Journalføring
        Revideret 2013
            Med afsæt i vejledningerne udarbejdet af mine kollegaer
        Dokumentation i Opus arbejdsplads og anvendelse af bilagsmappe.(se evt. fulde tekst)

        Definitioner:
          Journal: Indeholder oplysninger om patientens tilstand, behandling, information, og samtykke.

          Bilagsmappe: Et omslag, der indeholder papirer, der er relevante for patientens pleje og behandling.

          Diktattyper: MIRSK´s 21 diktattyper.

          Notattyper:
          Opus har 14 notttyper. Ved afskrivning af diktater til Opus placeres de fleste af de 21 forskellige diktattyper under et af de 14 regionale notattyper i Opus. Visning af diktattyper er brugerafhængig.
          De 14 notattyper ses sidst i dokumentet:
        Faggrupper (kode-faggruppe)
        • LÆGE-Læge
        • JDM-Jordemoder
        • PLEJE-Sygeplejerske, sosu assistent, sygehjælper
        • SONGR-Sonograf
        • SEKR-Sekretær
        • Desuden: BIOA-Bioanalytiker, DIÆT-Diætist, ERGO-Ergoterapeut, FYS-Fysioterapeut, SOC-Socialrådgiver, PSYK-Psykolog, RAD-Radiograf
        Bilagsmappens anvendelse:
        Hvid bilagsmappe for gynækologiske patienter (afvikles og sendes løbende til ONBASE)
        Lyserød for obstetriske patienter (beholdes indtil pt. har født og er udskrevet).

        I bilagsmappen lægges blandt andet transfusionsskemaer, anæstesipapirer, laboratoriesvar, standardplejeplaner, diverse observationsskemaer, breve, et label ark, et ordinationsark, et skema til registrering af medbragte værdigenstande.

        Ny bilagsmappe ved hver indlæggelse.
        I KISO findes journalforside, sygeplejeforside, observationsskema, EWS skema, tryksårsscreening, ernæringsscreening og indledende sygeplejevurdering.
        Ambulante forløb: Bilagsmappe kan ofte undværes ved ambulante besøg. Indholdet sendes løbende til scanning til OnBase, og bilagsmappen destrueres ( gælder ikke de obstetriske forløb ).
        Bilagsmappen er en del af patient journalen og skal altid følge den indlagte patient til undersøgelse og behandling ind til udskrivelse eller død. Herefter skal relevant indhold i OnBase. Resten destrueres. Omslaget til bilagsmappen skal ligeledes destrueres.
        Ved obduktion følger bilagsmappen patienten, hvorefter den sendes til scanning.

        Lokale journalarkiver:
        Gyn journalarkiv digitaliseres senest i forbindelse med patientens næste besøg på hospitalet. De obstetriske bilagsmapper opbevares i arkiv på 546 som hidtil.

        Dokumentation i OPUS:
        Alle personalegrupper dokumenterer i Opus, enten i notatdelen eller i KISO.
        Hvis der dikteres i Mirsk, skal der som hidtil placeres et lommekort i lommen på omslaget.
        Håndskrevet kladde til sekretæren skal være påført
        • patient navn
        • cpr nummer samt
        • klokkeslæt
        • underskrives med fuldt navn
        • faggruppe.
        Cave:
        Cave har eget særskilt notattype i EPM og overføres automatisk til de øvrige systemer.

        Livsforlængende behandling:
        Gøres i selvstændigt notat af typen Plan (og evt. på bagsiden af bilagsmappens forside).

        Informeret samtykke:
        Informeret samtykke til behandling skal dokumenteres og skal indeholde:
        • Per operative risiko (læsioner)
        • Post operative komplikationer (infektion, blødning)
        • Konsekvens af ikke at få indgrebet udført
        • Alternative behandlingsmuligheder
        Skal indhentes i forbindelse med enhver undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, genoptræning, sundhedsfaglig pleje og sundhedsfaglige forebyggelsestiltag. Det kan stå under flere forskellige notattyper, herunder indledende vurdering, procedure, plan/konference, samtale og notat.

        Print:
        Ved overflytning: Print med mindre overflytning sker til Amager Hvidovre Hospitaler.

