Urinscreening for rusmidler - 02-11-2024

Alle behandlende læger, jordemødre og andre ansatte ved Gynækologisk Obstetrisk Afdeling, Hvidovre Hospital, omend praksisproceduren for screening kun er gældende for ansatte i Familieambulatoriet.

Tilbage til top​​​​​

Instruksen tager udgangspunkt i Ferles screenings analyser og Bispebjergs konfirmatoriske analyser.

Tilbage til top

Urinscreening kan benyttes ved mistanke om eller ved erkendt aktuelt rusmiddelbrug blandt kvinder, der ønsker graviditet, gravide kvinder eller blandt kvinder, der netop har født.

Screening for rusmidler forudsætter mundtligt samtykke fra den gravide.

Der er størst værdi af ikke-varslede screeningstests, men også planlagte tests har støttende funktion.

Resultaterne af urinscreeningen kan bruges til at vurdere fosterets eksponering og planlægge graviditets- samt fødselsforløb, (substitutions-)behandling, optimal observation og behandling af den nyfødte. Ved positiv urinscreening to uger før fødsel, bør barnet observeres på neonatalafsnit – eneste undtagelse er ved forbrug af cannabis, hvor barnet observeres på barselsafsnittet. Se VIP Abstinenser, neonatale inkl. indikation for evt. urinscreening af barnet.

Tilbage til top

Hvem bør screenes:

Alle gravide med aktuelt eller tidligere forbrug indenfor to år tilbydes rutinemæssig screening ved første svangrebesøg hos jordemoder eller læge (også gerne hos gynækologisk og obstetrisk læge). Screening tilbydes gentaget jf. nedenstående, hvis første screening er positiv eller høj risiko for tilbagefald.

 

Tidspunkter for screening for rusmidler:

Ved første svangrebesøg hos jordemoder eller læge (også gerne hos gynækologisk eller obstetrisk læge) laves screening jf. ovenstående kriterier.

Hvis positiv test kan tilbydes fremmøde til ugentlige screeninger i Familieambulatoriet (FA) frem til etablering af tilknytning til Rusmiddelcenter. Derefter overtager Rusmiddelcentret urinscreeningen. Der kan laves individuelle aftaler med Rusmiddelcentret om enkelte screeninger i FA regi, hvis den gravide alligevel har fremmøde hos jordemoder, socialrådgiver eller læge. Hvis patienten ikke ønsker tilknytning til Rusmiddelcenter, da screening ved hvert rutine-fremmøde i FA.

Ved positive screeninger igennem graviditeten, da også screening ved ankomst til fødsel i 346/546 – samt på 2.-3. dagen på A03.

Ved negativ screening ved første svangrebesøg og hvis rusmiddelforbrug først er ophørt ved graviditetserkendelse, da urinscreening igen i GA 22. Ved fornyet negativ screening, da først ny screening i GA 37 – dog før ved mistanke om forbrug.

Ved negativ screening ved første svangrebesøg og rusmiddelforbrug allerede er stoppet før graviditetserkendelse (og der ikke er mistanke om forbrug i graviditeten), da først urinscreening igen GA 37.

Endelig plan for screeningshyppighed kan lægges på Teamkonferencen.

Tilbage til top

 

Urinstix til screening:

Urinscreening foretages primært med urinstix, som giver et svar med det samme og derfor kan bruges til at styrke kvindens selvrapportering af rusmiddelbrug allerede ved første konsultation, herunder til at bekræfte kvindens afholdenhed, og til at motivere til fortsat afholdenhed. Urinscreening kan omvendt også bruges til at detektere et samtidigt rusmiddelbrug af andre rusmidler, som kvinden ikke selv har rapporteret. Cut-off for detektion af rusmiddel/medicin er lavere på konfirmatoriske analyser, hvorfor kreatiningrænsen for acceptabel urinprøve også er forskellig på hhv. Ferle Stix og konfirmatoriske analyser.

Ved første fremmøde benyttes NanoSticka® Multi-Drug 12 panel og NanoSticka® EtG. Fremadrettet kan der benyttes fokuserede urinstix afhængigt af forbrugsanamnese. Dog kan der med fordel laves stikprøver med bred screening (NanoSticka 12)/EtG, for at afdække evt. ’erstatningsforbrug’.

I Familieambulatoriet findes følgende urinstix:

NanoSticka® Multi-Drug 12 panel: Multi-test for 12 forskellige stofgrupper, indeholder dog ikke MDMA/Ecstasy/Methylen-dioxy-N-methylmfetamin (dette er dog en del af standard konfirmatorisk undersøgelsen på BBH)

NanoSticka® EtG: (200-66 Alkhol EtG): Ved første fremmøde og ved mistanke om alkoholforbrug

NanoSticka® Heroin: (200-64 Heroin (6-AM): Ved mistanke om heroinforbrug.

