Mola-graviditet - 12-07-2024

Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.

Tilbage til top

Trofoblastsygdomme er en samlet betegnelse for et spektrum af sygdomme, der er karakteriseret ved abnorm proliferation af trofoblastvæv. Spekteret spænder fra benign mola hydatidosa til maligne trofoblastsygdomme (choriocarcinom og PSTT).
Trofoblastsygdomme er karakteriserede ved at secernere hCG, og der er en tæt relation mellem hCG-koncentrationen i plasma og mængden af aktivt trofoblastvæv.
Persiterende Trofoblast sygdom (PTD) er alene en klinisk diagnose karakteriseret ved stagnerende eller stigende p-hCG værdier efter molagraviditet.

Tilbage til top

 

Baggrund

Mola hydatidosa har en speciel genetisk konstitution, idet den praktisk talt altid indeholder to sæt kromosomer fra faderen.
I den vestlige verden forekommer den med en hyppighed på ca. 1 pr. 1.000 graviditeter. I DK får ca. 90 kvinder årligt konstateret mola.
Mola kan udvikle sig til persisterende trofoblastsygdom (PTD), som behandles med methotraxat (onkologisk afd. Herlev). I DK behandles ca. 10 kvinder om året med kemoterapi (MTX) efter en molagraviditet og overlevelsen er tæt på 100%.
Hyppigheden af choriocarcinom er 1 pr. 20-40.000 graviditeter og PSTT er endnu sjældnere. En fjerdedel af choriocarcinomerne opstår efter en normal graviditet.

 

Patoanatomi og genetik

Mola er en histologisk diagnose, der inddeles i partiel eller komplet mola.
Komplette mola er diploide og partielle er triploide.
Ved patologisk verificeret mola bestemmes ploiditeten (antallet af kromosomsæt). Ploiditeten er vigtig, da den anvendes som prædikter for risikoen for at udvikle PTD. Ca. 60% af mola er diploide, og ca. 40% er triploide. Af de diploide udvikler ca. 18% PTD, mens denne udvikling kun ses yderst sjældent hos de triploide (1). Patienter med triploid mola kan derfor følge et langt kortere kontrolprogram.

 

Risikofaktorer for mola

• Alder under 15 år og over 40 år disponerer for mola (2,3)
• Tidligere mola graviditeter (1-2%)
• Disposition til mola i familien
• Geografi/genetik (Dobbelt så hyppigt blandt asiater)

 

Symptomer

• Vaginal blødning (69-89%)

• Uterus større end forventet (28-33%)
• Hyperemesis (14-22%)
• hCG væsentlig forhøjet ift. gestationsalder
• Præeclampsi
• Hyperthyreose
• Asymptomatiske

Kliniske tegn

UL: stor hullet schweizerost, eller "snowstorm", +/- foster anlæg

Billeder venligst stillet til rådighed af Isa Niemann.

 

Detektionsraten ved UL for komplet mola = 79% og for partiel mola = 29%, bedst efter 14. gestationsuge (6).

Høje s-hCG værdier
Udgangs s-hCG er markant højere end ved en normal graviditet. Ved diploid mola (46 kromosomer) er hCG ofte > 100.000 IU/L og signifikant højere end ved triploid (69 kromosomer) mola (7, 3).

EVAC: Ofte ses vesikler 1-10 mm (drueklase)

Billeder venligst stillet til rådighed af Isa Niemann.

Generelt bør væv fra en patologisk graviditet (unormal gestationssæk/foster, placenta patologisk eller væsentligt forhøjet hCG) altid sendes til histopatologisk undersøgelse (8, 9). 

Behandling

Ved mistanke om/konstatering af mola tages blodprøver: p-hCG, Hgb, trombocytter, koag.status, levertal, væsketal og blodtype. 

Kirurgisk evacuatio ved bagvagt med sug min. nr. 10 og stump curette. 

Repræsentative dele af evacuatet fra en graviditet med klinisk mistanke om mola sendes  til: 

• 1. Almindelig histopatologisk undersøgelse (fikseret) 
• 2. Væv til genetisk undersøgelse (ploidibestemmelse) 
  • ca. ½ ml væv lægges i et optøet vævsmedium(lyserød) fra fryseren på Enhed for Tab/dag.kir (uden isklumper!). Prøven lægges efterfølgende  i papkassen (mærket med "Mola") i køleskabet i Gyn.Amb på afsnit 537 i depotrummet overfor stue 90. 
  • Prøven sendes i dagstid til ploidibestemmelse på Kennedy Centret. På rekvisition (ploidibestemmelse) anføres: Multiplex QF-PCR pga. partiel/komplet mola.  

Den læge der modtager mikroskopisvaret er ansvarlig for at informere den mola-ansvarlige på afdelingen, som her efter informerer pt om kontrolforløb. 

Forbehandling med prostaglandiner øger ikke risikoen for efterfølgende kemobehandling (10). 

 

Kontrol 

Ploidibestemmelse anvendes som prædiktor for risiko for PTD (evidensgrad IIa) 

• Efter en triploid mola måles s-hCG ugentligt indtil 2 på hinanden følgende umålelige værdier. Derefter kan pt. afsluttes. 
• Efter en diploid mola eller mola uden sufficient ploidibestemmelse måles s-hCG ugentligt indtil 2 umålelige værdier herefter månedligt i 4 måneder og pt. kan afsluttes. 

Sikker antikonception bør anvendes i kontrolperioden. 

 

Persisterende trofoblast (PTD)

          1. s-HCG stigende over 3 målinger  
          2. s-HCG-fald under 10% over fire målinger  
          3. s-HCG fortsat over nedre detektionsgrænse efter 6 mdr. 

Ved mistanke om PTD skal der ikke foretages re-evac, idet remissionsraten herpå er lav (10%) (evidensgrad III) og der er risiko for perforation af uterus. 

Patienten skal ved af PTD henvises til videre behandling i onkologisk regi på Herlev Hospital.  

 

Ved tvillingegraviditet med mola og levende foster (1 per 20.000-100.000 graviditeter) kan graviditeten fortsættes med kontrol af s-hCG og UL, hvis der ikke tilkommer obstetriske komplikationer. 

Ved gentagen mola og/eller familiært optrædende mola bør der henvises til genetisk udredning og rådgivning. 

• Risiko for gentagelse af mola er 1-2 % i ny graviditet. 

Ved tilfældigt fund af høj p-hCG bør pt. Udredes for trofoblastsygdom. 

 

Kontrol ved fremtidige graviditeter:

• Der anbefales tidlig UL (GA 7-8). 
• Der anbefales ikke længere kontrol af s-HCG 8 uger efter endt graviditet. 

 

Tilbage til top

Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.

Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.

Tilbage til top

Denne VIP er udarbejdet udfra DGCG´s guideline "Trofoblastsygdomme" , obs nu 2022

 

Tilbage til top

Tilbage til top