Dette dokument er flaget "Muligt forældet"
Arbejdsdokument:
Tubotomi vs Salpingektomi
DSOG 2009
Underguppe tovholder: Anne Lene Bülow-Lehnsby, annelene@dadlnet.dk
Ver.2 - 3.juni.2009
ver. 1, 23.marts 2009
Fra Anne Lene den 2.6.09
Kære alle.
Også herfra tak for et fint og inspirerende møde på Hvidovre.
Jeg har ændret lidt i anbefalingen, så den bliver lidt mere "blød" - at der nok ikke er overbevisende evidens for at anbefale een teknik fremfor en anden, men at tendensen går i retning af konservativ kirurgi når det er muligt.
Hvad synes I?
Mange hilsner
Anne Lene
Fra Priya den 6.5.09
Kære alle,
Det er interessant med Tubotomi vs salpingektomi...men som fertiliteslæge håber jeg at arbejdsgruppe også tage hensyn til følgende overvejelserne:
Idag har vi et stort gruppe af kvinder som første opnå gravidiet > 30 års alder og er et eller anden form for fertilitetsbehandlinger ( IUI/ IVF) når vi ser dem som x uterine. Fertilitets læger har nogen evidens baseret overvejelser dvs :
Hvis : 1. kvinde er > 35 år vil man normalt være mere aggressiv og forsøge kun får IUI og gå over til IVF hurtigere
2. Er varighed for infertilitet > 3 års så vide man at prognose af fertilitetsbehandling kan være ringere hos idiopatic infertile
Kan det tænkes at KUN hos subfertile eller infertilitet patienter som ender med x - uterine graviditeter ( før vi beslutter os til tubotomi vs salpingektomi ) overvejer vi :
1. Hvad er indikation for parrets infertilitet:
- tubar faktor ( abnorm HSU, HSG) : mere aggressive behandling dvs salpingektomi
- mandlig faktor : konservativ , hvis hun nu finder en anden mand !
- idiopatisk : mest tubotomi
- anovulation: tubotomi
- endometriose : salpingektomi
2.Hvad er patients alder på tidspunkt af X uterin :
- > 35 år : mere agressiv salpingektomi ( da hun har dårligere prognose ved IVF og en evt. senere hydrosalpinges ( pga adhræncer ??) vil kun forringe IVF resultater )
- <35 år : afhængig af l´skopi fund og andre nævnet overvejelserne.
3.Hvad er varighed af infertilitet :
>3 år : den pt. evt. kommer til at får IVF/ICSI protokol snart derfor salpingektomi
Jeg kunne IKKE finde nogle direkt evidens for ovenstående ( det er kun fertilitets evidens kombineret med logi ) og jeg vide at fleste af os kommer til at give de rigtig behandlinger for disse infertile patienter, men jeg synes at det vil være godt at på et eller anden sted i vores anbefalinger har vi de `fertilitetsbehandlings overvejelsern´ når vi beslutter os for tubotomi vs salpingektomi.
hilsen
Priya
Fra Lars KM, 24.04.09
Til Ole Sandstrøm
Kære Ole, Anne-Lene, Annette og Mette
Tak for tilbagemeldingen
"den danske sprog er en svær en"
Det jeg forsøgte at skrive var, at jeg finder det positivt, at vi prioriterede tubotomi højt, da det er mit indtryk, at hyppigheden af salpingectomi er tiltaget de senere år (tildenserne i litteraturen til trods).
Måske er det et Hvidovre fænomen?
Ofte hører jeg til morgenkonferencen at salpinx "var så ødelagt" at den havde "bedst" af at blive fjernet ? hvordan man så vurderer det ved jeg ikke?
Et klip fra Cochrane 2007:
A review of cohort studies comparing fertility outcome after salpingostomy and salpingectomy for tubal ectopic pregnancy showed no beneficial effect of conservative surgery on the intrauterine pregnancy rate, whereas the risk of repeat ectopic pregnancy was increased, although not significantly (Clausen 1996; Mol 1996). A retrospective comparative study reporting on life table analysis showed a beneficial effect of salpingostomy as compared to salpingectomy for tubal ectopic pregnancy towards fertility outcome in women with contralateral tubal pathology (Mol 1998a). Whether salpingostomy is beneficial in women without tubal pathology is still unknown. To date, two trials are ongoing comparing salpingostomy versus salpingectomy in these women and the impact on future fertility (Hajenius 1; Fernandez 2).
