|
| Hovedsiden | Vejledninger | Klik for nyeste version på VIP den viste er hentet 19-11-2024 |
|---|
Hydronefrose, pyonefrose og urinvejssten hos gravide - 11-06-2020
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter ansat i Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling.
Definitioner
Hydronefrose: Ophobning af urin i dilateret nyrepelvis og calyxsystem, som følge af afløbshindring i ureter.
Pyonefrose: Ophobning af purulent urin i dilateret nyrepelvis og calyxsystem, som følge af afløbshindring i ureter og infektion.
Nefrostomi: Kateter anlagt perkutant ind i pelvis/calyxsystemet til drænage. Anlægges ultralydsvejledt i lokal analgesi (LA) af radiolog eller urolog.
JJ-kateter: Indvendigt kateter anlagt fra blæren, gennem ureter til pelvis. Anlægges i general anæstesi (GA) retrogradt via blæren af urolog.
Renografi: Nyrefunktionsundersøgelse der udføres på Klinisk Fysiologisk Afdeling. Viser den relative funktionsfordeling mellem højre og venstre nyre og afløbet fra nyrerne til blæren. Afløbet kan kun vurderes, hvis der er diurese under undersøgelsen.
Fremgangsmåde
Tilstande og symptomer:
Graviditetsbetinget hydronefrose
Hydronefrose ses hos op mod 90% af gravide, hyppigst i 2. og 3. trimester og oftest højresidig. Oftest er hydronefrose asymptomatisk og kræver derfor ingen kontrol eller behandling.
En mindre andel af de gravide (0,2-0,5%) har symptomer i form af konstant trykkende smerter/ubehag i flanken med turevis eller lejringsbetinget forværring. Smertedebut er ofte langsom og snigende. Graden af hydronefrose er mindre klinisk relevant såfremt der er relevante unilaterale smerter.
Uretersten
Gravide har ikke øget forekomst af urinvejssten; ses i 0,25-0,5 % af alle graviditeter og er lige hyppigt på venstre og højre side. Tidligere stensygdom øger sandsynligheden for urinvejssten. Symptomer er pludselige unilaterale flankesmerter, ofte turevise evt. med udstråling til lyske- og blæreregion. Smerterne er ikke bevægelsesrelateret. Mikroskopisk hæmaturi kan forekomme, men har ingen diagnostisk betydning. Kvalme og opkastninger ses ofte i forbindelse med smerteanfald.
Pyonefrose
Hydronefrose samt feber, forhøjede infektionstal og flankesmerter giver mistanke om pyonefrose. Hydronefrose i kombination med infektion er en alvorlig tilstand, som kræver aflastning med nefrostomi eller JJ kateter. Pyonefrose er ikke en billeddiagnostisk diagnose, men stilles først ved aflastning i form af purulent urin i afløbssystemet. Ved pyonefrose ses ofte urosepsis.
Nyrepåvirkning
Unilateral hydronefrose hos patienter med to nyrer medfører ofte ingen påvirkning af den samlede nyrefunktion. Hvis patienten er ennyret skal urolog altid involveres, idet der kan der ses anuri og akut nyresvigt.
Primær udredning af hydronefrose i obstetrisk regi:
Diagnosen hydronefrose stilles ved ultralyd (UL) af urinvejene.
Årsagen til hydronefrose kan ikke med sikkerhed afklares ved UL, idet overlejrende luft og knogler kan give dårligt indblik. Det kan således være svært at afklare, hvorvidt årsagen er kompression af ureter fra uterus eller obstruerende sten i ureter.
Urinstix
Urin D+R
Nyre- og væsketal, infektionstal. Ved mistanke om sten tages p-calcium ion og p-urat. Koagulationstal skal tages forud for evt. nefrostomi anlæggelse.
Ved mistanke om pyonefrose, nyrepåvirkning, påvist sten ved UL og/eller vedvarende morfikakrævende smerter skal der konfereres med Urologisk Bagvagt, Herlev Hospital, (tlf: 3868 2818).
Billeddiagnostiske modaliteter:
UL af nyrer og urinveje:
UL er førstevalg. Bestilles på Billeddiagnostisk afd.
Ved fortsat vedvarende smerter trods konservativ behandling kan nedenstående i samråd med urolog overvejes:
Renografi
Renografi kan afklare, hvorvidt der er funktionstab af den afficerede nyre og om der er komplet afløbshindring. Kan være med til at afklare en relativ behandlingsindikation. Renografi kan ikke afgøre årsagen til afløbshindring, da det er en funktionsundersøgelse.
Gennemsnitlig effektiv stråledosis til den gravide: 0,5 mSv
Gennemsnitlig effektiv stråledosis til foster: 0,9 mSv.
Årlig baggrundsstråling til gennemsnitlig dansker: 3 mSv.
CT og MR
Supplerende undersøgelser er MR hydrografi og lavdosis CT uden kontrast. CT er overlegen i forhold til påvisning af sten sammenlignet med MR og UL. Kan derfor være indiceret.
CT uden kontrast:
Gennemsnitlig stråledosis til den gravide: 2,5 mSv
Gennemsnitlig stråledosis til foster: 5,4 mSv.
Årlig baggrundsstråling til gennemsnitlig dansker: 3 mSv.
