Gastric bypass - (RYGB) og graviditet - 02-11-2023

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde

Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.

Tilbage til top

Definitioner

Tilbage til top
 

Fremgangsmåde

Indhold:

• Baggrund

• Gatric bypass

• Før graviditeten
• Graviditeten
• Svangre kontrol
• Komplikationer
• Fødslen
• Efter fødslen
• Referencer

Baggrund

I Danmark er den hyppigste operation for svær overvægt i dag gastric bypass (Roux-en-Y gastric bypass - RYGB), da der opnås størst vægttab ved denne operation. Kvinder i den fertile alder, som før operation kan have et uhonoreret graviditetsønske, vil ofte (70%) få regelmæssige menstruationer efter operationen som tegn på normal ovariefunktion. Prævention er derfor vigtig i den periode, hvor patienterne taber sig meget - den katabole fase (sædvanligvis de første 12 mdr.), hvor der menes at være størst risiko for graviditetskomplikationer.
Både observationelle studier og reviews peger på at RYGB er forbundet med øget risiko for komplikationer hos mor og barn, hvorfor denne patientgruppe kræver tættere obstetrisk kontrol.

Bariatrisk opererede

RYGB: Et laparoskopisk indgreb, hvor toppen af mavesækken deles således, at der dannes en pouch på 25-50 ml. Tyndtarmen anastomoseres til pouchen, og tarmsystemet deles således, at der er fra 50-150 cm alimentært tarmben. Først herefter tilkobles det tarmben, der bærer galde- og pancreassekret (Gb-foreningen). Virkningsmekanismen ved RYGB menes at være en kombination af en restriktiv komponent, malabsorption og neurohormonale faktorer. En del patienter vil forud for operationen havde type 2 diabetes. Den forsvinder ofte når vægttabet indtræder efter operationen.

Gastric Banding: Man bør tidligt i graviditeten vurdere om der pga. refluksproblemer er indikation for at løsne båndet, hvis dette ikke er gjort prægestationelt. Bør da henvises til Gas.Kir. fedmekirurg.

Gastric Sleeve: Der er formentlig mindre risiko for malabsorption end ved RYGB og ingen risiko for intern herniering.

Før graviditet:

Pga. malabsorption, kan absorptionen af P-piller kompromiteres (dobbelt hyppighed af graviditet i puberteten).
Risikoen for malabsorption og heraf følgende IUGR er større hos patienter med RYGB end i normalbefolkningen. Desuden har denne type patienter en øget risiko for intern herniering i løbet af graviditeten med mesenterialtrombosering og heraf følgende komplikationer.
Som hovedregel kan forsøg på graviditet anbefales 12 mdr efter operation såfremt patienten er indforstået med ovennævnte og finder sig i stand til at følge et kontrolprogram som nedenfor skitseret. Ca 70% af patienterne går fra at være anovulatoriske til at blive normalt ovulerende indenfor 3-6 mdr.
Da der under en graviditet er risiko for internt hernie, bør patienterne vurderes af gas-kir RYGB-specialist inden graviditeten mhp evt laparoskopisk lukning af slidsen.

Graviditeten

Kalorierestriction anbefales ikke, ej heller ved overvægt. Ved beskeden vægtøgning (under 200g/uge) anbefales undersøgelse intensiveret undersøgelse for IUGR (ULS og CTG) 

Svangrekontrol

• Lægekontrol uge 14 mhp. planlægning af svangerkontroller og information om mulige komplikationer
• Blodprøve (fedmeopererede-pakke i Labka) med screening for anæmi, b-, d- og k-vitamin-mangel, thyreoideastofskifte, HbA1c fra uge 14 herefter hver 4.-6. uge (kan med fordel tages ved gennemscanning og de efterfølgende planlagte tilvækstscanninger).
• Multivitamin, jern m.m. (se tabel 1).
• Tilbud om diætist.
• Henvisning til endokrinologisk afd. efter første obstetriske lægebesøg (med mindre pt. allerede følges der)
• Henvisning til diabetesamb. mhp. oplæring i måling af glukoseprofiler
• Tilvækstscanning uge 28, 32 og 36 inkl. lægekontrol

Tabel 1:

GraVitamin indeholder D-vitamin 10 mikrogram, Jern 27 mg, B12: 2 mg og Folinsyre 400 mg . Calcium 1200 mg sv.t. 3 UniKalk Basic.

