Rapportering af Utilsigtede hændelser på Gynækologisk Obstetrisk afdeling - 04-09-2021

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
 

Formål

En medarbejder, der bliver opmærksom på en utilsigtet hændelse, nærhændelse eller et risiko-område, er forpligtiget til at rapportere dette. Dette gælder både hændelser man selv er impliceret i, får kendskab til og hændelser som observeres hos andre. Formålet med vejledningen er, at alle medarbejdere er trygge ved og i stand til at indrapportere
Patienter/pårørende kan også indrapportere utilsigtede hændelser via DPSD hjemmesiden.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Alle medarbejdere ansat i Gynækologisk Obstetrisk afdeling.

Tilbage til top

Definitioner

Utilsigtet hændelse: en skadevoldende eller potentielt skadevoldende begivenhed på patienten, der er en følge af undersøgelse, behandling eller pleje, og som ikke skyldes patientens underliggende sygdom. Dvs. en begivenhed, hvor man tænker ’Det, der skete her, burde ikke være sket.’
DPSD: Dansk Patientsikkerhedsdatabase
PSK: patientsikkerhedskoordinator

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Hvordan indberettes en utilsigtet hændelse

1. Skemaet udfyldes på intranettets forside under genveje eller på nettet på www.dpsd.dk. Det kan evt. udfyldes med hjælp fra kollegaer, nærmeste leder eller patientkoordinator.

2. Forsøg at udfylde alle felter inkl.:

Titel (overskrift på indberetningen)

Hændelsessted (find afdeling og afsnit)

Alvorlighed (graderes ud fra den faktuelle skade, ikke hvad der kunne være sket)

Medicin / Medicinsk udstyr involveret (udfyld detaljer i rubrikkerne)

3. Hændelsen beskrives så grundigt, at man kan se situationen for sig. Fokuser gerne på, hvorfor det gik galt.

4. Det er bedst at indberette hurtigst muligt efter hændelsen er opstået – men det er aldrig for sent.

5. Skriv meget gerne kontaktoplysninger (navn, afsnit og e-mail). Oplysningerne bruges kun til at indhente uddybende oplysninger om den utilsigtede hændelse ved behov. Der kan også indberettes anonymt.

6. Under patientoplysninger skrives patientens navn og cpr.nr.

7. Når skemaet er udfyldt trykker du ”send”, hvorpå hændelsen gemmes i en database, samt sender kopi til sagsbehandlende patientsikkerhedskoordinator og hospitalets risikomanager i Patientsikkerhedsenheden. Oplysningerne behandles altid fortroligt.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Læring – Formidling - implementering:

I afdelingen har vi en kultur, hvor vi gerne vil øge den enkelte medarbejders bevidsthed om patientsikkerhed, herunder have et læringsmiljø, så vi kan lære af de fejl, der begås. Det gør vi ved, at:

-alt nyt personale introduceres i indberetning af Utilsigtede Hændelser

-man altid kan bede en kollega, leder eller patientsikkerhedskoordinator om at deltage ved indberetning af en Utilsigtede Hændelse

-man altid kan bede en kollega eller leder om støtte, når man skal informere patienten om hændelsen

-de patientsikkerhedsansvarlige samler op på de Utilsigtede Hændelser ved at præsentere dem for personalet med henblik på at undgå gentagelse af hændelserne (se VIP om Håndtering/Sagsbehandling af UTH´er i afdelingen) 

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Dansk Selskab for patientsikkerhed:  http://patientsikkerhed.dk/index.php?id=463

Sundhedsloven: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=130455

Tilbage til top