Heroin indgår ligeledes som en del af screeningen for opiater i NanoSticka Multi-Drug 12 panel stix

NanoSticka® – K2: (200-56 Syntetisk THC (Spice): Ved mistanke om forbrug af Spice

NanoSticka® GHB: (200-63 GHB)

NanoSticka® 3-Panel Drug (med max. 300 vs. 800 ng/ml) udgår af screeningstilbuddet

 

Brugsanvisning og tolkning af urinstixen: Nanosticka_brugsanvisning.pdf

Test laves på urin fra en overvåget prøvetagning – dvs. at en fagperson har været fysisk til stede under prøveopsamlingen.

 

Tolkning af urinstix:

Positiv/påvist rusmiddel: Kun én streg i aflæsningsfeltet. Et positivt resultat kommer ikke af ingenting. Alle rusmidler kan påvises 6-8 timer efter første indtag.

• Se oversigt over hyppigste medicinske krydsreagerende substanser, som kan reagere på testen.
  Hvis kvinden ikke ønsker at aflægge urinprøve, skærpes opmærksomheden på evt. uerkendt forbrug, og der må tages stilling til evt. underretning. Men manglende aflæggelse af urinprøve kan ikke sidestilles med en positiv screening.

Negativ/ren urinprøve: To streger er synlige i aflæsningsfeltet. Teststregerne kan være mere eller mindre synlige, men den mindste antydning af en teststreg skal tolkes som et negativt svar.

Falsk negativ: Der er sjældent tale om falsk negative screeningssvar, men det bør bemærkes, at rusmiddelforbruget skal overstige grænseværdien for at blive detekteret.
 
Manipulation/snyd:

• Ved direkte tilsætning af vand eller indtag af store mængder vand før testtidspunktet kan koncentrationen af rusmidlet fortyndes så meget, at resultatet af testen bliver negativt (Vær opmærksom på, at nogle har et større dagligt væskeindtag end andre).
  • Normal urin har en kreatinin-værdi mellem 20-100. Værdier mellem 0-10 indikerer, at urinen er fortyndet.

• Urinens pH-værdi kan ændres ved tilsætning af sæbe, citronsyre, svovl, ammoniak, klorin m.fl. Tilsætning af disse stoffer kan også give et negativt svar.
  • Normal urin har en pH-værdi mellem 4,0-7,0. Værdier herudover indikerer manipulation med urinprøven.
• Urin indeholder normalt ikke oxidanter. Urin indeholdende oxidanter vil ofte medføre et (falsk) negativt resultat.

 
Grænseværdierne bestemmer, hvor høj en koncentration af rusmidlet, der skal være i urinen, for at give et positivt udslag på testen.

Detektionstiderne varierer meget afhængigt af omfanget af rusmiddelbruget og grænseværdien.

 

 I NanoSticka Multi Drug 12 Panel indgår analyse for nedenstående rusmidler:

