Vandafgang præterm, PPROM - 24-05-2025

Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.

Tilbage til top​​​

Præterm vandafgang, PPROM (Preterm Primary Rupture of Membrane): Vandafgang før gestationsalder (GA) 37 + 0 uden veer. â€‹â€‹â€‹

Transport ved formodet vandafgang

Diagnose

Baggrund for behandling

Prognose, behandling og igangsættelse 

Antibiotika

Betametason

Overvågning og indlæggelse

Overvågning ambulant telemedicin

Afventende behandling GA ≥34+0

 

Transport ved formodet vandafgang

Kun i særlige tilfælde bør liggende transport etableres:

• Ved gemelli (i alle tilfælde)
• Ved erkendt UK, tværleje eller skråleje
• Ved vandafgang før GA 34, hvor den gravide beskriver fostervand i store mængder (uanset hvordan fosteret ligger) eller ved kendt polyhydramnios
• Højtstående caput før GA 34+0
• Såfremt den gravide bor i svært tilgængelig etageejendom, må hun gerne gå ned af trappen til den ventende liggende transport.
• Der er ikke indikation for liggende transport med foster i hovedstilling efter uge 34, selvom caput er højtstående.
• Risikoen for komplikationer som følge af navlesnorsfremfald formodes at være lav, hvis der ikke samtidig er veer.

Diagnose  

Er der sikker vandafgang?

• Anamnese. Undersøg bind/trusser
• Inspektion af vulva
• Pt. kan gå rundt i afdelingen 1 time med bind ved tvivl.

Ved fortsat tvivl om vandafgang? 

• GU med sterile spekler (anvend vand på speklerne, ikke eksplorationscreme af hensyn til AmnioQuick Duo+) inspektion af vagina og portio, hvor man ser efter siven af vand fra orificium eller fostervandssø i fornix posterior  
• UL for fostervandsmængde
• Vaginal eksploration kun på indikation (anvend vand, ikke eksplorationscreme af hensyn til AmnioQuick Duo+ )
• Overvej AmnioQuick Duo+ ved fortsat mistanke om vandafgang AmnioQuick Duo.docx

Baggrund for behandlingen

Tokolyse og Bethamethason - se vejl. vedr. Præterm fødsel.

Antibiotika: PPROM er i højere grad end præterme veer uden vandafgang associeret med subklinisk kolonisation af urogenitalkanalen med patogene bakterier. Et stort studie har vist, at behandling med antibiotika kan forlænge graviditeten, bevirker reduktion i antallet af børn der kræver ilt-behandling efter 28 dage, færre børn med cerebrale abnormaliteter og færre med infektion.

Igangsættelse: Infektionsrisikoen stiger ved længerevarende vandafgang. Derfor har man traditionelt stimuleret fødslen ved GA 34+0 eller straks efter PPROM ved GA >34+0, hvor risikoen for sequelae pga. præmaturitet er relativ lille. Dog ser man ved induktion, at der er øget risiko for RDS, hyperbilirubinæmi og ophold på neonatal afdeling.

Afventende regime op til GA 36+6: Ved ukompliceret graviditet uden tegn på infektion og uden GBS, er det muligt at afvente med igangsættelse af fødslen udover GA 34+0. Afventende regime ved PPROM har ikke vist signifikant bedre outcomes, men heller ikke signifikante negative outcomes i den neurologiske, motoriske og adfærdsmæssige udvikling ved 10-12 år alderen sammenlignet med umiddelbar forløsning. Kvinder føder i gennemsnit 3,3 dage senere ved afventende regime.

Ved positiv GBS-test øges risiko for neonatal sepsis. For GBS-positive anbefales ikke at afvente stimulation.​​​​​​ Det er GBS-testen ved GA 34+0, der afgør om man kan afvente igangsættelse af fødsel. 

Afventende regime ved PPROM > GA 34+0 kan tilbydes efter konf. med obst BV, når svar på GBS-svar foreligger.

Ved meget lav GA ved PPROM (< GA 29): Man kan overveje igangsættelse ved GA 34+0, idet vandafgang i mere end 4 uger muligvis øger risikoen for neonatal sepsis. Ekspekterende behandling længere end 34+0 er muligt, også ved PPROM ved lav gestationsalder, hvis pt er under tæt observation for infektion og grundigt informeret.

Flowchart

Prognose, behandling og igangsættelse

Ved GA mindre end 20+0
Chancen for overlevelse er yderst lille, og der er stor risiko for, at kvinden kan pådrage sig infektion.
Man kan derfor i samråd med kvinden overveje induktion af abort. Tilfældet opfattes som en igangværende abort, hvorfor tilladelse fra Abortsamrådet eller anvendelse af blanket til abortus provocatus ikke er nødvendigt.

