Ovariel hyperstimulationssyndrom
        (OHSS)
        aug 2010
            Med afsæt i vejledningerne udarbejdet af mine kollegaer
        Definition:
        Ovarielt hyperstimulationssyndrom (OHSS) er en iatrogen, kendt komplikation der ses efter kontrolleret ovariestimulation med FSH-præperat (Menopur, Gonal F eller Puregon, efterfulgt af ovulationsinduktion med injektion med Humant Choriongonadotropin- HCG (Pregnyl, Profasi eller Ovitrelle) Syndromet har såvel kliniske som parakliniske manifestationer.

        Forekomst:
        OHSS optræder i en mild (8-23 % af stimulerede cykli), moderat (1-7 % af stimulerede cykli) og svær grad (0,5 % af stimulerede cykli). Kun den moderat og svære OHSS kræver indlæggelse.

        Klassifikation
        Tidlig OHSS (2-4 dage efter æg udtagning) er en konsekvens af den exogent tilførte HCG og som ofte et udtryk for et excessivt ovarie respons på gonodatropin stimulationen.
        Sen OHSS (> 10 dage efter æg udtagning) optræder på grund af endogen HCG fra en etableret graviditet og ses især hos patienter med mere end en gestations sæk. I sjældne tilfælde kan sen OHSS optræde uden en etableret graviditet, hvis patienten har fået HCG injektioner som lutealfase support.
        • Mild OHSS: Abdominalsmerter og oppustet abdomen. Kvalme, opkastning og/eller diare. Stærkt forstørret multicystiske ovarier på 5-12 cm.
        • Moderat OHSS: Som "Mild OHSS" samt ultrasonisk tegn på acites. Der kan være påvirket almentilstand.
        • Svær OHSS: Som "Moderat OHSS" samt klinisk tegn til acites og/eller hydrothorax. Hæmokoncentration, elektrolytforstyrrelser, koagulations forstyrrelser, nedsat leverfunktion og/eller? nyrepåvirkning.

        Ætiopatologi:
        Ætiologien er ukendt, og patofysiologien kun delvist afklaret. Vascular endothelial growth factor (VEGF) er en af de vigtigste mediatorer. En stigning under follikelvæksten af VEGF i follikelvæsken medfører øget angiogenese i thecacellerne som følge af endothelcellemitose. Angiopoitin 1 og 2 stiger ligeledes under stimulation og menes at være en medvirkende årsag ligesom vasoaktive substanser produceres i corpus luteum. Induktion af ovulation med hCG (LH effekt) medfører øget karpermeabilitet af mesothelet og frigørelse af interleukiner, endothelin og renin.
        Når disse ændringer er udtalte eller hos den enkelte patient bliver patologisk, optræder nedsat intravaskulært volumen med ekstravaskulær eksudation af proteiner til peritoneum og eventuelt pleura. Der kan opstå hæmokoncentration, hypoalbuminæmi, aktivering af vasokonstriktorer og natriuretiske faktorer. Tromboemboliske fænomener med DIC er sjælden men svær komplikation.

        Symptomer
        Abdominal smerter, oppustet abdomen, diarré, kvalme, opkastning, feber, acites, hydrothorax, hutig vægtøning, respirations problemer, oliguri à anuri, hæmatokrit > 45 %, leukocytose, hyponatriæmi, hyperkaliæmi, stigende creatinin og faldende creatinin clearance, forhøjet lever enzymer, hyperkoagulabilitet og hypoalbunimæmi. I sjældne tilfælde ses pericardie effusion og multipel organ svigt. Dødsfald er i litteraturen rapporteret som 1/500,000 cykli.

        Differentialdiagnoser
        Sub/torkveret adnex, cysteruptur med intraperitoneal blødning, infektion og evt. abcess efter oocytaspiration. Simpel hyperstimulation med mange follikler kan mistolkes som hyperstimulation.

        Risikopatienter:
        • Ung alder, formentlig på grund af et højt antal oocytanlæg/follikler med receptorer for gonadotropiner.
        • Kvinder med PCOS (oligomenorrhoe, LH:FSH ratio >2)
        • Slanke kvinder (overdosering?).
        • Tidligere OHSS.
        • Bikagefigur ved ultralyd tidligt i stimulationsfasen med manglende stroma
        • Behandling med HCG i lutealfasen.
        Undersøgelse og behandling.
          Let OHSS:
            Undersøgelser:
            • BT, puls, stetoskopi (udeluk hydrothorax), ULS af ovarierne og ascitesmængde.
            Behandling:
            • Let analgetika så som Panodil og Fortamol.
            • Rigelig peroral væske (mindst 3 l vand per/ dag).
            • Sygemelding og hvile (må bevæge sig rundt i hjemmet).
            • Ambulant kontrol 1 gang ugentligt med såvel vaginal som abdominal ultralydsskanning for at fastslå/følge mængden af acites.
            • Daglig vejning.
          Moderat OHSS:
            Undersøgelser:
            • BT (evt. lavt), puls (hurtig), stetoskopia pulmonum.
            • Hæmoglobin, leukocytter, CRP, nyreparametre, elektrolytter, S-albumin, leverparametre, faktor 2, 7 og 10, APTT, trombocytter, D-dimer..
            • S-HCG hvis "late onset OHHS" med henvendelse på 10.-12.dag efter embryotransferering. (den er ofte positiv).
            Behandling:
            Afhænger af sværhedsgraden og patientens almentilstand. Kan oftest kontrolleres og følges ambulant.
            • Som let OHSS, analgetika, rigelig peroral væske, hvile.
            • Proteine/elektrolytholdig føde. protein drik 1-2 dagligt.( grøn recept giver øget tilskud)
            • Evt. morfika, sovemedicin og/el. antiemetika.
            • TED.
            • Ambulant kontrol 1-2 gange ugentligt med vaginal/abdominal ultralyd (acitesmængde).
            • Indlæggelse ved påvirket almen tilstand. Patienten kontrolleres daglig på fertilitets klinikken.
            • ULS mht flerfoldsgraviditet.
          Svær OHSS:
            Undersøgelser:
            • Som ovenfor evt. udvidede koagulationsparametre. Blodprøverne tages dagligt.
            • Røntgen af thorax og/eller UL.
            Behandling:
            • Kræver altid indlæggelse, yderst sjældnt på intensiv afdeling.
            • PO og IV væske maks 2-3 L per døgn i form af NaCl/glukose/kalium. Undgå væske overloading.(9)
            • Timediurese .Væskeskema.
            • Protein drik 1-2 dagligt.(9,10)
            • Morfika kombineret med Pamol. Antiemetika
            • Der kan gives tilskud af HAES, alternativt Human Albumin.(9,10, 12))
            • Ascitespunktur. Grisehale kateteret seponeres når acites produktionen er under 1000 ml i døgnet.
            • I yderst sjældne tilfælde thoracoscentese. Såfremt der anlægges pleurae dræn skal dette blive liggende indtil produktionen er under 100 ml/døgn. Inden seponering af pleurae dræn skal der foretages røntgen af thorax.
            • Innohep 4500 IE dagligt i første trimester. Ved abort fortsættes behandlingen 2 uger efter aborten.
            • TED strømper
            • Afslutning af graviditet

