Dette dokument er flaget "Muligt forældet"

Find siden via vejledninger

Dette dokument er flaget "Muligt forældet"

Find siden via vejledninger

Journalføring
Revideret 2013

Med afsæt i vejledningerne udarbejdet af mine kollegaer

Dokumentation i Opus arbejdsplads og anvendelse af bilagsmappe.(se evt. fulde tekst)

Definitioner:

Journal:

Bilagsmappe:

Diktattyper:

Notattyper:

Faggrupper (kode-faggruppe)

LÆGE-Læge
JDM-Jordemoder
PLEJE-Sygeplejerske, sosu assistent, sygehjælper
SONGR-Sonograf
SEKR-Sekretær
Desuden: BIOA-Bioanalytiker, DIÆT-Diætist, ERGO-Ergoterapeut, FYS-Fysioterapeut, SOC-Socialrådgiver, PSYK-Psykolog, RAD-Radiograf

Bilagsmappens anvendelse:
Hvid bilagsmappe for gynækologiske patienter (afvikles og sendes løbende til ONBASE)
Lyserød for obstetriske patienter (beholdes indtil pt. har født og er udskrevet).

I bilagsmappen lægges blandt andet transfusionsskemaer, anæstesipapirer, laboratoriesvar, standardplejeplaner, diverse observationsskemaer, breve, et label ark, et ordinationsark, et skema til registrering af medbragte værdigenstande.

Ny bilagsmappe ved hver indlæggelse.
I KISO findes journalforside, sygeplejeforside, observationsskema, EWS skema, tryksårsscreening, ernæringsscreening og indledende sygeplejevurdering.
Ambulante forløb: Bilagsmappe kan ofte undværes ved ambulante besøg. Indholdet sendes løbende til scanning til OnBase, og bilagsmappen destrueres ( gælder ikke de obstetriske forløb ).
Bilagsmappen er en del af patient journalen og skal altid følge den indlagte patient til undersøgelse og behandling ind til udskrivelse eller død. Herefter skal relevant indhold i OnBase. Resten destrueres. Omslaget til bilagsmappen skal ligeledes destrueres.
Ved obduktion følger bilagsmappen patienten, hvorefter den sendes til scanning.

Lokale journalarkiver:
Gyn journalarkiv digitaliseres senest i forbindelse med patientens næste besøg på hospitalet. De obstetriske bilagsmapper opbevares i arkiv på 546 som hidtil.

Dokumentation i OPUS:
Alle personalegrupper dokumenterer i Opus, enten i notatdelen eller i KISO.
Hvis der dikteres i Mirsk, skal der som hidtil placeres et lommekort i lommen på omslaget.
Håndskrevet kladde til sekretæren skal være påført

patient navn
cpr nummer samt
klokkeslæt
underskrives med fuldt navn
faggruppe.

Cave:
Cave har eget særskilt notattype i EPM og overføres automatisk til de øvrige systemer.

Livsforlængende behandling:
Gøres i selvstændigt notat af typen Plan (og evt. på bagsiden af bilagsmappens forside).

Informeret samtykke:
Informeret samtykke til behandling skal dokumenteres og skal indeholde:

Per operative risiko (læsioner)
Post operative komplikationer (infektion, blødning)
Konsekvens af ikke at få indgrebet udført
Alternative behandlingsmuligheder

Skal indhentes i forbindelse med enhver undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, genoptræning, sundhedsfaglig pleje og sundhedsfaglige forebyggelsestiltag. Det kan stå under flere forskellige notattyper, herunder indledende vurdering, procedure, plan/konference, samtale og notat.

Print:
Ved overflytning: Print med mindre overflytning sker til Amager Hvidovre Hospitaler.

Nødprocedure for Opus Notat:
Hvis Opus er nede, men netværket består, skal Opus Notat Nødweb anvendes. Den findes som et ikon på skrivebordet:
Der kan ses og printes alle notater fra Opus Notat som er under 1 måned gamle. Nye notater skal dikteres, hvis Mirsk fungerer, ellers til bånd eller skrives i hånden (kan ikke skrives elektronisk).
Hvis netværket er nede, kan hverken Nødweb eller netværksprintere tilgås. Der henvises til Nødprocedure i særskilt mappe om Nødprocedurer ved it nedbrud, placeret på alle lokationer.