GA  20+0 – 23+6

Transport til RH	≥ GA 23+0 overvejes overflytning til RH
Betamethason	Kan gives efter GA 23+0 (konf med RH)
Tractocile	Frarådes før GA 23+0. Kan gives herefter (konf med RH)
Antibiotikaprofylakse	Ja, se nedenfor
GBS POCT	Nej
Vaginal podning	Ja
Urin til D + R	Ja

 

Individuel plan afhængigt af GA, kvindens situation og holdning samt mængden af fostervand. Chancen for overlevelse er ca. 30% i uge 23+. Overlevelsesraten er lavest, hvis dybeste vertikale lomme af fostervand er under 2 cm.
 

GA 24 +0 – 33+6

Transport til RH	Ja ved GA < 28+0 hvis patienten er transportabel eller ved fosterskøn < 1000 g
Betamethason	Ja (inj. Betamethason 12 mg im x 2 med 24 t mellemrum)
Tractocile	Ja, ved kontraktioner inden for 24 timer efter første betamethasondosis
Antibiotikaprofylakse	Ja, se nedenfor
GBS POCT	Nej
Vaginal podning	Ja
Urin til D+R	Ja
Stimulation til fødsel	PPROM < GA 29 anbefales stimulation GA 34 PPROM med positiv GBS ved indlæggelse anbefales stimulation GA 34 PPROM > GA 29 med negativ GBS tilbydes stimulation GA 34, men kan tilbydes afventende regime

 

Hvis  Betamethason er givet før GA 30 og der er gået mere end 14 dage efter sidste dosis, kan rescue Betamethason overvejes, se nedenfor under afsnittet Betamethason.

 

GA 34+0-34+6

Transport til RH	Nej
Betamethason	Nej
Tractocile	Nej
Antibiotikaprofylakse	Ja, se nedenfor
MgSO4	Nej
GBS POCT	Ja
Vaginal podning	Nej
Urin til D+R	Ja
Stimulation til fødsel	GBS-positive anbefales stimulation GBS-negative tilbydes stimulation eller afventende regime efter skøn og parrets præferencer

 

GA 35-36+6

Transport til RH	Nej
Betamethason	Nej
Antibiotikaprofylakse	Ved positiv GBS (se VIP om GBS) samt ved afventende regime
GBS POCT	Ja (se VIP om GBS)
Vaginal podning	Nej
Urin D + R	Ja
Stimulation til fødsel	GBS-positive anbefales stimulation GBS-negative tilbydes stimulation eller afventende regime efter skøn og parrets præferencer

 

Antibiotika

Før GA 34+0

Profylaktisk behandling i 7 døgn

 

Det første døgn:

• Benzylpenicillin 1,2 g (= 2 mill ie) x 4 i.v. første døgn
• Ved allergi: Cefuroxim 1,5 g x 3 i.v. eller Cefuroxim 750 mgx 3 i.v.
• Ved tidligere type 1 anafylaktisk reaktion mod penicillin: Clindamycin 500 mg i.v. x 3 eller Meropenem 1 g i.v. x 3 

Det 2. til 7. døgn:

• Tablet phenoxymethylpenicillin 800 mg (= 1 mill ie) x 4 p.o. dagligt de næste 6 døgn
• Ved allergi: Tabl Cefuroxim 500 mg x 2 i 6 dage
• Ved tidligere type 1 anafylaktisk reaktion mod penicillin: Kapsel Clindamycin 600 mg x 3 dgl. i 6 dage

 

Ved aktiv fødsel:

• Hvis patienten i løbet af de 7 dage kommer i aktiv fødsel, skiftes til GBS-profylakse med Penicillin (se nedenfor stimulation/aktiv fødsel ≤ GA 34+6).

 

Efter 7. døgn:

• Ved tegn til infektion (febrilia, ømhed, leukocyt- eller CRP-stigning) sættes fødslen almindeligvis i gang. Ved GA <34+0 kan man overveje igen at give antibiotika i 5 dage eller forløse.

 

GA 34+34+6

Hvis GBS POCT positiv eller invalid GBS POCT:

• Vestimulation anbefales samt GBS profylakse Gruppe B Streptokokker (GBS) i graviditet og fødsel   
• Ved umodne cervikale forhold og stimulation med Angusta under indlæggelse, skal der gives AB, samme regime som gives til PPROM før GA 34, se ovenfor.
• Ved aktiv fødsel skiftes til AB aktiv fødsel ≤ 34+6, se nedenfor.

