Jernmangel og jernmangelanæmi i graviditet og barsel incl. IV jern. - 06-11-2024

At give retningslinjer for udredning og behandling af jernmangel og jernmangelanæmi i graviditet og barsel

Tilbage til top

Læger, sygeplejersker og jordemødre i Obstetrisk Afdeling, Hvidovre Hospital

Tilbage til top

Biokemisk definition

Jernmangel: Serum ferritin < 30 µg/L.  

Anæmi:

• 1. trimester: Hæmoglobin (Hb) ≤ 6,8 mmol/L.
• 2. og 3. trimester: Hb ≤ 6,5 mmol/L (3–7).
• Postpartum: Hb ≤ 6,2 mmol/L (1)

Der er tale om jernmangelanæmi, når serum ferritin er under 30 µg/L samtidigt med at Hb er under grænseniveau (3).

Forekomst
Jernmangel opstår hos 50 % af danske gravide, hvis de ikke tager jerntilskud (2). Ubehandlet kan jernmangel føre til jernmangelanæmi. Forekomsten af jernmangelanæmi hos danske gravide, som ikke tager jerntilskud, har været estimeret til 21 % (2).

Tilbage til top

Sundhedsstyrelsen anbefaler at alle gravide tilrådes et dagligt jerntilskud på ca. 40-50 mg fra uge 10 – eller senest fra uge 18 − og resten af graviditeten.

Diagnostik 

Ved klinisk mistanke om, at den gravide har anæmi eller jernmangel, bør det medføre måling af hæmoglobin og serum ferritin.

Dette kan enten være kliniske symptomer eller en tilstand med øget risiko for at have/få jernmangel/anæmi f.eks. tidligere gastric bypass opereret, restriktiv kost (vegetar/veganer, BMI<18), flerfoldsgraviditet, multiparitet, tidligere postpartum blødning, tidligere anæmi eller menoragi, < 12 mdr. mellem fødsler.

Ved lave værdier anbefales et øget tilskud iht. nedenstående flowchart fra DSOG's guideline 'Anæmi og jernmangel under graviditet og i puerperium' (redigeret til klinisk brug):

 

Figur 1:
 

Hæmoglobin (Hb) mmol/L; Serum ferritin (SF) µg/L

*Jernholdig kost: Kød, fisk, fjerkræ, skaldyr, C-vitamin (kål, kartofler, citrusfrugter, langtidshævet brød af surdej, brød hvor kernerne har ligget i blød inden bagningen) (1,9,10). Fødeemner der nedsætter jernabsorptionen: bælgplanter, te, kaffe, rødvin, chokolade, valnødder, calcium (mælkeprodukter), vitamintilskudstabletter. Fødeemner der hæmmer jernabsorption kan indtages på andre tidspunkter end det jernrige måltid (1,9,10).

Anæmi af anden årsag (Hb ≤ 6,8 mmol/L og serum ferritin > 30 µg/L)

Ved lav Hb uden samtidig jernmangel udredes for anæmi af anden årsag (f. eks vitamin B-mangel, hæmoglobinopatier, hæmolyse). 

• Ikke kendt med hæmoglobinopati:  Der bestiller anæmiprøver. Håndteres på vanlig vis. Forslag:
  • Makrocytær (høj MCV) normokrom anæmi med lav B₁₂ og/eller folat: Rp. B₁₂-vitamin tilskud. Opfølgning ved praktiserende læge.
  • Microcytær anæmi (lav MCV ≤ 78 fL (8)): thalassæmi-udredning (laboratorieanalyse: ’Hæmoglobintype gruppe; Hb (B)’)
  • Ved påvist thalassæmi: Kvinden kontaktes. Anbefales partnerudredning hos partners egen læge, såfremt han ikke er etnisk dansk og ikke tidligere udredt for hæmoglobinopati. Se thalassæmi instruks. Ved tvivl om årsag til anæmi kan hæmatolog på Rigshospitalet (tlf. 35451135/35453735) kontaktes.
• Gravide med ikke transfusionskrævende thalassæmi og samtidig jernmangel har samme risiko som andre gravide for at få jernmangelanæmi. De anbefales derfor også jerntilskud jf. figur 1.

Peroral jernbehandling 

For anbefaling vedrørende jerntilskud gælder at der er frit præparatvalg. Nedenstående tabel 1 er vejledende.

• Jern bør kun tages én gang dagligt, da der efter indtagelse er reduceret jernoptagelse over tarmen i min. 24 timer.
• Jerntilskuddet tages separat og mellem måltiderne, hvor absorptionen er bedst (f. eks ved sengetid).
• Samtidig indtagelse af C-vitamin, f. eks et glas juice, øger optagelsen af jern.
• Jern, der indgår i multivitaminer, medregnes ikke i den anbefalede dosis, idet jernet ikke absorberes optimalt i konkurrence med de andre stoffer i en multivitamintablet.
• Jerntablet(ter) bør ikke tages sammen med andet vitamintilskud, medicin, kaffe, the, eller mælkeprodukter
• Methyldopas optag nedsættes af tabl. jern, hvorfor jern og methyldopa bør indtages forskudt med mindst 4 timers interval. Tabl jern overvejes pauseret ved methyldopa x 4 dgl.

