oftest flere døgn efter operationen. Symptomerne er persisterende lokaliseret smerte og senere diffuse smerter, meteorisme og opkastning. Kan derfor være vanskelig at skelne fra alm. postoperative smerter.
Tiltagende eller persisterende, lokaliserede smerter et døgn eller mere efter operationen trods sufficient analgetisk behandling skal give mistanke. Senere diffuse smerter. Kan forveksles med smerter som følge af meteorisme (+ tarmlyde) som ofte topper på 3.dagen. Disse patienters AT er bedre (om end de også er klagende) end patienter med perforation. Abd.palpation giver oftest lokaliseret ømhed over stedet for perforation og diffus ømhed efter ½-1 dag. Patienten kan være peritoneal kort efter operationen såvel af tarmperforation som af operationstraumet. Abdomen er spændt men sjældent peritoneal ved ukomplicerede indgreb efter det første døgn. Noter ømhedens lokalisation. Kan være gavnlig til senere vurdering. Opkastninger: Opkastninger 0-12 timer postoperativt er normal og aftager herefter. Efter et døgn bør opkastning give mistanke om perforation. Tarmfunktion: Tarmfunktion i form af flatusafgang eller afføring, som ophører kan være udtryk for perforation eller abscedering. Selvom en tarmlæsion er behandlet under operationen bør ny lækage mistænkes, med mindre patienter har et helt glat forløb. Temperatur Eventuel temperatur stigning efter 6-12 timer (kan udeblive ved svær infektion eller steroidbehandling) Auskultation Der høres sjældent tarmlyde det første døgn, hvad enten der er perforation eller ej. Omfang og styrke af tarmlyde tiltager ved ukomplicerede forløb efter det 1. døgn. Normale tarmlyde mindsker sandsynligheden for perforation. Mobilisering Manglende mobilisering efter 48 timer bør give mistanke Paraklinik Forhøjet CRP (stigende indtil 2.-3. dagen under normale omstændigheder). Leucocytstigning, dog kan lavt leucocyttal ses ved svær infektion Billeddiagnostik Oversigt over abdomen (stående el venstre sideleje): Fri luft samt blanding af paralytisk og mekanisk ileus ses i op til en uge i et normalt postoperativt forløb. Store mængder fri luft kan give mistanke om perforation. Ileus i mere end en uge kan være udtryk for en streng eller abscedering, som medfører obstruktion. CT-skanning af abdomen helst med i.v. kontrast og vandig kontrast indgivet per os kan påvise selv små perforationer med kontrastudsivning eller små abscesser. (husk P-Creatinin ved DM og alder>70år). Ultralyd undersøgelse har beskeden værdi i den aktutte fase i forhold til perforation.
Klinik Infektioner viser sig sjældent ført 24-48 timer efter operationen eller senere. Temperatur stigning over 38 graders C. Tiltagende smerter trods analgetika, ofte voldsomme hos yngre og mindre hos ældre ptt. Patienter med infektion ligger stille i sengen hvilket normale postoperative patienter gør i det tidlige forløb. Infektion er i 9 af 10 gangen lokaliseret til hud og underhud. Lokal ømhed, rødme og evt. varme er karakteristisk på 5-10. dagen ved infektion. Sjældent før. Cicatricen spaltes bred ved abscesdannelse. Paraklinik CRP samt leukocyttal til monitorering af situationen (faldende værdier tyder på afklingende infektion / normalt postoperativt forløb). CRP: 50-300, Leuccytter: 10-25
Uretherlæsioner er sjældne men alvorlige. Ubehandlet kan de føre til tab af nyrens funktion. Ureterlæsioner forekommer primært i forbindelse med total hysterektomi og ofte hvor fibromer eller ovarier/adhærente cyster eller blødning vanskeliggør operationen. Desuden ved større prolaps operationer. Læsioner: underbinding af ureter eller overskæring. Symptomer: Ensidige smerter ofte i lænden, hæmaturi. Diffuse abdominalsmerter, bliver ofte peritoneale, når der er lækage. Observationer/diagnostik: Urinen kan være blodig evt. kun i tiden umiddelbart efter operationen. Vedvarende hæmaturi bør skærpe mistanken. Fri væske i Fossa Douglassi (urin/blod). Udtag evt væske fra fossa til creatininbestemmelse (Hvis væsken er urin, er værdien væsentlig højere end S-creatinin). Stigning i S-kreatinin. Ultralydskanning (hydronefrose hos 90% ved sutur ligatur på ureter, bemærk fri væske i fossa ved ureterlæsion), CT-urografi er bedst ellers urografi eller renografi. (Husk P-Creatinin ved DM og alder>70år). Cystoskopi med 50% glucose i blæren vil demonstrere aktive ureteres´ urinproduktion. (bør ikke bruges ved mistanke om læsion af blære) (Ved en forventet vanskelig operation kan præoperativt anlagte ureterkatetre sikre identifikation af ureteres.) Visualisering af ureter læsion ved cystoskopi eller peroperativt: Indigokarmin udskilles hurtigt renalt og er derfor velegnet til at visualisere ureterostier ved operationer, hvor risikoen for underbinding af ureteres er stor.
Allergi, svær arteriel hypertension, svær iskæmisk hjertesygdom, allergi overfor sulfapræparater, graviditet.
Blærelæsioner kan ses ved operationer med adhærencer (tidligere laparotomerede inkl sectio) men kan også forvoldes af de udspilende spekler. Ved hysterektomi der iøvrigt skønnes ukompliceret, kan suturer i vaginaltoppen fejlagtigt involvere blæren og efterfølgende give anledning til intraabdominal lækage og give uroplani. Fistler til vagina opstår dage efter operationen, men voldsom sekretion af "serøs væske" det første til andet døgn, bør give mistanke om urinlækage (gennemsivning af forbindingen hver 3 time). Symptomer: Diffuse abdominalsmerter, bliver ofte peritoneale, morfikakrævende på 2-3 dagen. Vedvarende let/svær hæmaturi. Smerterne evt. ensidige hvis pt primært ligger på den ene side (urinen lægger sig deklivt). Hæmaturi: se under ureterlæsioner. Observationer/diagnostik: Ultralydskanning (væske i fossa), hvis CT urografi er negativ og blærelæsion mistænkes bør direkte cystografi udføres, læsioner ses ikke altid ved cystoskopi. CT-urografi (skal omfatte hele leveren og bækkenet). Ved kontrast allergi eller eGFR under 30 kan udredes med tom CT suppleret med MR hydrograf. Peroperativt kan 300 ml methylenblåt opløsning i blæren give diagnosen.(Husk P-Creatinin/ eGFR ved DM og alder>70år) 1. Møller LBK, Ottesen B. Kvalitetsmonitorering af 30.000 patientforløb. Ugesk Læger 2004; 166: 1011-15 2. Lidegaard Ø, Hammerum MS. Landspatientregisteret til kvalitetssikring i det gynækologiske speciale. København: Sundhedsstyrelsen, 2002. 3. Intraoperative Evaluation of Urinary Tract Injuries at the Time of Pelvic Surgery: A Systematic Review. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2018 Dec 19. doi: 10.1097/SPV.0000000000000679. [Epub ahead of print] 4. Craik JD et al. The Safety of Intravenous Indigo Carmine to Assess Ureteric Patency During Transvaginal Uterosacral Suspension of the Vaginal vault. J Pelvic Med Surg 2009: 15: 11–15. 5. Region Nord vejldning vedr Indigokarmin 6. Clavien Dindo systemet
|
Dette dokument er flaget "Muligt forældet"
Find siden via vejledninger