 

GBS POCT negativ og ønske om afventende regime eller uafklaret stillingtagen til afventende regime eller stimulation (ukendt GBS-status intrapartum, fx udenfor KMAs analysetidsrum):

Der gives profylaktisk antibiotika, som anført under Antibiotika før GA 34. Overvåges da efter afventende regime.

Hvis patienten i løbet af de 7 dage kommer i aktiv fødsel, gives antibiotika som ved aktiv fødsel ≤ 34+6, se nedenfor.

 

Antibiotika – aktiv fødsel ved GA ≤ 34+6:

• ​​​Benzylpenicillin 3 g (= 5 mill. ie) i.v., efterfulgt af 1,2 g (2 mill ie) x 6 i.v.
• Ved allergi: Cefuroxim 1,5 g x 3 i.v. eller Cefuroxim 750 mg x 3 i.v.
• Ved tidligere type 1 anafylaktisk reaktion mod penicillin: Clindamycin 500 mg x 3 i.v. eller Meropenem 1 g x 3 i.v. 

Antibiotikaprofylakse seponeres umiddelbart efter fødslen.

 

Antibiotika – GA 35-36+6:

Hvis GBS POCT positiv eller invalid GBS POCT:

Fødslen igangsættes som igangsættelse efter PROM (se retningslinjer PROM (Link)), idet igangsættelsen dog bør foregå under indlæggelse og CTG bør kontrolleres inden der gives Angusta

Se VIP GBS (Gruppe B Streptokokker (GBS) i graviditet og fødsel)

GBS POCT negativ og ønske om afventende regime eller uafklaret stillingtagen til afventende regime eller stimulation (ukendt GBS-status intrapartum (ex udenfor KMAs analysetidsrum):

Der gives profylaktisk antibiotika, som anført under Antibiotika før GA 34. Overvåges da efter afventende regime.

Hvis patienten i løbet af de 7 dage kommer i aktiv fødsel, følges VIP GBS, Link Gruppe B Streptokokker (GBS) i graviditet og fødsel)

Betamethason

< GA 34+0

Der gives 12 mg Betamethason intramuskulært, 2 gange med 24 timers mellemrum
Man kan overveje at behandle med rescue Betamethason ved PPROM før 33+6 hvis:

1. Der er givet Betamethason (12 mg x 2 med 24 timers interval) 1 gang tidligere mindst 14 dage før og inden uge 30+0
2. Fødslen ikke er umiddelbart forestående og ikke forventes inden for 24 timer
3. Der ikke er mistanke om chorioamnionitis

Behandling med rescue Betamethason kan gives maksimalt én gang.
Dosis af rescue Betamethason er 12 mg x 2 med 24 timers interval.
Der er ikke evidens for at accelerere behandlingen ved at gentage dosis allerede efter 12 timer.

Overvejelser omkring behandling med rescue Betamethason tages med på obstetrisk konference.

 

Overvågning og indlæggelse

• Puls og rektal temp. x 2 dagligt
• Leucocytter & CRP x 2 ugentligt. NB: Leukocytter kan stige i forbindelse med Betamethason, men falder i løbet af 1 til 2 dage.
• Kontrol af ømhed af uterus og ildelugtende fostervand dagligt
• CTG fra uge 26 + 0 x 1 dagligt (obs tachykardi og reaktivitet)
• UL for fostervand x 1 om ugen (ved GA ≤34).
• Tilvækst + fostervand hver 2. uge
• Cervixscanning x 1 om ugen ved afkortet cervix < 20 mm (≤ GA 34)

Vaginaleksploration bør begrænses og foretages altid med sterile handsker. Bør om muligt erstattes af cervix-skanning.
Hvis der er tegn til infektion (febrilia, ømhed, leukocyt- eller CRP stigning), skal der igen gives antibiotika i 5 dage. Hvorvidt man skal forløse ved tegn til infektion, må opvejes mod præmaturitetsgraden. Bør besluttes ved konference med overlæge.

Ingen grund til fast sengeleje, hvis cervix er > 25 mm. Ved fast sengeleje, husk stillingtagen til tromboseprofylakse (TED strømper, innohep).

 

Overvågning og ambulant telemedicin

 

Efter stabilisering og opstart af antibiotisk behandling i min. 2 dage kan hjemmemonitorering i telemedicinsk regi overvejes. Kvinden kan være hjemme med hjemmemonitorering indtil fødsel eller igangsættelse af fødsel. Kvinden anbefales sengeleje med bad og toilettilladelse hjemme. 

