Inflammatorisk tarmsygdom (IBD) - fertilitet, graviditet og barsel - 30-08-2024

Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.

Tilbage til top

Inflammatorisk tarmsygdom omhandler Crohns sygdom og Colitis ulcerosa

DK509    Morbus Crohn

DK519    Colitis ulcerosa

DO996    Sygdomme i fordøjelseskanalen, som komplicerer graviditet, fødsel eller barselsperiode

Tilbage til top

Indhold

1. Baggrund
2. Crohns Disease
3. Colitis Ulcerosa
4. Fertilitet og konception
5. Planlægning af graviditet
6. Risikofaktorer ved IBD og graviditet
7. Graviditet og medicinsk behandling
8. Amning og medicinsk behandling
9. Vaccination af børn eksponeret for biologiske lægemidler in utero
10. Tilskud under graviditeten
11. Opfølgning i graviditeten
12. Fødselsmåde
13. Postpartum smertelindring og tromboseprofylakse

Baggrund

Kronisk inflammatorisk tarmsygdom (IBD, inflammatory bowel disease) er betegnelsen for kronisk inflammatorisk autoimmun sygdom i tarmen. De hyppigste typer af IBD er Morbus Crohn (CD, Crohn’s disease) og Colitis Ulcerosa (UC, ulcerative colitis). 

Begge sygdomme er karakteriseret ved gastrointestinale symptomer som diarré, kolikagtige mavesmerter, vægttab, feber og træthed.

Årsagen til IBD er multifaktoriel og formentlig konsekvensen af ​​en forstyrret immunologisk respons på miljømæssige og mikrobielle komponenter hos genetisk disponerede individer.

I Danmark har ca. 55.000 personer IBD, og incidensen er stigende med ca. 1.500 patienter om året. Hos kvinder debuterer IBD typisk i den fertile alder (15-40 år).

 

Chrohns Disease

 

CD er en segmentær, granulomatøs og transmural inflammatorisk tilstand, som kan afficere alle afsnit af mavetarmkanalen - fra mundhulen til anus. Hos 25 % optræder sygdommen kun som kolitis, ca. 50 % har både kolitis og tyndtarmsaffektion, og 25 % har udelukkende tyndtarmsaffektion. Den kan føre til udvikling perianale symptomer i form af stenoser, fistler, fissurer og abscesser eller malabsorption ved affektion af tyndtarmen (jern, B12). Incidensen er 9/100.000. Prævalensen er ca. 100-200 pr. 100.000 indbyggere.

 

Colitis Ulcerosa

Colitis ulcerosa er en kontinuerlig inflammation, der afficerer mucosa i colon inkl. rektum. Colitis ulcerosa kan brede sig til proximale colon og hos 20-30 % hele colon (pancolitis). Blandt gravide med UC vil skønsmæssigt 15-20% senere i livet blive kolektomerede.  Incidensen er 23/100.000. Prævalensen er knap 300/100.000

 

Fertilitet og konception

Nedsat fertilitet ses hos kvinder med aktivitet i sygdommen og kan skyldes:

1. Inflammation af salpinges og ovarier
2. Dyspareuni pga. perianal sygdom
3. Adhærencer i forbindelse med operative indgreb

 

Planlægning af graviditet

Pt. skal henvises til medicinsk gastroenterolog inden konception for at sikre optimal sygdomskontrol samt medicinsk behandling inden graviditet, da remission forbedre graviditetschancerne samt nedsætter risikoen for tilbagefald under graviditet.

Kvinder med UC har større sandsynlighed for tilbagefald under graviditet end gravide med CD.

Vigtigt at den valgte medicin er sikker, og at medicineringen fortsætter under og efter graviditeten for at fastholde remissionen.

 

Remission i sygdom:

Er lig med ro i sygdommen, uanset om kvinden er i medicinsk behandling (inkl. Biologisk behandling eller ej).

 

Opblussen i sygdom:

Er lig med forværring af symptomer, som nødvendiggør opstart af ny systemisk behandling eller ændring, fx dosisøgning eller skift af præparat, i systemisk medicinsk behandling.

 

Risikofaktorer ved IBD og graviditet

Der er ingen øget risiko for føtale misdannelser hos gravide med IBD.

Gravide med IBD har dog større risiko for mangeltilstande (B12, folat, Ferritin, D-vitamin), SGA/IUGR og præterm fødsel sammenlignet med gravide uden IBD. Især gravide med sygdomsopblussen har stor risiko for SGA/IUGR. Risikoen hos kvinder med UC og CD er hhv. 2 og 3 gange forøget. Ved UC i remission ses ikke øget risiko for SGA/IUGR.

IBD-kvinder med aktiv sygdom har desuden en øget risiko for svær og early onset-præeklampsi, samt for tromboemboliske komplikationer.