Desuden skriver Yao og Tulandi i Fertility Sterility 1997 (oversigt) om 9 retrospektive studier med 2635 pt, hvor 53% bliver gravide i den konservativt opererede gruppe medens 49,3% bliver det i salpingectomigruppen.
Så i har ret i at der ikke er solid evidens for at anbefale den ene behandling frem for den anden, men dog skriver i at det er en evidens grad IIa (evidens fra mindst en kontrolleret undersøgelse uden randomisering)
Hvordan kan i det, når det er på baggrund af (et?) observationelle studier? (vedlagt i kopi)
Mht koordinereing af MTX-beh. med jeres anbefalinger, har Pria anført den lang (ind til videre ) uimodsagt "abstinens" efter behandling med MTX.
Mon ikke det kan blive et emne til diskussion på vores møde?
Mht interstitiel graviditet. Det lyder godt at du, Ole, har taget fat på den type.
Jeg var ikke klar over at salpingectomi disponere til interstitiel grav., men det må da være ved efterfølgende IVF, at man ser det? eller hva`?
Bedste hilsner
Lars
Bangsgaard 2003
Yao 1997
Fra
Ole Sandstrøm
23-04-2009 17:46
Til
cc
Emne
VS: Hindsgavlgruppe tubotomi vs. salpingektomi?
Kære Lars!
I dine kommentarer skriver du at vi har en lidt mere ydmyg tilgang til tubotomi.
Jeg mener nu at vi har en mere restriktiv holdning til salpingektomi!
Det er begrundet med at der ikke findes solid evidens for at anbefale det.
Der pågår som anført en multicenterundersøgelse for at afklare det.
Bemærk venligst forslag til de overvejelser der indgår i beslutning om tubotomi
versus salpingektomi.
Personligt ville jeg lade 1) og 2) vægte højest
og overvejelser om hurtigt forløb/afklaring/udenlandsrejser være sekundære.
På et tidspunkt skal denne del - guideline jo koordineres med guideline for
metotrexat, men efter hvad Pria refererer tilrådes temmelig lang "abstinens"tid
efter metotrexat, så kirurgisk behandling vil fortsat have en dominerende rolle
i behandling af ekstrauterin graviditet.
Jeg læser for øvrigt på interstitiel graviditet. En af risiko-faktorerne ved salpingektomi
er netop graviditet i hjørnet. Ja der er mange overvejelser at tage i betragtning!
Men spændende at blive klogere på!
Mange hilsener fra Ole Sandström
Fra: Lars Krag Møller
Sendt: sø 19-04-2009 11:15
Til: Anne Lene Bülow-Lehnsby; Annette Settnes; Ole Sandstrøm; Mette Schou Hammerum; Lars Krag Møller
Emne: RE: Hindsgavlgruppe tubotomi vs. salpingektomi?
Kære Anne Lene og Annette
Tak for det flotte indlæg Anne Lene, du er kommet med, og fine kommentarer du Annette er fulgt op med.
Jeg kan også godt lide jeres lidt mere ydmyge tilgang til tubotomi frem for salpingektoimi.
I har rigtigt godt fat i problematikken efter mit skøn, og Annettes forslag til en ny opdeling af instruksens behandlingsforslag synes jeg lyder fornuftig.
Blot kunne jeg rigtigt godt lide, hvis den i højere grad blev opdelt efter patientens problemstilling, frem for vores behandlingsmuligheder:
1. Primært ønske om bevarelse af fertiliteten
2. Primært ønske om ikke at få recidiv (frygt)
3. Primært ønske om hurtigt forløb
4. Primært ønske om få kontroller
5. Primært ønske om lav risiko for genindlæggelse (udlandsrejser)
Nogle af disse punkter vil så få nye opdelinger / krav til situationen, som får betydning for behandlingsvalg, medens andre, som fx. nr 5, nok bør anbefales salpingektomi og derved ikke giver mulighed for den voldsomme kreativitet.
Vores forslag til behandling, kommer herved i spil under flere af de 5 kategorier, men bliver vægtet forskelligt
Måske kan 3 og 4 slås sammen?
