Barselsforløb for sårbare familier - 02-11-2024

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
 

Formål

• Sikre at den psykisk syge, sårbare og udsatte patient og hendes familie får den optimale familiecentrerede pleje og behandling, samt relevant inddragelse af tværfaglige og tværsektorielle samarbejdspartnere i forløbet for at sikre overgangene i patientforløbet

• Skabe et trygt sammenhængende barselsforløb for kvinden og hendes familie med høj grad af professionel personkonstans

• Fremme udvikling af en tryg tilknytning mellem forældre og børn gennem en tidligt forebyggende indsats mhp. at forebygge relationsforstyrrelser og omsorgssvigt af børn, samt opspore tidlige tegn på sygdom og udviklingsproblemer hos spædbørn

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Tilbage til top

Definitioner

Definition af patientgruppe:

Psykisk sygdom (nuværende eller tidligere), som:

• Skizofreni / Skizotypi

• Bipolar lidelse

• Psykoser

• Depression, fødselsdepression (tidligere og nuværende)

• Angst og OCD (Obsessiv Compulsive Disorder)

• PTSD (Posttraumatisk Stress Disorder)

• ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)

• Autismespektrum forstyrrelser

• Spiseforstyrrelser ( anorexi, bulimi, BED, ortorexi)

• Borderline og andre personlighedsforstyrrelser

Psykosociale problemstillinger som:

• Følger efter suicidalforsøg, selvskadende adfærd

• Følger efter svigt eller overgreb fx incest, psykisk og fysisk vold, belastet opvækst

• Psykisk udviklingshæmmede eller svært nedsatte kognitive ressourcer

• Alder under 20 år

• Nuværende eller tidligere rusmiddelforbrug

• Integrationsproblemer

• Tidligere tvangsfjernede børn, tvivl om forældreevne o.l.

• Planlagt fjernelse af barnet eller bortadoption

• Patienten eller barnefar i fængsel

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Triagering:  I graviditeten triageres de sårbare familier efter Sundhedsstyrelsens svangre-omsorgsanbefaling 2-4, og henvises til forløb i Omsorgskons. eller Familieamb. I forbindelse med udarbejdelse af fødeplanen barselstriageres familierne til GRØN, GUL eller RØD.

Barselstriagering kategoriserer familiens psykosociale funktionsniveau. Det kan ændre sig under indlæggelsen på barselsgangen. Fx kan en velbehandlet bipolær patient ændre triagering til rød hvis hun udvikler en mani, selvom hun er triageret gul i slutningen af graviditeten, fordi hun har haft det godt.

GRØN triagering, hvor der er en sårbarhed hos en eller begge forældre, men de fremstår ellers velfungerende.

GUL triagering betegner en familie, hvor der er sårbarhed som giver symptomer fx angstanfald, men også en fx skizofren patient, der er velbehandlet, fordi hun risikerer at blive psykotisk efter fødslen.

RØD triagering, hvor der er stor bekymring for familiens psykosociale tilstand fx pågående misbrug, alvorlig psykiatrisk lidelse, der giver mange symptomer og/eller patologisk forældre-barn samspil. Der vil ofte være sendt underretning på familien i graviditeten mhp. tværsektorielt samarbejde.

Ad 1) De 4 spørgsmål som barselspersonalet minimum skal besvare under indlæggelse af patienter, der er triageret gul og rød:

Disse spørgsmål skal minimum besvares dagligt af plejeansvarligt personale for familien, og danner grundlag for en del af den samlede dokumentation og tilbagemelding til samarbejdspartnere ved fx netværksmøder og skriftlige udtalelser.

1. Kan forældrene aflæse og imødekomme barnets behov relevant, og tilsidesætte egne behov om nødvendigt?

2. Er forældrene indstillet på at modtage vejledning fra personalet, og formår de at følge og handle på denne vejledning?

3. Er der god dialog, ansvarsfordeling og samarbejde mellem forældrene?

4. Formår forældrene at overholde de indgåede aftaler med personalet og andre ?

 Ad 2) Observation af familien:

Under indlæggelsen vurderer personalet løbende forældrenes psykiske tilstand og forældrekompetencer, som dokumenteres i SP:

• Hvis plejepersonalet bliver bekymret for forældrenes omsorgsadfærd, informeres forældrene om dette, og vejledes i hensigtsmæssig adfærd. Hvis bekymringen er høj, kontaktes sundhedsfaglig koordinator og Familieambulatoriets socialrådgiver mhp. evt. underretning (jvnf. Servicelovens § 153 om skærpet underretningspligt)

• Ved bekymring for mors psykiske tilstand konfereres med stuegangsgående læge mhp. henvisning til psykiatrisk behandling og/eller psykiatrisk tilsyn på patienten. Ved bekymring for barnefars psykiske tilstand henvises til egen læge, eller psykiatrisk skadestue ved alvorlige psykiatriske tilstande.

