postmenopausal blødning (PMB) - 03-10-2019

Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Fremgangsmåde

Ca. 10-15% har cancer (risikoen øges med alderen), ca 15% hyperplasi. Hyppigst skyldes PMB vaginal atrofi.

Udredning:

Denne instruks omhandler ikke kvinder i Tamoxifen behandling eller HRT behandling (se særskilt instruks) Postmenopausal blødning hos kvinder i behandling med Tamoxifen eller aromatase-hæmmere

Anamnese:

Anamnese med vægt blødningsanamnese (hvor meget, hvornår, udløsende faktorer), hormonbehandling, menopause, vandladning (hæmorhagisk cystit), smerter, dyspareuni, vægttab.

Risikofaktorer for endometriecancer: adipositas, type 2 diabetes, dispositioner (Lynch og BRCA) og hormonbehandling (østrogen).

Objektivt:
GU: bemærk andre mulige årsager til blødning (slimhinder, urinveje, tarmsystem)

Cervix: ved normal cervix overvej HPV/cytologi afhængig af cervix-screeningshistorik. Ved symptomer: blødning fra cervix, patologisk udseende cervix eller kontakt blødning skal gøres KBC, da cytologi ikke er sufficient undersøgelser.
Laboratorieprøver: hgb, urinstix
 

Vaginal UL specielt mhp endometrietykkelse (dobbeltlag):
Endometrium under 4 mm og skarpt afgrænset: evt. endometriebiopsi hvis muligt. Ellers ekspekterende behandling og kontrol efter 3 mdr. med UL.

Endometrium lig med eller over 4 mm eller uskarpt afgrænset uanset tykkelse: vandskanning og endometriebiopsi, evt. minihysteroskopi eller hysteroskopi.

Husk at skanne for ovariepatologi, eftersom det i sjældne tilfælde kan være årsag til vaginalblødning.

Ved recidivblødninger skal der foretages ny diagnostik, helst hysteroskopi for at udelukke eventuelt oversete fokale processer.

Diagnose:

Vaginal UL

Polyp eller fibrom.

Ovariecyster

Histologi

Endometrium: hyperplasi uden atypi:

                      hyperplasi med atypi

                      cancer

Cervix             dysplasi

   cancer

Behandling:

Behandling af benigne tumores:

Polypper og fibromer fjernes ved hysteroskopi.
 

Behandling af hyperplasi:

Uden atypi:

• • • Anlæggelse af gestagen-spiral (Mirena)
    • Ved risikofaktorer eller hvis kvinden ikke ønsker hormonbehandling: Kan følges med kontrol til eventuel remission i løbet af 6-12 mdr. (se kontrolforløb)
    • Kontinuerlig langvarig Proverabehandling (se kontrolforløb)
    • Ved persisterende hyperplasi eller ved risikofaktorer, overvej hysterektomi.

 Med atypi:

•    Behandles som endometriecancer, og henvises i pakkeforløb til Herlev eller RH.

Behandling af endometriecancer

• Henvis til Herlev eller RH mhp. yderligere udredning og behandling.

Kontrolforløb:

• Ved skarpt afgrænset endometrium under 4 mm, hvor der vælges ekspekterende behandling, skal pt tilbydes UL kontrol efter 3 mdr. Hvis ingen yderligere blødning og stationære forhold, kan patienten afsluttes. Alternativt, kan pt afsluttes med besked om henv. til læge igen ved vaginal blødning.
• Benigne processer: intet kontrolforløb, skal henvende sig til læge, hvis de igen oplever vaginal blødning.
• Hyperplasi:

      Behandling rettet mod at reducere niveauet af østrogen, hvilket gøres bedst med hormonel kontrol i form af hormonspiral og vægttab ved overvægt.

       70% regredierer uden behandling (dog noget mindre ved overvægt og DM).

Nedenstående er behandlingsforslag og kontrolforløb for hyperplasi, hvor gestagen spiral (Intrauterint indlæg 20 mikrogram/24 timer) er 1. valg.

• • Hvis behandling med gestagen-spiral:
    • kontrol med minihysteroskopi indenfor 3-6 mdr. I den forbindelse skal der aftales, hvornår spiralen skal fjernes. Dette afhænger af eventuelle bivirkninger og endometriecancer risici, dog tidligst efter 6-9 måneder.
    • Ved risiko for endometriecancer (højt BMI og type 2 diabetes) er anbefalingen at spiralen bibeholdes i 3-5 år.
    • Ved seponering af spiral, skal der gøres UL og tages ny endometriebiopsi efter 6 mdr. og afsluttes hvis normal.

• • Hvis ingen behandling: UL og kontrol ved endometriesug, hvis det vurderes muligt at få sufficient prøve, ellers hysteroskopi hver 3. mdr. indtil remission, dog højst 12 mdr., ellers behandling.

• • Hvis patient ikke ønsker gestagen spiral, kan forsøges med Provera behandling 10mg daglig i minimum 3 måneder. Herefter kontrol med UL og vabra, evt. hysteroskopi. Studier viser højere tilbagefaldsrate ved Provera behandlig i forhold til gestagenspiral.
     

• • Der er ikke evidens for at kortvarigt peroral gestagenbehandling eller cyklisk gestagenbehandling har vedvarende effekt på hyperplasi, hvorfor det ikke anbefales.

• • Gælder for alle postmenopausale kvinder, at hvis efter endt behandling igen opstår vaginal blødning, skal de henvises til gynækolog.

 Se flowchart fra DSOG guideline: Flowchart

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

DSOG guideline: http://gynobsguideline.dk/hindsgavl/Postmenopausal%20bldnings%20guideline%2031%205%2011.pdf

Tilbage til top

Bilag

Tilbage til top