        Nødprocedure for Opus Notat:
        Hvis Opus er nede, men netværket består, skal Opus Notat Nødweb anvendes. Den findes som et ikon på skrivebordet:
        Der kan ses og printes alle notater fra Opus Notat som er under 1 måned gamle. Nye notater skal dikteres, hvis Mirsk fungerer, ellers til bånd eller skrives i hånden (kan ikke skrives elektronisk).
        Hvis netværket er nede, kan hverken Nødweb eller netværksprintere tilgås. Der henvises til Nødprocedure i særskilt mappe om Nødprocedurer ved it nedbrud, placeret på alle lokationer.

        Notattypernes indhold:
        Notattype
        navn        		 Forkortelse
        i OPUS
        oversigt         		Indhold
        Indl.
        vurd.        		 IND Indlæggelsesjournal inkl obj.us. og diagnoser samt medicin.
        Sundhedsprofessioners vurdering af patienten - enten ambulant, forundersøgelse eller under indlæggelse.
        Allergi/
        Cave,
        intolerans         		Cave Benyttes ikke, er på AHH en del af indledende vurdering.
        Notat NOT Daglige notater:
        • Forundersøgelse
        • Gennemgang
        • Observationer og handlinger
        • Revurdering af patient
        • Indikation for henvisninger
        • Indstilling til invasivt indgreb og relaterede ordinationer
        • Undersøgelsesresultater
        • Stuegang
        • Diagnoser
        • Hjemmebesøg - følg hjem ordning
        Procedure PRO Operations - procedurebeskrivelse
        Vurdering før procedure:
        • Indikation uændret? + patientens tilstand uændret siden den præoperative vurdering?
        • Indgrebstype, sted og sideangivelse
        • Invasiv radiologisk undersøgelse, bronkoskopi, lumbalpunktur, ECT etc.
        • Tilsyn fra andre specialer med indgreb. (alm tilsyn anføres under TIL)
        • Sedation og observation herunder
        • Opvågningsafdeling
        Beh.plan/
        konf        		 PLAN Aktuel diagnose
        • Konferencebeslutninger og telefonkonference.
        • Livstestamente og oplysning om "Ingen genoplivning"*
        • Målsætning for behandlingsforløbet samt udskrivningstidspunkt.
        • Tidspunkt for revurdering af planen.
        • Indhentet samtykke.
        • Plan ved udskrivelsen
        Forsknings-
        projekt        		 FOR
        • Titel*
        • Projektnotater
        • Projektleder
        • Projektbeskrivelse
        • Patientens samtykke (separat underskrift)
        • Behandling med forsøgspræparater
        Samtale SAM Informationsudveksling, rådgivning og dialog om diagnose, behandlingstilbud, prognose, risici, effekt, bivirkninger, komplikationer og forebyggelse, genoptræningsplan.
        Evt. udskrivningssamtale.
        Samtale og information til pårørende.
        Information om utilsigtede hændelser, dialogsamtale efter klage.
        Ikke terapeutiske samtaler med patienter og pårørende.
        Tilsyn TIL Sundhedsfaglige tilsyn fra andre specialer eller specialistfunktioner, til notater der ikke indeholder en procedure, herunder anæstesitilsyn præoperativt, medicinsk tilsyn, hygiejne, diabetes, sårsygeplejerske mv
        Resumé RES Periodisk opsummering af forløb og aktuelle helbredsproblemer og For ambulante langvarige/livslange forløb: Årligt
        • Diagnose(r)
        • Status på helbredsproblemer, aktuel behandlingsplan
        • Hvis EPM ikke anvendes: Aktuel medicinering
        Udskriv UD Udskrivningsnotat, Resumé af hidtidige indlæggelsesforløb inkl navn på kontaktlæge samt navn på modtagende afdeling.
        Overflytningsnotat: Erstatter epikrise, fx ved interne overflytninger. Overflytningsnotat skal ikke udfærdiges, hvis der udfærdiges epikrise.
        Visitation VIS Visitationsnotat
        Telefon
        konsult.        		 TLF Telefon og telekonsultationsnotat med patient, pårørende, egen læge, kommunale instanser Evt. ringe hjem ordninger.
        Kontakt fra læge til patient om fx prøveresultater
        Foster FOR Ultralyds- og andre undersøgelser samt behandlinger af fostre Er primært målrettet svangreområdet, neonatal og børneafdelinger.
        * Overvejes overført til et såkaldt "stamkort" i Opus arbejdsplads - som erstatning for tabet af en fysisk journalforside.

        Revideret af Lars Krag Møller 2013

        Tilbage til indledningen Home Index for procedure

        Vi kan kontaktes via læge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde (gynobs@regionh.dk)