Plejepersonalet har ansvaret for kontakt til sundhedsplejersken for at overlevere forløbet, og aftale tidligt hjemmebesøg. Dette skal aftales med familien inden. Der sendes skriftlig status i en korrespondancemeddelse til sundhedsplejen.

Observation af barnet

• Hvis mor har været i behandling med psykofarmaka under graviditeten, skal barnet observeres for seponeringssymptomer fx SSRI præparat (antidepressiv medicin) og stemningsstabiliserende medicin (fx Lamotrigen, Lithium o.a.) Typiske symptomer hos barnet kan være irritabilitet/uro, ustoppelig gråd/utrøstelig, dårligt spisemønster med manglende koncentration ved brystet og gylpen, hypo/hypertoni og sitren. Pædiater skal i disse tilfælde vurdere barnet.

• Hvordan indgår barnet i samspil med forældrene?

• Hvordan reagerer barnet på kontakt / ikke kontakt?

Ad 3) Søvn:

Daglig søvnscreening med afdækning af hvordan har patienten sovet?

• Har patienten svært ved at falde i søvn?

• Har patienten dårlig nattesøvn fx vågner tidligt om morgenen med tankemylder. Er der døgnvariation ?

• Har patienten angst, depressive, maniske, og i svære tilfælde psykotiske symptomer?

• Har patienten haft flere dage med søvndeprivation?

Søvnplan

Vigtig ift. at søvndeprivation medfører stigning i kroppens se-cortisol, hvilket forøger stressniveauet, samt risiko for reaktivering af angst, depressive, maniske, og i svære tilfælde psykotiske symptomer.

• Stillingtagen til en eller to nætters søvn for mor, hvor barnet får mad af far eller anden pårørende – i særlige tilfælde personalet

• Stillingtagen til ordination af tbl. Imoclone og i svære tilfælde tbl. Oxapax, så patienten kan falde til ro og sove

• Vejledning i powernaps / middagslur i løbet af dagen – aflastning

Ad 4) Amning:

Amningen kan være udfordret hos sårbare mødre af forskellige årsager fx:

• Patientens indtag af medicin (fx forskellige psykofarmaka eller analgetika)

• Patientens psykiatriske lidelse fx bipolær lidelse, der ofte kræver, at hun har brug for at sove om natten, og barnefar eller anden pårørende passer barnet om natten.

• Psykosociale faktorer som fx tidligere seksuelle overgreb, der kan skabe psykisk ubehag for kvinden, og påvirke samspillet med barnet, hvis hun ammer.

• Pågående forbrug af rusmidler, smertestillende eller substitutionsbehandling, der forhindrer amning.

Det fremgår af barselplan i fødeplanen, hvis der er specielle hensyn ift. amningen.

Modtagelse af familien

Når familien modtages i afdelingen læses Familieambulatoriet /Omsorgskonsultations-jordemoders AOP fra graviditet, samt specielt fødeplansnotatet, således at den plejeansvarlige sygeplejerske/ jordemoder på A03 kender socialplan, barselsplan og eventuelt neonatalplan for familien.

• Det skal fremgå af akutsedlen, hvorfor mor/familie er tilknyttet Familieambulatoriet eller Omsorgskonsultation, barselstriagering grøn, gul, eller rød, samt ultrakort plan (fx hvilke observationer der skal foretages, dato for netværksmøde etc).

• Der sendes mail til Familieambulatoriets socialrådgiver ifm. modtagelse af patienten, hvis der er planlagt netværksmøde inden udskrivelse, således at der indkaldes til dette lige efter fødslen. Dette varetages af sundhedsfaglig koordinator, når denne er tilstede, ellers af den plejeansvarlige, der er tilknyttet familien.

• Ambulatorium for spædbørn B290 orienteres om fødslen mhp. indskrivning af barn, hvis familien er tilknyttet dér.