Inklusionskriterier

• Singleton
• Cervixlængde > 20mm
• Indlæggelse min 48-72 timer efter PPROM (stabil fase)
• > 18 år
• Forstår og taler dansk eller engelsk.

 

Eksklusionskriterier

• Abnorme føtale undersøgelser (vægt, føtal aktivitet, påvirket flow (målt hvis indiceret), påvirket CTG)
• Co-morbiditet (sygdomme, der i sig selv medfører hyppigere kontroller end nødvendigt af hensyn til PPROM)
• Vedvarende vaginal blødning af klinisk betydning
• Kliniske og laboratoriemæssige tegn på infektion
• Manglende compliance
• Evt. tværleje eller UK

 

Graviditetsuge 28+0 – 33+6 (før GA 28 er patient forventelig i RH-regi)

 

Daglig fremmøde eller telemedicinsk regi	Øvrige Kontroller
BT og puls 1 gang dagligt	CRP 2 gange ugentligt (SP pakke CRP PPROM kontrol)
Tp morgen og aften (rektalt) CTG med markering af fosterliv 1 gang dagligt PPROM spørgeskema 1 gang dagligt	UL fostervand 1 gang om ugen inkl. læge.  Speciallæge (451 eller 410) i GA 33+ (fødemåde og tidspunkt for evt. igangsættelse)

 

Afventende behandling > GA 34+0

Hvis kvinden ønsker at afvente stimulation, skal hun informeres jf. ovenstående data. 

I så fald skal hun:

Indlægges og observeres (se ovenover under overvågning og indlæggelse) i min. 2 døgn efter PPROM, hvis stabil og stadig fostervand intrauterin overgå til telemedicin eller ved daglige fremmøder mhp.:

 

Daglig fremmøde eller telemedicinsk regi	Øvrige kontroller
BT og puls 1 gang dagligt	CRP 2 gange ugentligt
Temperatur 2 gange dagligt CTG 1 gang dagligt PPROM spørgeskema 1 gang dagligt (Fosterbevægelser, symptomer fx. ømhed i uterus, fostervand)	Kontrol 410 ugentligt inkl.: UL tilvækst og vand hver 2 uge Stuegang ved speciallæge Vaginal- og anal GBS podning Vurdering om pt. stadig kan afvente Planlægning af stimulation senest GA 37+0

 

Ved afvigelser: Lav tærskel for stimulation samt altid stimulation ved fund af GBS i vaginal/anal podning samt ved tegn til infektion.

Se i øvrigt Telemedicin - hjemmemonitorering af gravide  

Information til patienten om at kontakte afdelingen ved:

• Hvis programmet/tabletcomputeren beder dig gøre det
• Utryghed
• Tekniske problemer
• Blødning
• Temperatur over 38 grader 
• Puls over 90
• Regelmæssige veer
• Mindre liv
• Ildelugtende fostervand
• Tyngdefornemmelse/ømhed/smerter i livmoderen 

 Tilbage til top

 

Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.

Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.

Tilbage til top

• Morris JM et al. Immediate delivery compared with expectant management after preterm pre-labour rupture of the membranes close to term (PPROMT trial): a randomised controlled trial, Lancet Published Online. November 9, 2015.
• Sandbjerg guidelines, PPROM - præterm vandafgang 2009 + 2017 + 2024
• Kenyon SL et al: Broad-spectrum anibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial.The Lancet 2001; 357: 979-988.
• Crowley P. Antenatal corticosteroid therapy: A meta-analysis of the randomised trials, 1972 to 1994. Am Obstet Gynecol 1995; 173:322-332 (no abstract)
• Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane Review). In The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software.
• Greig PC. The diagnosis of intrauterine infection: women with preterm premature rupture of the membranes (PPROM). Clin Obst Gynecol 1998; 41:1. (no abstract)
• Valkenburg-van den Berg AW et al. Association between colonization with Group B Streptococcus and preterm delivery: A systematic review. Acta Obstet Gynecol 2009; 88:958-67. . 

Iøvrigt vedrører følgede referencer emnet:

• Antibiotics for preterm premature rupture of membranes (Cochrane)
• GRiP - Steroids in Preterm Delivery (Bandolier)
• Corticosteroids for Foetal Maturation (Bandolier)
• Antenatal corticosteroid therapy (Bandolier)

Tilbage til top

AmnioQuick Duo.docx

Flowskema PPROM februar 2025.pptx

Tilbage til top