 

Graviditet og medicinsk behandling

Den medicinske behandling for CD og UC skal styres af en gastromedicinsk læge, hvorfor det er vigtigt at denne er informeret om graviditeten og spørges til råd vedr. optimering af medicinsk behandling i graviditeten og ved amning.

Der kan læses mere om medicinsk behandling af IBD under graviditeten på Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologis hjemmeside:

Graviditet og amning, systemisk medicinsk behandling af kronisk inflammatoriske tarmsygdomme

Samt

DSOG guideline om biologisk medicin, Link: http://www.dsog.dk/obstetrik/

De mest almindelige præparater påvirker hverken fertilitet eller graviditeten. Det drejer sig om sulfasalazin/5-ASA præparater, budesonid, azathioprin/6-mercaptopurin.

Brug af corticosteroider bør minimeres under graviditeten af hensyn til risikoen for præeklampsi og tromboembolisk event. Hos den nyfødte er der øget risiko for udvikling af binyrebarkinsufficiens.

Anti- TNFα biologiske lægemidler (Infliximab, Adalimumab, Certolizumab og Golimumab)

Behandling med anti-TNF kan gives til kvinder i relation til fertilitet og hele graviditeten.

2. Metronidazol, Ciprofloxacin og Vancomycin (oralt) kan bruges i korte kure i relation til fertilitet og graviditet.
3. Methotrexat er kontraindiceret under graviditet og brug ved konceptionstidspunkt er indikation for ab. pro. Ved lav-dosis methotrexat bør abort indikation konfereres med Klinisk Farmakologisk afdeling, Bispebjerg hospital.
4. Anti-integrin biologiske lægemidler (Vedolizumab)

Behandling med Vedolizumab kan gives ved fertilitetsønske og gennem hele graviditeten.

5. Anti-IL-12 og anti-IL-23 biologiske lægemidler (Ustekinumab)

Behandling med Ustekinumab kan gives ved fertilitetsønske og gennem hele graviditeten.

6. De biologiske lægemidler JAK-inhibitorer (tofacitinib, upadaticinib og filgotinib) og S1P-receptor modulator (ozanimod og estraimod) frarådes under graviditeten og bør seponeres før konception i samråd med gastromediciner
7. Peristaltikhæmmende midler mod diarre skal undgås i graviditeten, specielt i 1. trimester.

 

Folinsyre anbefales som til andre gravide. Sulfasalazin interfererer med folinsyre metabolismen, hvorfor indtag af folinsyre er skærpet her.

 

Amning og medicinsk behandling

• Methotrexat, JAK-inhibitorer og S1P-receptor modulatorer er kontraindiceret under amning.
• Sulfasalazin/5-ASA kan anvendes under amning, men kan medføre diarré hos den nyfødte.
• Azathoprin, 6-mercatopurin, prednisolon, budesonid samt de fleste biologiske lægemidler (anti-TNF, Anti-integrin og Ustekinumab) kan anvendes under amning. Alle stoffer udskilles i modermælk, men i så små mængder at en klinisk effekt er usandsynlig.
• Metronidazol, Ciprofloxacin og Vancomycin (oralt) kan bruges i korte kure i forbindelse med amning

 

Vaccination af børn eksponeret for biologiske lægemidler in utero 

Grundet eksponering af biologiske lægemidler in utero kan spædbørn have øget risiko for infektion, og man anbefaler derfor ikke, at der gives levende svækkede vacciner til spædbørn i 12 måneder efter fødslen.

Der gives ikke levende svækkede vacciner i det danske vaccinationsprogram til børn under 12 måneder.

 

Ved amning udover det første leveår, eller behov for vaccination inden barnet er fyldt 12 måneder, bør serum-koncentrationen af det pågældende biologiske lægemiddel måles. Vaccinen kan da gives, såfremt der ikke er nogen målelig koncentration.

 

Tilskud under graviditeten

	Biokemi	Daglig Dosis
Multivitamin tbl.	-	1 stk Gravitamin
D-vitamin	>75 nmol/L >50 nmol/L <50 nmol/L	Optimalt niveau Sufficient niveau D-vitamin mangel, suppleres med 50 μg D-vitamin dagl.
Ferritin	>30 μg/L 15-30 μg/L <15 μg/L	Følger vanlige retningslinjer for gravide. 100-200 mg jern hver anden dag mane 200 mg jern hver anden dag, evt. iv jern ved manglende effekt
Cobalamin (B12)	>200 pmol/L <200 pmol/L	Følger vanlige retningslinjer for gravide. 1 mg B12-vitamin po. dgl. eller hver 3. måned inj. Betolvex 1 ml i.m.
Folinsyre	5 – 30 nmol/L < 5 nmol/L	Følger vanlige retningslinjer for gravide. 5 mg dagligt

Tabel fra DSOG guideline: Kronisk inflammatorisk tarmsygdom - graviditet og fødsel