Forkort-else	Rusmiddel	Detektionstid i urin	Grænse-værdi (ng/mL)	Kommentarer (Evt krydsreagerende medicin er ikke fuldstændig)
THC	Cannabis	Op til 8 uger	50	Enkelt indtag af cannabis kan spores op til fire dage, sporadisk forbrug op til 10 dage og dagligt forbrug op til otte uger. Cannabis kan spores meget længe, hvorfor udslaget kan være positivt, selvom kvinden ophørte forbruget uger til måneder tidligere. For at bekræfte afholdenhed fra cannabis, kan tages urinprøve med 1-2 ugers interval og sende til konfirmatorisk analyse for at se nedgang i koncentrationen. Obs der skal sendes to rør med urin Konfirmatorisk analyse tester for en metabolit af THC, der kun udgør ca. ¼ af THC. Grænseværdien ved konfirmatorisk analysen er dermed højere end for urinstixen, hvorfor ikke alle urinprøver konfirmeres efterfølgende. Syntetisk THC (SPICE) detekteres kun i specifik SPICE-urinstix (K2).
OPI	Opiater: Heroin, opium, morfin og kodein	Op til 2 døgn	2000	OPI-testen tester kun for opiater (morfin, kodein, heroin, opium). Opioider er en gruppe af morfin/morfin-lignende midler, der skal testes separat for (Metadon, Buprenorfin, Tramadol/ Tradolan, Oxycodon og Fentanyl - se MTD, BUP, TRA og OXY nedenunder). Opiater betragtes som en undergruppe af opioider og er fremstillet af opiumvalmuer. Hostesaft indeholdende morfin eller opium-ekstrakt kan give et positivt resultat. Konfirmatorisk analysen skelner mellem opiattyper. Heroin omdannes til morfin. Kodein omdannes til morfin, hvorfor kodein indtag kan slå ud som både kodein og morfin indtag. Kodimagnyl vil give positivt udslag for kodein. Indtagelse af selv store mængder valmuefrø/blå birkes er ikke nok til positivt udslag på testen
MTD	Metadon	Op til 2 uger	300	Quetiapin kan give udslag på MTD
BUP	Buprenorfin	Op til 3 døgn	10	Quetiapin kan give udslag på BUP
TRA	Tramadol	Op til 3 døgn	200	Venlafaxin, Flixonase og Telfast kan give udslag på TRA
OXY	Oxycodon	Op til 3 døgn	300	-
BZO	Benzodiazepiner og deres metabolitter	Op til 10 døgn Oxazepam og Diazepam op til 4 uger	300	Oxazepam findes i flere benzodiazepiner, og flere benzodiazepiner omdannes til Oxazepam. Da fx Diazepam/Stesolid omdannes til Oxazepam og desmetyldiazepam, kan en konfirmatorisk analyse påvise alle tre substanser. Små terapeutiske doser kan ikke påvises. Flunitrazepam/Rohypnol kan detekteres vha. metabolitten 7-aminoflunitrazepam. Sertralin (SSRI) og Diclon kan give positivt udslag på BZO-stixen. Konfirmatorisk analyse kan afkræfte indhold af benzodiazepin. Clonazepam/Rivotril slår ikke ud på denne BZO-test, medmindre der er tale om meget høje koncentrationer, hvorfor der kræves særskilt test herfor. De enkelte benzodiazepin-substanser har en grænseværdi på 100 ng/mL ved konfirmatorisk analyse, mens urinstixen reagerer på summen af benzodiazepiner ved grænseværdien 300ng/mL, hvormed ikke alle urinprøver konfirmeres efterfølgende.
COC	Kokain	Op til 3 døgn	300	-
AMP	Amfetamin	Op til 4 døgn	1000	Labetalol/Trandate (beta-blokker) kan give positivt udslag på AMP-testen. Methylphenidat/Ritalin (middel mod ADHD) kan ikke spores af AMP-testen. Elvanse/dexamphetamin mod ADHD giver postitiv udslag både på stix og konfirmatorisk us. LSD er ikke et amfetamin og detekteres ikke af AMP-testen.
MET	Methamfetamin	Op til 3 døgn	1000	-
Ketamin	Ketamin	Op til 3 døgn	1000	Quetiapin og Wegowy kan give positivt udslag
Fentanyl	Fentanyl	Op til 3 døgn	20	Ciprofloxacin kan give positivt udslag
pH/Krea/Oxi	pH/kreatinin/oxidanter	-	-	-

 

I NanoSticka EtG indgår analyse for følgende:

EtG

Alkohol EtG metabolit

Op til ca. 2 døgn

1500

Kun etanol – ikke andre alkoholer

 

I NanoSticka – K2 indgår analyse for følgende:

K2 (Spice)

Syntetisk THC

Op til 2 døgn

100

Lamotrigen kan give udslag på K2 (Spice)

  

I NanoSticka Heroin indgår analyse for følgende:

Heroin

Heroin (6-AM)

Op til 20 timer

10

Påviser heroin metabolit (6-Acetylmorfin) som er specifik for heroin forbrug

 

I NanoSticka GHB indgår analyse for følgende:

GHB

Fantasy (gamma-hydroxy-butyrat)

6-8 timer

10

 

Tilbage til top

 

Konfirmatorisk analyse:

Konfirmatorisk analyse (LC-MS/MS) kan afgøre om det positive resultat skyldes rusmidler eller krydsreagerende substanser/lægemidler. For THC giver resultatet en kvantificering af indholdet i urinprøven. For de øvrige rusmidler angives blot om stoffet er til stede, da kvantificering er afhængig af tid siden sidste indtag samt af urinens koncentration.

Hvis en test slår positivt ud på urinstixen, og kvinden erklærer sig uenig, bør urinen sendes til konfirmatorisk analyse for det pågældende rusmiddel.

Slår testen negativt ud på urinstixen og den sundhedsfaglige tvivler på rigtigheden heraf, sendes urinen ligeledes til konfirmatorisk analyse.

Fremgangsmåde:

Standard pakke af konfirmatoriske analyser samt alkoholanalyse sendes til BBH, Klinisk Biokemisk afdeling. Der sendes altid to uringlas.