Generelt om stråling
Ved fosterdoser under 100 mSv vil der ifølge International Commision on Radiological Protection ikke forekomme misdannelser. Der angives forøget risiko for cancer i barnealderen som følge af bestrålingen (0,06% ved 10 mSv, 0,6% ved 100 mSv). Hvis bestrålingen sker i GA 6-13, er der ligeledes en risiko for fald i IQ (3 point pr. 100 mSv).
Risikoen for kvinden ved ikke at blive undersøgt vil som hovedregel være langt større end risikoen for fosteret, ved at kvinden bliver undersøgt.
Behandling:
Hydronefrose og smerter, uden infektion og uden nyrepåvirkning
Konservativ behandling med analgetika og klinisk kontrol 1-2 uger efter.
Analgetisk behandling: Se VIP Smertebehandling i forbindelse med graviditet og postpartum
Evt. mekanisk aflastning med knæ-albue leje eller lejring på modsatte side af symptomgivende hydronefrose (3-6 x 20 min. daglig) hvis effekt.
Intraktable smerter, påvirket nyrefunktion, urosepsis eller mistanke om pyonefrose.
Aflastning med JJ-kateter eller nefrostomikateter. Anlægges på Herlev Hospital i samråd med urologisk afdeling.
Der henvises til HGH instruks Akut aflastning af øvre urinveje hos febrile patienter
JJ kateter:
Fordele: Intern aflastning.
Ulemper: Anlægges i UA. Ubehag/smerter fra kateter. Irritative blære-gener. Refluxsmerter ved vandladning. Risiko for infektion. Risiko for inkrustation og hermed aflukning.
Skiftes minimum hver 4.-6. uge.
Nefrostomi:
Fordele: Prompte aflastning og visualisering af urinen. Kan udføres i LA.
Ulemper: Ekstern aflastning via huden med dertil hørende kateterpose. Risiko for tilstopning, displacering og auto-seponering. Risiko for behandlingskrævende blødning ifm. anlæggelse (1-4%). Risiko for infektion.
Skiftes minimum hver 4.-6. uge.
Ved smerter hos patienter med JJ kateter/nefrostomi bør infektion, tilstopning og displacering af kateter udelukkes.
Tocolyse er ikke nødvendigt ved anlæggelse af JJ-kateter eller nefrostomikateter.
Igangsættelse af fødsel kan overvejes som alternativ til aflastning, hvis pt. er tæt ved terminen, idet specielt JJ kateter ofte er ledsaget af smerter hos gravide.
Ureteroskopisk stenfjernelse/diagnostisk ureteroskopi:
Overvejes hvis øvrige tiltag er ineffektive eller hurtig intervention er nødvendig. Der er ikke megen evidens på området, men indgrebet har ikke højere komplikationsrate (perforation, sepsis) end hos ikke-gravide. Bør udføres af endo-urologisk specialist i samråd med obstetriker. CTG-overvågning, tractociledrop og betametason bør overvejes.
Urinvejsinfektion hos gravide aflastet med JJ-kateter eller nefrostomi:
Aflastning med katetre øger risikoen for urinvejsinfektion. En nefrostomi koloniseres hurtigt med hudbakterier. Der skal ikke foretages rutinemæssig dyrkning, men kun i tilfælde af klinisk mistanke om infektion. Behandling rettes ind efter dyrkningssvar i samråd med mikrobiolog.
Opfølgning postpartum:
Der er kun grund til opfølgning af patienter, som er eller har været aflastet under graviditeten.
Ved urinvejssten henvises pt. til opfølgning i urologisk regi, Herlev Hospital. CT nyrer og urinveje 1-2 uger efter forløsning mhp. stenstatus ordineres som udgangspunkt fra urologisk regi. Hvis pt. er aflastet med JJ-kateter/nefrostomi bør disse ikke seponeres, før patienten er konfereret med urolog eller set i urologisk regi.
Ansvar og organisering
Afdelingsledelsen har ansvaret for, at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere. Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Urologiske nyresygdomme og graviditet. DSOG guideline (første udkast 18.01.2919)https://static1.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/t/5ca1019ca4222f9065369238/1554055591065/190301%2520Urologisk%2520nyresygdomme_graviditet_final.pdf
Simonsen et al. Diagnose og behandling af symptomgivende hydronefrose i graviditeten. Ugeskrift for Læger. 2015
Fainaru O et al. The management of symptomatic hydronefrosis in pregnancy. BJOG. 2002
Sundhedsstyrelsen og Statens Institut for Strålehygiejne. Graviditet og Røntgenstråling. 2005
ACOG. Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy and lactation. 2017
Semins MJ et al. The safety of ureteroscopy during pregnancy: a systematic review and metanalysis. J Urol. 2008
Laing KA et al. Outcomes of utreteroscopy for stone disease in pregnancy: results from a systematic review of the literature. Urol Int. 2012
Smertebehandling i forbindelse med graviditet og postpartum. VIP Smertebehandling i forbindelse med graviditet og postpartum
European Association of Urology guideline, Urolithiasis 2019
Stabin MG. Health concerns related to radiation exposure of the female nuclear medicine patient. Environ Health Perspect1997.
Saunders M et al. Model-based comparison of maternel and foetal organ doses from (99m)Tc pertechnetate, DMSA, DTPA, HDP, MAA and MAG(3) diagnostic intakes during pregnancy. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002.
https://www.sst.dk/da/Viden/Straaling/Fakta/Straaledoser
Sundhedsstyrelsen, Graviditet og røntgenstråling (2005)
Bilag