Mht algoritmer til vurdering af salpinx´s bevaringsværdighed, brugte vi i METLAP-studiet (som jeg fremlagde ved sidste Hindsgavlmøde) Chaprons metode,
De undgår at udtale sig om "hvor grim" salpinx er, men beslutter på baggrund af anamnese og adhærenser.
Den er godt nok fra 1993, men måske ikke så ringe endda. Dels har jeg ikke set nogle opgørelser på at vi faktisk er i stand til at vurdere salpinx´s levedygtighed (hvilket vi jo i vid udstrækning føler os i stand til at vurdere).
At vi måske fejltolker disse "grimme" salpinges, bygger jeg på den viden vi har om de mange ovarier, der fejlagtigt er blevet fjernet gennem tiderne hos pt med torqveret adnex, blot fordi man synes farven på ovariet (sort) indicerede en oopherectomi.
Mon det er på samme måde med salpinges?
Chapron har en alternativ tilgang
Mht radikal vs kons. kirurgi:
På RCOG´s guideline refererer de til en meteaanalyse med 40 studier, godt nok formentlig observationelle studier alle sammen. Bidrager deres konklusion til noget ud over Cochranes konklusion?
Det bliver spændende, når vi få flettet de andre undergruppers oplæg ind i en behandlingsvejledning, og barlser med en guideline hvis lige ikke tidligere er set ;-)
Bedste hilsner
Lars
Fra: Anne Lene Bülow-Lehnsby
Sendt: sø 17-04-2009 11:15
Til: Anne Lene Bülow-Lehnsby; Annette Settnes; Ole Sandstrøm; Mette Schou Hammerum; Lars Krag Møller
Emne: RE: Hindsgavlgruppe tubotomi vs. salpingektomi?
Hej Annette, Ole, Mette og Lars
Til Annette
Ad 3 - du har ret jeg har det fra Bangsgaards artikel. Det er nok den jeg er endt med at læne mig mest opad, idet det er eneste arbejde som direkte adresserer netop de 2 operationsmetoder stillet op imod hinanden. Jeg synes, at de vedhæftede anbefalinger i hvert tilfælde heller ikke er i strid med hverken Cochrane eller RCOGs anbefalinger.
Håber at det foreløbig kan bruges - der skal vel også udarbejdes en længere udredning af hvilke arbejder der viser hvad? (Altså hvordan vi er kommet frem til anbefalingen)
Mange Hilsner
Anne Lene
-----Original Message-----
From: Annette Settnes [mailto:annettesettnes@dadlnet.dk]
Sent: 14. april 2009 15:08
To: Anne Lene Bülow-Lehnsby; Ole Sandstrøm; Mette Schou Hammerum
Cc: Lars.Krag.Moeller@hvh.regionh.dk
Subject: SV: Hindsgavlgruppe tubotomi vs. salpingektomi?
Kære Alle sammen
Undskyld at jeg ikke har fået tid at svare før. Håber det er tidsnok.
Kommentarer til udkastet:
I definitionen: Der er vel også en risiko for gentagen X-ut ved tubotomi?
I resume af klinisk relevans: Jeg synes det er svært at konkludere ordentligt på cochrane fra 2007 - fordi de 35 RCT der indgår ialt laver 25 forskellige sammenligninger. Så måske er tallene ikke så store på de enkelte sammenligninger. Og som du skriver er der ingen RCT-konklusion på netop tubotomi/salpingektomi.
Jeg synes det er fint at begrænse afsnit 2b til tubotomi versus salpingektomi. Dog er der jo flere spørgsmål hvis man skal lave en algoritme: Jeg synes man kunne overveje at sætte problemstillingerne op i nedennævnte 4 kategorier:
I den 'gamle' guideline fra 2003 har vi hver metode i sit afsnit - i denne opdaterede udgave synes jeg vi kunne forny det og lave afsnit 2b med undersnit hvor de enkelte metoder sammenlignes - også selvom vi måske bare kan skrive at der er de og de potentielle fordele versus de og de potentielle risici - og at der er et stort ongoing multicenter study.
1. Medicinsk beh versus ekspektans (the METEX study BMC womens health 2008, ongoing) specielt ved unknown location og stagnerende HCG'er eller ved X-ut med lave HCG'er.