• Hvis patienten har et forløb i Affektiv klinik på RH, skal de informeres om fødslen på mail til behandlende psykiater, dade ofte følger hurtigt op med samtaler, justering i medicin, samt blodprøver.

• Kontinuitet i plejen tilstræbes, således at familien har faste kontaktpersoner fra afdelingens fagteam sårbare familier, udover den sundhedsfaglige koordinator, når barselstriageringen er gul og rød.

• Familieambulatoriets sundhedsfaglige koordinator er altid forløbsansvarlig ift. familier triageret til rødt barselsforløb. Sundhedsfaglig koordinator superviserer barselspersonalet ift. de øvrige ukomplicerede patientforløb.

• Familien tilknyttes en kontaktlæge. Det er som udgangspunkt altid den speciallæge, der har været tilknyttet patienten i graviditeten.

Indlæggelsesforløb:

• Den sårbare mor/familie bliver meldt fra fødegangen af jordemoder til indlæggelse på barselsgangen. Hun orienterer ligeledes Neonatalafdelingen om familiens sårbarhed, hvis barnet indlægges dér lige efter fødslen.

• Familien skal som udgangspunkt indlægges på barselsafd. A03. Hvis kvinden er solomor anbefales det, at en pårørende medindlægges. Familier, der har været fulgt i omsorgskonsultation og fremtræder psykisk stabile, kan indlægges på barselsafd. A03.

• Alle sårbare familier i Familieambulatoriet er tilknyttet et behandlerteam – se under patientens fødeplan. Teamet udarbejder en barselsplan, samt eventuelt socialplan og neonatalplan. Det er konsultationsjordemoderens ansvar, at barselsplanen fremgår i SP under fødeplanen.

• En sårbar mor/familie har mulighed for forlænget ophold på afdeling A03. Dette er defineret efter behov, og er således en løbende faglig vurdering, men oftest indebærer det indlæggelse til amningen er etableret.

• Der ydes udvidet barselspleje vedr. amning og søvn, samt observation af forældrenes psykiske tilstand, omsorgsadfærd, samt forældre/ barnsamspil. Hvis forvaltningen ønsker længere observation end barselsgangen kan yde, skal de stille denne til rådighed.

• Den sundhedsfaglige plejeansvarlige deltager om muligt i udskrivningsmøde, når sundhedsfaglig koordinator ikke er til stede, ellers overleveres forløbet til behandlerteamet fra Familieambulatoriet, der deltager i mødet.

Ved behov for samarbejde med Familieambulatoriet vedr. indlagte patienter:

Formålet med kontakttelefonen er, at personale på barselsgangen og neonatalafd. A04 kan ringe vedrørende akutte spørgsmål, behov for sparring, tvivl om opfølgning eller lignende vedr. indlagte patienter fra Familieambulatoriets målgruppe (barselstriagering gul og rød)

Familieambulatoriets personale passer telefonen på skift. Det er derfor ikke sikkert, at den pågældende fagperson kan hjælpe, men vedkommende vil sørge for, at opgaven bliver videregivet til den / de relevante fagpersoner. Det kan også forekomme, at den der har kontakttelefonen, ikke kan svare straks, fordi vedkommende har en patient. Der lægges  en besked på svareren, som Familieambulatoriet besvarer hurtigst muligt samme dag.

Alle patienter, der er triageret røde skal minimum ses af behandlerteamets socialrådgiver – specielt dem, der ligger på neonatalafdeling

Samarbejde med neonatalafdelingen:

Se VIP vejledning vedr. samarbejde mellem barsel og neo: Særlige aftaler vedr. Familieambulatoriets patienter: samarbejde mellem Neonatalafsnit og Barselsafsnit

Hvis barnet skal observeres på neonatalafdelingen, og forældrene ligger på barselsafsnittet de første dage efter fødslen, konfereres dagligt på fælles patienter:

På hverdage mellem afdelingssygeplejersken eller den sundhedsfaglige koordinator på neonatalafdelingen enten personligt eller på telefon 2-3310 med den sundhedsfaglige koordinator eller den koordinerende sygeplejerske på  barselsafsnit A03  

I weekenden konfereres familien mellem plejeansvarlig sygeplejerske på neonatalafdelingen og koordinerende sygeplejerske på barselsgangen.