 

Opfølgning i graviditeten

GA	Svangre amb	Ultralyd	Medicin	Biokemi
12	Anamnese (telefonkons. medmindre flere problemstillinger, da fremmøde)	Nakkefold	150mg magnyl GA 12 – 36+6	Screening for mangeltilstand (hvis det ikke er foretaget i gas.med. regi/e.l.)
20		GS
28				Screening for mangeltilstand (gas.med. regi)
34-36	CD og UC med aktivitet afsluttende snak vedr. fødemåde	Tilvækst ved CD, aktiv UC

 

Første svangrebesøg

Anamnese

1. Type af IBD

2. Hvor følges patienten (henvisning til gastroenterolog hvis patienten følges ved egen læge) 3. Sygdomsaktivitet og sværhedsgrad i og op til graviditeten (6 mdr), herunder perianal aktivitet

4. Medicinsk behandling, herunder systemisk steroidbehandling

5. Tidligere kirurgi

6. Øvrige risikofaktorer for SGA og præeklampsi

7. Er der screenet for mangeltilstande?

8. Evt. tidligere obstetrisk historik inkl. IBD-aktivitet

• Information om øget risiko for præeklampsi, præterm fødsel og IUGR/SGA ved CD og ved UC med sygdomsaktivitet, samt UC med opblussen.

 

• UC i remission (inkl. Medicinsk velbehandlet) skal informeres om at henvende sig ved opblussen under graviditet mhp planlægning af tilvækst og tid hos læge

 

• Samtale om fødeplan og fødselsmåde, som planlægges i samarbejde med gas.med. Revurdering ved sygdomsopblussen under graviditeten.

 

• Planlægning af tilvækstscanning GA 34-36 inkl. lægetid såfremt kvinden har CD, aktiv UC, systemisk steroidbehandling under graviditeten eller andre risikofaktorer.

 

Biokemi

Screening af mangeltilstand (B12, Folat, Ferritin (+hgb), D-vitamin) i hhv. 1. trimester og slutningen af 2. trimester

Brug blodprøvepakke: IBD-mangeltilstand

 

Magnylprofylakse

For at forebygge præeklampsi opstartes 150 mg Acetylsalicylsyre fra GA 12 til GA 37+0, eller indtil 7 dage før forventet vaginal fødsel eller sectio.

Gravide med IBD kan tåle forebyggende ASA behandling (lavdosis NSAID) gennem graviditeten, dog anbefales seponering ved symptomforværring

 

Fødselsmåde

1. Gravide med CD: kan som udgangspunkt føde vaginalt. Dog anbefales sectio ved aktiv eller tidligere perianal sygdom. Hos disse patienter bør der laves en individuel bedømmelse efter konference med gas.med og evt. kolorektalkirurg om den mest hensigtsmæssige fødselsmåde.
2. Gravide med velbehandlet UC kan som udgangspunkt føde vaginalt. Der anbefales sectio med svær aktiv colitis ulcerosa efter konference med gas med.
3. Kvinder med stomi, J pouch eller ileoanal anastomose bør vurderes individuelt og skal henvises til gas.med. Beslutningen om fødselsmåde tages ud fra den gravides ønsker og tidligere graviditetsforløb.

Der er ikke data, der støtter, at pouch funktionen forværres ved vaginal fødsel. Oftest anbefales dog sectio, idet kvinder med pouch har en øget risiko for klinisk uerkendt sphincterruptur, hvilken kan medføre anal inkontinens.

4. Kvinder med kolostomi og ileostomi kan anbefales vaginal forløsning, idet der ikke er øget risiko for komplikationer med stomien efterfølgende.

 

Flowchart fra DSOG guideline: Kronisk inflammatorisk tarmsygdom - graviditet og fødsel

 

Postpartum smertelindring og tromboseprofylakse

Smertestillende medicin i form af paracetamol og ibuprofen kan bruges som vanligt, dvs. Tabl Ibumetin 400 mg x 4 i 2 dage og derefter 200 – 400 mg pn max x 4, dog behandlingstid max 7-14 dage.

LMWH anbefales under indlæggelse til gravide med IBD ved sygdomsaktivitet, ved andre risikofaktorer (traume, kirurgi eller flyvning > 4 timer) og efter sectio. Ved isoleret behandlingskrævende IBD anbefales LMWH efter kirurgi indtil mobilisering. Ved øvrige risikofaktorer afhænger varigheden af LMWH-behandling af disse, og der henvises til DSTH's retningslinjer og applikation.

 

Overlæge Gitte Pedersen (telefon: 21127048) og overlæge Ida Vind (telefon: 38621963) Gastroenheden, Hvidovre Hospital, kan kontaktes for yderligere information eller spørgsmål til graviditet, amning og IBD.

Tilbage til top

Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.

Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.

Tilbage til top

Tilbage til top

Tilbage til top