**Notattypernes indhold:**
Notattype navn	Forkortelse i OPUS oversigt	Indhold
Indl. vurd.	IND	Indlæggelsesjournal inkl obj.us. og diagnoser samt medicin. Sundhedsprofessioners vurdering af patienten - enten ambulant, forundersøgelse eller under indlæggelse.
Allergi/ Cave, intolerans	Cave	Benyttes ikke, er på AHH en del af indledende vurdering.
Notat	NOT	Daglige notater: Forundersøgelse Gennemgang Observationer og handlinger Revurdering af patient Indikation for henvisninger Indstilling til invasivt indgreb og relaterede ordinationer Undersøgelsesresultater Stuegang Diagnoser Hjemmebesøg - følg hjem ordning
Procedure	PRO	Operations - procedurebeskrivelse Vurdering før procedure: Indikation uændret? + patientens tilstand uændret siden den præoperative vurdering? Indgrebstype, sted og sideangivelse Invasiv radiologisk undersøgelse, bronkoskopi, lumbalpunktur, ECT etc. Tilsyn fra andre specialer med indgreb. (alm tilsyn anføres under TIL) Sedation og observation herunder Opvågningsafdeling
Beh.plan/ konf	PLAN	Aktuel diagnose Konferencebeslutninger og telefonkonference. Livstestamente og oplysning om "Ingen genoplivning"* Målsætning for behandlingsforløbet samt udskrivningstidspunkt. Tidspunkt for revurdering af planen. Indhentet samtykke. Plan ved udskrivelsen
Forsknings- projekt	FOR	Titel* Projektnotater Projektleder Projektbeskrivelse Patientens samtykke (separat underskrift) Behandling med forsøgspræparater
Samtale	SAM	Informationsudveksling, rådgivning og dialog om diagnose, behandlingstilbud, prognose, risici, effekt, bivirkninger, komplikationer og forebyggelse, genoptræningsplan. Evt. udskrivningssamtale. Samtale og information til pårørende. Information om utilsigtede hændelser, dialogsamtale efter klage. Ikke terapeutiske samtaler med patienter og pårørende.
Tilsyn	TIL	Sundhedsfaglige tilsyn fra andre specialer eller specialistfunktioner, til notater der ikke indeholder en procedure, herunder anæstesitilsyn præoperativt, medicinsk tilsyn, hygiejne, diabetes, sårsygeplejerske mv
Resumé	RES	Periodisk opsummering af forløb og aktuelle helbredsproblemer og For ambulante langvarige/livslange forløb: Årligt Diagnose(r) Status på helbredsproblemer, aktuel behandlingsplan Hvis EPM ikke anvendes: Aktuel medicinering
Udskriv	UD	Udskrivningsnotat, Resumé af hidtidige indlæggelsesforløb inkl navn på kontaktlæge samt navn på modtagende afdeling. Overflytningsnotat: Erstatter epikrise, fx ved interne overflytninger. Overflytningsnotat skal ikke udfærdiges, hvis der udfærdiges epikrise.
Visitation	VIS	Visitationsnotat
Telefon konsult.	TLF	Telefon og telekonsultationsnotat med patient, pårørende, egen læge, kommunale instanser Evt. ringe hjem ordninger. Kontakt fra læge til patient om fx prøveresultater
Foster	FOR	Ultralyds- og andre undersøgelser samt behandlinger af fostre Er primært målrettet svangreområdet, neonatal og børneafdelinger.

* Overvejes overført til et såkaldt "stamkort" i Opus arbejdsplads - som erstatning for tabet af en fysisk journalforside.

Revideret af Lars Krag Møller 2013

Tilbage til indledningen Home Index for procedure

Her har stået mailadressen på Lars, som var redaktør på denne side. Lars er desværre afgået ved døden.
Du er velkommen til at kontakte Birger eller Benny, vores adresser er på Hovedsiden.
Det betyder også at denne side ikke bliver vedligeholdt, og informationerne på siden kan være forældede.

Find siden via vejledninger

via læge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde

Her har stået mailadressen på Lars, som var redaktør på denne side. Lars er desværre afgået ved døden.
Du er velkommen til at kontakte Birger eller Benny, vores adresser er på Hovedsiden.
Det betyder også at denne side ikke bliver vedligeholdt, og informationerne på siden kan være forældede.

Find siden via vejledninger

Dette dokument er flaget "Muligt forældet"

Find siden via vejledninger