Alle øvrige konfirmatoriske analyser sender KBA, Hvidovre videre til andre laboratorier.

Analyserne bestilles som prøvenr: 

EPC00395 U-Misbrug for standard pakke til BBH (THC, MDMA, Metamf, Amfetamin, Kokain (=benzoylecgonin), Kodein, Metadon, morfin, Tramadol, Gabapentin, Pregabalin og Oxycodon). Altid to uringlas ved THC/kreatinin bestemmelse.

Hvis pt indtager Elvanse/dexamfetamin mod ADHD, og der mistænkes samtidig illegalt forbrug af amfetamin, kan det anføres på PTB. Hvis der ønskes chiral analyse (som kan skelne mellem lægeordineret vs. illegalt amfetaminforbrug), må der konfereres med BBH. Hvis der ikke er mistanke om illegalt forbrug, skal der ikke laves urinstix eller konfirmatorisk analyse for amfetamin

NPU 54288 for Alkohol, idet BBH nu analyserer på to alkoholmetabolitter (EtG/EtS). Cut-off og fortolkning af svar fremgår af analysesvaret.)

NPU18178 for benzodiazepiner (skal i selvstændigt uringlas).

EPC00148 Diverse Analyser benyttes for øvrige stoffer (f.eks. GHB, heroin, Ketamin, Kath, Spice, Buprenorfin, fentanyl, ’crack’ kokain), idet der angives i tekstfelt, hvilke stoffer, der ønskes undersøgelse for. Et selvstændigt uringlas pr. stofanalyse. En del af prøverne sendes til analyse i Hjørring.

Ved mistanke om ryge-kokain (’crack’) kan der bestilles ecgonidin methyl ester (MED) og ecgonidin (ED), som er specifikke biomarkører for rygning af 'crack' kokain, idet rygning af ’crack’ kokain medfører indånding af MED, der er ustabilt og metaboliseres/hydrolyseres til ED. Resultater hvor ecgonidin (ED) > 100 ng/ml, rapporteres "POSITIV".

Ved tvivl, kontakt vagthavende læge i KBA 2-5751 eller KBA, BBH.

Svar afgives direkte i SP.

 

Tolkning af konfirmatorisk analyse:

Svartid på konfirmatorisk analyse er mellem 4-12 dage afhængigt af, hvilke parametre der skal analyseres. 

Konfirmatorisk analyse udspecificerer rusmiddeltypen, udelukker krydsreaktion på positiv urinstix og kontrollerer for manipulation vha. målinger af kreatinin (Normalværdi er >2 mmol/l) og THC-kreatinin-kvotienter. Det fremgår af prøvesvar om urinprøven har været for tynd.

Konfirmatorisk analyse har grænseværdier, hvorfor rusmiddelkoncentrationen skal overstige grænseværdien for at blive detekteret. Grænseværdierne ligger lavere for konfirmatorisk analyse end for urinstixen. De enkelte benzodiazepin-substanser har en grænseværdi på 100 ng/mL ved konfirmatorisk analysen, mens urinstixen reagerer på summen af benzodiazepiner, hvormed ikke alle urinprøver konfirmeres efterfølgende.

Fortolkning af THC svar: Tetrahydrocannabinol ;U = koncentrationen (µmol/l). Der skal ganges med faktor 344,5 for at få koncentrationen i ng/ml (sv.t. enheden på stix). U-11-Nor-delta(9)-tetrahydrocannabinol/kreatinin er det kreatininkorrigerede niveau, som skal bruges til at følge ændringer i THC niveau.

Tilbage til top

 

Dokumentation:

Resultat af urinstix skrives ind i et SP procedurenotat

Resultat af konfirmatoriske analyser kommer i Lægernes InBasket, og der laves et notat i journalen ved positive fund, når der signeres for svarene.

Tilbage til top

 

Rekvirering af urinscreening for rusmidler:

NanoSticka urinstix og konfirmatorisk analyse kan rekvireres fra alle afsnit i Gynækologisk Obstetrisk afdeling via Familieambulatoriets sekretariat.

 

Tilbage til top

Ledelsen for Familieambulatoriet har ansvaret for, at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere. Behandlende læger, jordemødre og andre ansatte på Gynækologisk Obstetrisk Afdeling har ansvaret for at kende og anvende instruksen.

Tilbage til top

Ferle Vejledning i håndtering af Nanosticka urinstix 

Ferle om krydsreaktion

Narko misbrug, Urin (KBA, BHHs VIP)

Tilbage til top

 

Tilbage til top