Komplikationer
Prægestationel udredning for vitamin-mangeltilstande er uhyre vigtig da mangeltilstande er den hyppigste årsag til graviditetskomplikationer. Anæmi er langt den hyppigste komplikation på grund af jernmangel, og kan forværres ved hyperemesis. Andre komplikationer er væksthæmning hos fosteret, vitamin D- og K-mangel, diabetes, hypertension, præeklamsi, diarre, obstipation, psykiske problemer, internt hernie. Flere studier peger dog på at det generelt går godt for langt de fleste gravide med RYGB.
Sammenlignet med svært overvægtige er der i flere studier fundet lavere risiko for spontan abort, gestationel diabetes, hypertention, præeklamsi, fødselskomplikationer, samt lavere forekomst af makrosomi. Det er ikke entydigt at gravide med RYGB har lavere sectiorate.

Glukosebelastning
Gravide med RYGB bør screenes for gestationel diabetes på vanlig indikation og på samme tidspunkt i graviditeten som andre gravide. Det er ikke kontraindiceret at lave OGTT på patienter med RYGB, men da der er stor risiko for dumping med hypoglykæmi og dertil hørende ubehag frarådes dette. Der kan i stedet laves glukoseprofiler og måles HbA1c. Der tilbydes oplæring i glukoseprofilmåling (BS før og efter måltider gennem to dage) hos jdm. 

Abdominalsmerter
Der er risiko for intern herniering, intussuception med nekrose, volvolus samt anastomoseulcus og -lækage efter RYGB, oftest inden for de første 2 år efter op. Herniering op til 9 år efter operation er set. Dødsfald er associeret med forsinket kirurgisk intervention.(flow fra anæst. intern herniering anaest flow chart2015.pdf)
Indtil slutningen af graviditeten kan operation for interns hernie ofte foretages laparoskopisk.
Hvis operation skønnes nødvendig og graviditeten er så fremskreden at sectio er nødvendigt for at behandle tarmlidelsen,  skal følgende flowchart anvendes:

Efter Gastric bypass eller reoperation grundet herniering behandles med Tractocile ved GA <34 uger, fra indledningen af operationen til 24 timer postoperativt.

Der kan i den postoperative fase gives

• 1 g panodil x 4 og
• tab morfin 10 mg pn.

NSAID  
NSAID frarådes pga. risiko for især anastomoseulcus. Ved behandling med NSAID (fx hos ptt.der er i beh. for smerter i bevægeapparat eller i tilfælde af truende for tidlig fødsel) bør der suppleres med protonpumpehæmmer.
Ved sectio bør NSAID erstattes med andet smertestillende (se herunder samt instruks for postoperativ smertebehandling). Ligeledes skal der tages specielt hensyn ved dosering af antibiotika (og antikoagulantia), hvor monitorering af absorptionen bør overvejes. Ved større blodtab ifm. fødsel og forudgående lav hæmoglobin bør pt. henvises til endokrinologisk afdeling mhp. iv jern.

Fødsel:

Vaginal fødsel foretrækkes. Evt. PP-med. / sectio efter afdelingens vanlige procedure.
Vending kan forsøges ved UK
Ved sectio, da tilstedeværelse af obstetrisk speciallæge

Efter fødslen

Amning anbefales
Pga. lille ventrikel, kan NSAID ikke anbefales, da risikoen for ulcus øges. Ligeledes skal der tages specielt hensyn ved dosering af antibiotika (og antikoagulatia), hvor monitorering af absorbtionen bør overvejes.

Ved vejledning i prævention bør p-piller ikke anbefales pga. risiko for ringere optagelse fra gastrointestinalkanalen. Andre former for hormonel prævention kan anvendes hvor der ikke er kontraindikation herfor.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.

Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

• Fællesprotokol for kirurgisk behandling af svær fedme i Danmark. SST 2008
• Fedmekirurgi i Danmark 2005. SST 2005
• National Institute for Health and Clinical Excellence. Obesity: Obesity, guidance on the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and childre. NHS 2006; 43
• Sandbjegguideline "Bariatrisk opererede" 2017
• Renault K, Andersen LL, Kjær MM, Lauenborg J, Gjerris AC, Berlac JF, Jensen DM, Damm P: Graviditet efter bariatrisk kirurgi kræver speciel opmærksomhed. Ugeskr Laeger 2011, December 19 [Epub ahead of print]

Andre spændende referencer:

• Eid GM, Cottam DR, Velcu LM, Mattar SG, Korytkowski MT, Gosman G, Hindi P, Schauer PR. Effective treatment of polycystic ovarian syndrome with Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2005;1(2):77-80.
• Shekelle PG, Newberry S, Maglione M, Li Z, Yermilov I, Hilton L, Suttorp M, Maggard M, Carter J, Tringale C, Chen S Bariatric surgery in women of reproductive age: special concerns for pregnancy. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2008 Nov;(169):1-51. 10
• Sheiner E, Edri A, Balaban E, Levi I, Aricha-Tamir B. Pregnancy outcome of patients who conceive during or after the first year following bariatric surgery. Am J Obstet Gynecol. 2011Jan;204(1):50e1-6
• Maggard MA, Yermilov I, Li Z, Maglione M, Newberry S, Suttorp M, Hilton L, Santry HP, Morton JM, Livingston EH, Shekelle PG. Pregnancy and fertility following bariatric surgery: a systematic review. JAMA. 2008 Nov 19;300(19):2286-96
  Guelinckx I, Devlieger R, Vansant G. Reproductive outcome after bariatric surgery: a critical review.Hum Reprod Update 2009;15(2):189-201.
• Adami GF, Murelli F, Briatore L, Scopinaro N. Pregnancy in formerly type 2 diabetes obese women following biliopancreatic diversion for obesity. Obes Surg. 2008 Sep;18(9):1109-11.
• Maggard M et al. Bariatric Surgery in Women of Reproductive Age: Special Concerns for Pregnancy. Evidence Report/Technology Assessment No. 169. (Prepared by the Southern California Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-02-003). Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. November 2008.
• Danish Centre for Health Technology Assessment, National Board of Health: Surgery for obesity - a Health Technology Assessment. Copenhagen: National Board of Health, Danish Centre for Health Technology Assessment, 2007. Health Technology Assessment 2007; 9 (3).
• Santulli P, Mandelbrot L, Facchiano E, Dussaux C, Ceccaldi PF, Ledoux S, Msika S Obstetrical and neonatal outcomes of pregnancies following gastric bypass surgery: a retrospective cohort study in a French referral centre. Obes Surg. 2010 Nov;20(11):1501-8
• Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E et al. Bariatric surgery: a systematic review and metaanalysis. JAMA 2004; 292:1724-1737
• Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, Gonzalez-Campoy JM, Collazo-Clavell ML, Spitz AF, Apovian CM, Livingston EH, Brolin R, Sarwer DB, Anderson WA, Dixon J, Guven S; American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery medical guidelines for clinical practice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient. Obesity (Silver Spring). 2009 Apr;17 Suppl 1:S1-70.
• Juul Madsen L, Junge AS Diætbehandling af fedmeopererede. Diætisten nr. 100 (11-12)-2009
• Sheiner E, Levy A, Silverberg D, Menes TS, Levy I, Katz M, Mazor M. Pregnancy after bariatric surgery is not associated with adverse perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol. 2004 May;190(5):1335-40
• Loar PV 3rd; Sanchez-Ramos L; Kaunitz AM; Kerwin AJ; Diaz J. Maternal death caused by midgut volvulus after bariatric surgery. Am J Obstet Gynecol. 2005 Nov;193(5):1748-9.
• Moore KA, Ouyang DW, Whang EE. Maternal and fetal deaths after gastric bypass surgery for morbid obesity. N Engl J Med. 2004 Aug 12;351(7):721-2
• Dietary interventions and physical activity interventions for weight management before, during and after pregnancy. NHS juli 2010

Tilbage til top

Akkrediteringsstandarder

Tilbage til top

Bilag

Tilbage til top