Ved bivirkninger: Tablet kan tages hver 2. eller 3. dag og ved obstipation anbefales sund livsstil (motion, væskeindtag, sund varieret kost) suppleret med Magnesia eller Movicol, som bør indtages forskudt af jerntilskuddet. 

Opfølgning

Hvis der fortsat er jernmangel (serum ferritin < 30 µg/L) eller jernmangelanæmi efter 4 ugers individualiseret jernsubstitution kan følgende bidragende årsager overvejes:

• Compliance – tager den gravide en lavere dosis jern end anbefalet?
• Bivirkninger til jerntilskud – er compliance dårlig pga. bivirkninger? Tablet kan tages hver 2. eller 3. dag og ved obstipation anbefales forebyggende livsstil (motion, væskeindtag, sund varieret kost) og ved behov suppleres med Magnesia eller Movicol. Laksantia bør indtages forskudt af jern.
• Blødningstendens – er den gravide kendt med tilstande som giver hyppige blødninger (f. eks næseblod, gastrit/ulcus, blødende polypper).

Jernmangel uden anæmi efter 4 ugers jernbehandling (Hb > 6,5 mmol/L og serum ferritin < 30 µg/L):

Anbefales at fortsætte jerntablet behandling. Dosis efter individuel vurdering. Hvis stigningen i serum ferritin vurderes insufficient, kan dosis af jern øges. Anbefales kontrol af Hb og serum ferritin efter 8 uger ved praktiserende læge.

 

Jernmangelanæmi efter 4 ugers jernbehandling (Hb ≤ 6,5 mmol/L og serum ferritin < 30 µg/L):

Ved jernmangelanæmi efter 4 ugers standardbehandling kan følgende tiltag overvejes:

• Anbefales som minimum at fortsætte med jerntablet behandling 100 mg dagligt.
• Usikkert om øget indtag til 200 mg x 1 dgl har effekt. Kan forsøges. Man skal dog være opmærksom på øget risiko for bivirkninger, primært obstipation.
• Behandling med IV jern kan overvejes og er godkendt til brug i 2. og 3. trimester. Endelig stillingtagen til infusionsbehandling skal konfereres med obstetrisk speciallæge.
• Tilvækstscanning ved Hb < 5,3 mmol/L omkring gestationsuge 28, eller ved diagnosticering efter GA > 28.
• Jernmangelanæmi i 3. trimester: risikovurdering for postpartum blødning, BAC-test ved fødslen, og øvrige præventive foranstaltninger overvejes.

Svær anæmi (Hb ≤ 4,3 mmol/L)

Plan ved obstetrisk speciallæge

 

Barsel

Ved postpartum blødning ≥1000 ml eller svære subjektive symptomer på anæmi (f. eks svimmelhed, besvimelse, ekstrem bleghed, takycardi, konstant hovedpine) måles Hb 12-24 timer postpartum.

Ved Hb ≤6.2 mmol/L 

• Opstartes jernbehandling med tbl. jern (eksempelvis Jern C) 100 mg x 1 dgl. 
• Medgives råd om indtagelse iht. ovenstående afsnit under ”Peroral jernbehandling”

Ved Hb <5.3 mmol/L og kendt jern malabsorption 

• IV jern kan overvejes (konfereres med obstetrisk speciallæge)

Ved Hb <4,3 mmol/l og subjektive symptomer på anæmi

• Tilbydes blodtransfusion. Hvis pt. ikke ønsker blodtransfusion kan IV jern overvejes.

Kontrol

• Ved Hb <5.3 mmol/L kontrol ved egen læge 4-5 uger efter fødslen.
• Ved Hb ≥5.3 mmol/L kontrol ved egen læge 8 uger efter fødslen.
• Behandling med tbl. jern anbefales i mindst 3 mdr. efter normalisering af H​b.

 

Behandling med IV jern

Indikation

IV jern kan gives efter lægelig ordination til gravide efter 1. trimester med jernmangelanæmi (Hb ≤ 6,5 mmol/L og SF < 15 mmol/l).

Indikation i graviditeten:

• Vedvarende jernmangelanæmi trods forsøgt behandling med peroral jerntilskud
• Ved svær malabsorption f.eks. inflammatorisk tarmsygdom eller gastric bypass opereret
• Ved uacceptable bivirkninger til orale præparater
• Ved klinisk behov for hurtig tilførsel af jern f. eks Hb <4.3mmol/L i 3. trimester

Postpartum kan IV jern gives ved svær anæmi, hvis pt. ikke ønsker blodtransfusion og/eller er kendt med uacceptable bivirkninger/malabsorption af peroral jern.