• Alle nyindlagte sårbare patienter meldes samlet hver morgen til neonatalafdelingen af koordinerende sygeplejerske eller sundhedsfaglig koordinator. Under indlæggelsen vil Familieambulatoriets teamansvarlige socialrådgiver sikre gensidig orientering om eventuelle ændringer i socialplanen, samt koordinering af eventuelle netværksmøder

• Familier triageret til grønt forløb konfereres efter behov mellem den plejeansvarlige sygeplejerske/jordemoder på barselsafsnittet, og plejeansvarlig sygeplejerske på neonatalafdelingen.

• Familier triageret til gult og rødt forløb konfereres efter behov af sundhedsfaglig koordinator eller plejeansvarlig fra fagteam sårbare familier.

• Familier med forventet rødt forløb er altid konfereret med både afdelingssygeplejerske og læge på neonatalafdelingen i graviditeten, hvis familien er kendt.

Det er vigtigt, at neonatalafdelingen informeres om følgende:

• Kort baggrund for hvorfor mor/familien er sårbar, samt orientering om barsels-social- og neonaltalplan, der er noteret i fødeplanen. Kontaktoplysninger på eksterne samarbejdspartnere som fx sundhedsplejersken, sagsbehandlere/kommunen, samt institutioner er også noteret her.

• Rusmiddel – og medicinforbrug hos forældre og evt. behandling.

• Det er barselsgangens og Familieambulatoriets ansvar at urinscreene mor for rusmidler og medicin i barselsperioden, samt neonatalafdelingens ansvar at screene barnet.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Ainsworth, M.: Patterns of attachment – A Psychological Study of the Strange Situation, Hillsdale 1978

Bowlby, John: En sikker base, Det lille forlag 1994  

Brodén, Margaretha Berg: Mor og barn i Ingenmandsland, Hans Reitzel 1991 

Brodén, Margaretha Berg: Graviditetens muligheder, Akademisk Forlag 2004 

Fonagy Peter:  Affektregulering, mentalisering og selvets udvikling, Akademisk Forlag 2006

Gullestrup, Lise og Terp, Inger Merete: Fødselsdepression, Psykiatrifondens Forlag, 2008

Karterud, Sigmund, Urnes, Øyvind & Wilberg, Theresa: Personlighedspsykiatri, Akademisk Forlag 2013

Killén, Kari: Omsorgssvigt, Hans Reitzel 2010

Madsen, Svend Åge: Fædres tilknytning til deres spædbørn, Hans Reitzel, 2002

Müller, M.E.: Prenatal and postnatal attachment, Journal of Obstetric, Gynecology, and Neonatal Nursing 25, 1996

Siegel, Daniel og Hartzell, Mary: Forældre indefra – om forældres selvindsigt og børns trivsel. Akademisk Forlag 2006 

Stern, Daniel: Moderskabskonstellationen, Hans Reitzel 2004

Stern, Daniel: Spædbarnets interpersonelle verden, Hans Reitzel 2002

Sørensen Lars, Schore Allan, Stern Daniel, og Fonagy Peter: Affektregulering i udvikling og psykoterapi.  Gyldendal Akademisk 2006 Psykiatri

Videbech, Poul, Kjølbye, Morten, Thorkil Sørensen og Vestergaard Per (red.): Psykiatri FADL's Forlag 2017

Links:

Information til læger, jordemødre og andre sundhedsprofessionelle om graviditet, alkohol og andre rusmidler, Sundhedsstyrelsen https://www.sst.dk/da/sundhed-og-livsstil/graviditet-og-foedsel/anbefalinger-for- svangreomsorgen/~/media/0D652C75F9B94131917B643D65E01C5D.ashx

Anbefalinger for svangreomsorg, Sundhedsstyrelsen 2013 https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/~/media/D76304BDB11F48BBB1E83CBC8E0AD85B.ashx

DSOG guidelines vedr. sårbare gravide, 2014 https://static1.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/t/54ff64fde4b0c2e607d55c87/1426023677865/Sårbare+gravide.pdf

Amning – en håndbog for sundhedspersonale, Sundhedsstyrelsen 2018

http://www.sst.dk/~/media/179EA85F7F1B4A48A97E908AC2FA9012.ashx

Madsen, Svend Aage: Guide til behandling af Fædre Med Fødselsdepression https://docs.wixstatic.com/ugd/14a432_064650694eae47f0905dfb66afebf282.pdf

Tilbage til top

Bilag

Tilbage til top