        Profylakse:
        • Adækvat HMG/rFSH dosering og ultralydmonitorering.
        • Eventuel stimulation i antagonist stimulations protokol frem for i agonist protokol.
        • Undlad HCG hvis der er flere end 30 follikler på HCG dagen. Undlad coitus. Der kan gives en engangsdosis Cetrotide 3 mg ( kort antagonist protokol) eller fortsættes med GnRH analog f.eks Synarela 3 pust dagligt i 2 uger.
        • Eventuelt mindre HCG dosis og/eller ændret timing med tidligere induktion af ovulation.
        • Undladelse af embryotransferering nedsætter risikoen for svær OHSS. Alternativt oplægges kun 1 embryon. Overskydende embryomer kan kryoperserveres.
        • Det er ikke vist, at punktur og aspiration af follikelvæske fra samtlige follikler virker profylaktisk, ligesom albumininfusion ikke har en plads på dette stade. Ej heller glukokorticoider reducerer OHSS.

        Forløb
        Tilstanden er ofte selvlimiterende med remission inden for ca. 10 dage. Ved flerfolds graviditet kan forløbet blive længere med recidiv af symptomerne i takt med endogen hCG stigning.
        I meget sjældne tilfælde kan tilstanden blive livstruende og graviditeten må afbrydes.
        Et studie har rapporteret en øget risiko for spontan abort på op til 30%, hvorimod to andre studier ikke finder en signifikant øget risiko for spontan abort.

        Litteratur
          1. Abramow et al. Obstetric outcome of in vitro fertilized pregnancies, complicated by severe ovarian hyperstimulatin syndrome: A multicentr studie. Fertile Steril 70, 1070-1076. 1998.
          2. Papanikolaou et al. Early and late ovarian hyperstimulation syndrome: Early pregnancy outcome and profile. Hum Reprod. 2005 Mar;20(3):636-41.
          3. Marthur and Jenkins. Is ovarian hyperstimulation syndrome associated with a poor obstetric aotcome ?. Br J Obstet Gynaecol 83, 943-946.2000. (no abstract)
          4. Jan Gerris et al. Ovarian hyperstimulation syndrome a review. J Obstet Gynecol, vol. 56, No 1:January/february 2006.
          5. Simon A, Revel A, Hurwitz A, Laufer N. The pathogenesis of ovarian hyperstimulation syndrome: a continuing enigma. J Assist Reprod Genet 1998 Apr;15(4): 202-209.
          6. Abramov Y et al. Severe OHSS: An epidemic of servere OHSS, a price we have to pay ? Hum Reprod Update 2003. jan-feb;9(1):77-96.
          7. Brinsden PR et al. Diagnosis, prevention and management of ovarian hyperstimulation syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1995;102:767-772.
          8. Annick Delvigne, Serge Rozenberg. Epidemiology and prevention of ovarian hyperstimulation syndrome: a review. Human reproduction update, vol.8, No.6 pp. 559-577, 2002.
          9. Annick Delvigne, Serge Rozenberg. Review of clinical course and treatment of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS). Human reproduction update, vol.9, No.1 pp. 77-96, 2003.
          10. The practice committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertility and Sterility, vol 86, suppl 4, November 2006.
          11. M.A.Aboulghar and R.T.Mansour. Ovarian hyperstimulation syndrome: classifications and critical analysis of preventive measures. Human reproduction update, vol.9, No.3 pp. 275-289, 2003.
          12. Royal College of obstetricians and Gynaecologist, Green-top Guideline No. 5 2006

        Udarbejdet af Jeanette Bogstad 2010

        Herud over kan flg. evt. være interessant Litteratur:
        Abramov Y, Elchalal U, Schenker JG. Severe OHSS: An 'epidemic' of severe OHSS: a price we have to pay? Hum Reprod 1999 Sep;14(9):2181-3.

        Delvigne A, Rozenberg S. Review of the clinical course and treatment of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS). Hum Reprod Update 2003 Jan-feb;9(1):77-96.

        Patientinformation (engelsk) maj 2006

        Tilbage til indledningen Home Index for procedure

        Vi kan kontaktes via overlæge Lars Krag Møller, hvis du har indvendinger eller forslag til udviklingen af aktuelle arbejde (lars.bo.krag.moeller@regionh.dk)