 

Kontraindikationer

• IV jern frarådes i 1. trimester
• Overfølsomhed over for selve præparatet eller alvorlig overfølsomhed overfor andre IV-jernpræparater
• Anæmi, som ikke skyldes jernmangel
• Hæmosiderose og hæmokromatose
• Porfyria cutanea tarda (bulløs hudsygdom)
• Levercirrose, hepatitis og transaminaseværdier tre gange højere end den normale øvre grænse
• Bakteriæmi, igangværende alvorlig infektion
• Risikoen for overfølsomhed er øget hos patienter med kendte allergier (herunder lægemiddelallergier) og hos patienter med immunologiske eller inflammatoriske tilstande (fx systemisk lupus erythematosus, reumatoid artritis) samt hos patienter med svær astma, eksem eller andre atopiske allergier i anamnesen. Hos disse patienter må IV-jernbehandlingen kun benyttes, hvis fordelene klart vurderes at opveje potentielle risici

 

Fremgangsmåde ved IV jern

Bookes på 410a ambulant program (gravide).

Læge ordinerer Ferinject eller Monofer 1000 mg i 100-250 mL NaCl infusion over 15-30 min, og informerer om bivirkningerne – både hyppige og sjældne pro.medicin.dk/Ferinject el. pro.medicin.dk/Monofer. Der spørges  til allergier (se ovenstående under kontraindikationer).

Når pt. ankommer til infusion

• Mål vitale værdier
• Lyt hjertelyd før og efter infusion
• Spørg til allergier
• Anlæg velfungerende PVK (paravenøs indgift kan misfarve huden og forårsage vævsnekrose)
• Klargør medicin. Bland 1000 mg Ferinject el. Monofer i 100-250 mL NaCl. Indløbstid indstilles til 15-30 min.
• Anafylaksikasse skal være umiddelbar tilgængelig
• Overfølsomhed er en sjælden reaktion, som oftest optræder i starten af infusionen
• Pt. observeres for tegn på overfølsomhed under og mindst 30 minutter efter infusion
• Ved mistanke om overfølsomhed
  • STOP infusion
  • Kald læge
  • Ved anafylaksi – følg instruks i anafylaksikasse

Peroral jernbehandling genopstartes tidligst 1 uge efter IV jern infusion.

Kontrol af Hb og ferritin 4 uger efter infusion.

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

1.           Danish Society of Obstetricians and Gynaecologists. Anæmi og jernmangel under graviditet og i puerperium. (Guideline 2016).
https://static1.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/t/5714ea13a3360cab668161e3/1460988440726/Guideline+for+an%C3%A6mi_final.pdf

2.           Milman N, Byg K, Bergholt T, et al. Body iron and individual iron prophylaxis in pregnancy - Should the iron dose be adjusted according to serum ferritin? Ann Hematol. 2006;85:567–73.

3.           Muñoz M, García-Erce JA, Remacha ÁF. Disorders of iron metabolism. Part II: iron deficiency and iron overload. J Clin Pathol. 2011;64:287–96.

4.           Chandra I, Sun L. Iron status and choice of iron therapy during pregnancy: advantages and disadvantages. Int J Reprod Contracept, Obstet Gynecol. 2015;4:1264–71.

5.           Mayson E, Ampt AJ, Shand AW, et al. Intravenous iron: barriers and facilitators to its use at nine maternity hospitals in New South Wales, Australia. Aust New Zeal J Obstet Gynaecol. 2016;56:162–72.

6.           Reveiz L, Gyte G, Cuervo L, et al. Treatments for iron-deficiency anaemia in pregnancy. Cochrane database Syst Rev. 2011;10:DOI: 10.1002/14651858.CD003094.

7.           Khalafallah AA, Dennis AE. Iron deficiency anaemia in pregnancy and postpartum: pathophysiology and effect of oral versus intravenous iron therapy. J Pregnancy. 2012;DOI:10.1155/2012/630519.

8.           Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger til sundhedspersonale for svangreomsorgen. Sundhedsstyrelsens anbefalinger. 2013 hhttps://www.sst.dk/da/udgivelser/2015/~/media/C18BD8F183104A8384F80B73B155826D.ashx

9.           Miljø- og Fødevareministeriet. Alt om kost. http://altomkost.dk/soeg/?tx_solr%255Bq%255D=%2522Jern%2522&tx_solr%255Bfilter%255D%255B0%255D=category%253Ajern

10.        Ministeriet for fødevarer  landbrug og fiskeri. Jern – bør forsyningen i den danske befolkning forbedres? 2002 file:///C:/Users/vma/Downloads/jern__boer_forsyningen_i_den_danske_befolkning_forbedres__fvst_2002.pdf

Tilbage til top

 

Tilbage til top