2. Medicinsk beh versus skopisk tubotomi ( Hajenius et al Lancet 1997) mhp at bevare fertilitet
3. tubotomi eller salpingektomi - som du skrev i tidligere mail AnneLene - det er ved at blive undersøgt i the ESEP study - der går nogle år før vi får svar på om den måske bedre fertilitetsprognose opvejer de potentielle disadvantages som persisterende trofoblast, og øget risk for gentagen X-ut.
4. op metodevalg ved normal eller abnorm kontralateral salpinx
ad 3: Der refereres at der ikke er signifikant højere X-ut risiko i en tubotomeret salpinx - det kan jeg ikke finde i cochrane reviewet - men det er måske mig der ikke kan læse indenad! På den andne side - hvis de ikke har et studie der direkte sammenligner tubotomi og salpingektomi hvordan kan de så overhovedet komme med den konklusion? Hvis de gør det alligevel - så må vi skrive hvilke studier de baserer konklusionen på. I dette afsnit må stå de oplysninger der diskret tyder på tubotomi med flest fordele - også selvom evidensen er fra et retrospektivt studie. Og stå at der er et stort RCTstudie på vej.
ad 4:Her kan stå de overvejelser man må gøre sig hvis den anden er rask eller syg. Man kunne måske også se på Rutherford & Hull score ved håndtering af tubae ved laparoskopi afhængig af tubare forandringer, og de overvejelser man gør sig der, de er refereret i guidelinen ''Kirurgiskbehandlingtubarfertilitet'' af Margit Dueholm (jeg er referent på den). Hvis den kontralaterale har grad 0,1+2 forandringer kan man ekspektere spontant forløb - ved Grad III forandringer henvises til IVF.
Så - hvis den anden side er normal eller tæt på normal - er risikoen for ny X-ut så så stor ved tubotomi at man så alligevel skal lave en salpingektomi? Eller skal man henholde sig til Bangsgård fra 2003 og anbefale tubotomi?
Hvis den anden side er meget abnorm - så skal hun formentlig alligevel til IVF - så kan man ligeså godt lave salpingektomi - eller skal hun netop have lavet tubotomi for at bevare selv en minimal chance for spontan graviditet?
Så selvom vi måske ikke kan komme med fuldkommen afklarende evidens - så kan vi opsummere problemerne - og fokusere på de overvejelser man skal have gjort sammen med patienten inden en operation.
Håber mine overvejelser kan bruges.
Mange hilsner
Annette
Fra: Anne Lene Bülow-Lehnsby
Sendt: sø 05-04-2009 10:49
Til: Anne Lene Bülow-Lehnsby; Annette Settnes; Ole Sandstrøm; Mette Schou Hammerum
Emne: RE: Hindsgavlgruppe tubotomi vs. salpingektomi?
Kære alle.
Håber I nyder påsken og aligevel har lidt tid til at se på guidelines.
Hermed et udkast til guideline om operationsmetode..
Hvad siger I? Kan det bruges?
Mange hilsner
Anne Lene
-----Original Message-----
From: Anne Lene [mailto:annelene@dadlnet.dk]
Sent: 23. marts 2009 09:55
To: 'Anette Settnes'; 'Ole Sandstrøm'; 'Mette S Hammerum'
Subject: Hindsgavlgruppe tubotomi vs. salpingektomi?
Kære alle.
Så er det ved at der kun er en uges tid tilbage til vi skal komme med et udkast til guideline ang. ekstrauterin graviditet. I denne delgruppe er opgaven at opstille algoritmer til støtte for beslutning ang. salpinx-bevarende eller -eliminerende kirurgi.
Er der nogen som allerede er igang og har fundet spændende nye artikler?
Jeg forestiller mig at vi må se på
1) umiddelbar effekt af behandling
2) risiko for resttrofoblast
3) risiko for fornyet tubar graviditet
4) chance for efterflg. opnåelse af spontan (intauterin) graviditet
og udfra dette komme med en rekommandation.
Er cochrane review og RCOG retningslinjer de oversigter vi skal kigge på eller skal vi have meget mere?
Nogen forslag til fordeling eller metoder (eftersom det er min første Hindsgavl deltagelse)?
Ser frem til inputs,
Mange hilsner
Anne Lene
Dette dokument er flaget "Muligt forældet"
