Skulderdystoci - 23-04-2024

Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.

Tilbage til top

Skulderdystoci er en obstetrisk hændelse med potentielt alvorlige risici for mor og barn. Skulderdystoci opstår, når forreste skulder fanges bag symfysen efter caputs fødsel, og barnet ikke fødes med vanlige håndgreb.

Kodemæssigt kræves at der udføres interne håndgreb for at det er skulderdystoci.

Skulderdystoci optræder i 0,6% (0,1-3,3%) af alle fødsler.

 

Risikofaktorer

Tidligere skulderdystoci

Gestationel Diabetes

Stort fosterskøn >4000g

Instrumental forløsning

Lav højde < 155cm

Adipositas > 30 kg/m²

Der gøres dog opmærksom på, at skulderdystoci oftest opstår i fødsler uden kendte risikofaktorer.

 

Advarselstegn

Headbubbing: Caput kommer til gennemskæringen, men glider op mellem veer
Turtle Sign: Caput er knap født, men hagen bliver under perineum.

Tilbage til top

Indledende håndtering

Erkend skulderdystoci

Kald alarm

Lejring af mater i rygleje og fremme på lejet

Stop med at presse

Stop s-drop

 

Kald hjælp

Obstetriker (bagvagt: 2-5624 & forvagt 2-5424)

KJS (2-2623)

Pædiater (2-5821)

Anæstesiolog (2-5486)

 

Starttid - sosu: HUSK at notere tid for fødsel af caput

 

Håndgreb

De primære håndgreb er McRoberts og suprapubisk tryk

De sekundære håndgreb er rotationsmanøvre, fremtrækning af bagerste arm og fremtrækning af bagerste aksil.

De sekundære håndgreb er ligeværdige og vælges ud fra klinisk situation og erfaring (for gennemgang af udførelse se nedenstående).

Alle sekundære håndgreb gentages ved anden fagperson.

Lejring på alle 4 og gentagelse af sekundære håndgreb.

De tertiære håndgreb er Posterior axilla sling og Zavanellis manøvre. Manøvrerne kan være risikable og skal kun anvendes som sidste udvej.
 

Epis
Overvej episiotomi for at få plads til egne hænder. Anlægges først efter McRoberts og suprapubisk tryk er forsøgt.

 

Udførelse af håndgreb

McRoberts manøvre
Moderens ben flekteres kraftigt i hofteleddet således, at femura presses op mod abdomen. Der kræves to assistenter, en til hvert ben. Der kan suppleres med suprapubisk tryk.

Suprapubisk tryk
En assistent benytter håndroden eller hjertemassage-greb og presser konstant eller med rokkende bevægelse skråt ned mod bagsiden af barnets ryg over maters symfyse.

Rotationsmanøvrer
Indfør hånd/hænder og roter skuldrene. Der er 3 mulige rotationsmanøvrer:
1. Indfør hånd bagtil i fødselsvejen. Før den op bag barnets rygside og pres bagpå forreste skulder til denne er i en skrådiameter (Rubin 2). Forsøg forløsning med samtidig McRoberts.
2. Indfør nu yderligere en hånd bagtil i fødselsvejen, på forsiden af bagerste skulder. Pres med begge hænder barnet til en skrådiameter (Wood's Screw). Forsøg forløsning med samtidig McRoberts.
3. Indfør en hånd bagtil i vagina, og pres på bagsiden af bagerste skulder således at skuldrene roteres til en skrådiameter. (Reverse Wood's Screw). Forsøg forløsning med samtidig McRoberts.

Fremtrækning af bagerste arm/aksil 
Man fører hånden op bagtil i fødselsvejen. Barnets bageste hånd lokaliseres og ”fejes” hen over brystet, hvorefter den bageste arm og skulder kan fødes bagtil i fødselsvejen (anvend den hånd "der let kan klappe barnet på maven"). Såfremt det ikke er muligt at få lokaliseret bageste hånd, kan man i stedet ”kroge” begge pegefingre under bageste aksil og føde bageste skulder ved et træk nedad og herefter fremad.

Lejring på alle fire
Mater lejres på alle fire (knæ-hånd leje). Den bagerste skulder er nu opadtil og samtlige rotationsøvelser kan forsøges på ny i denne position.

Posterior axilla sling

Denne er en variant af fremtrækning af bageste aksil, hvor der anvendes et blødt sugekateter eller Foley-kateter i barnets aksil. Kateteret foldes som en loop over pegefingeren. Fingeren føres rundt om aksillen, loop’en gribes på den anden side og foldes ud. Kateteret danner herved en slynge rundt om bageste skulder. Kan både bruges til fremtrækning af bageste skulder og til rotation af barnet

Zavanellis manøvre

Såfremt der stadig er god hjertelyd og navlesnoren ikke er klippet, kan der foretages:

Cephalic replacement (Zavanellis manøvre) og Sectio.

1. Tocolyse: Der gives 0,25 mg (0,5 ml) terbutalin (Ventoline) langsomt iv eller subcutant.
2. Cephalic replacement: Med flad håndflade mod barnets caput presses fast og konstant opad, idet man samtidig sikrer sig, at caput er flekteret. Man kan således skubbe caput helt op i bækkenindgangen. Det er ofte nødvendigt, at assistenten, ved vaginal eksploration, fastholder caput således, at det ikke glider ned igen.
3. Akut sectio

 Kontraindikationer ved skulderdystoci

• Et kraftigt træk i caput (specielt hvis der samtidig vrides) øger risiko for plexus-skader, så roter hellere skuldrene for tidligt end for sent
• Fundustryk er kontraindiceret, da det medfører at skulderen sidder endnu mere fast og risiko for uterusruptur.

Næste graviditet og fødsel

Ved tidligere skulderdystoci tilbydes i næste graviditet samtale med speciallæge mhp planlægning  af fødselsmåde. Elektivt sectio anbefales blandt andet ved tidligere neonatale skader i forbindelse med skulderdystoci, tidligere alvorlig skulderdystoci samt  ved større fosterskøn til termin i indeværende graviditet.

Gentagelsesrisikoen for ny skulderdystoci er op til 10-20%.

Kodning:

Diagnosekode DO660 Fødsel kompliceret af skulderdystoci

Procedurekode KMAH15 Skulderløsning med indvendige håndgreb

 

Tilbage til top

1. Hoffman MK et al. A Comparison of Obstetric Maneuvers for the Acute Management of Shoulder Dystocia. Obstet Gynecol. 2011 June; 117(6): 1272-1278. doi: 10.1097/AOG.0b013e31821a12c9
2. Crofts J F et al: Observations From 450 Shoulder Dystocia Simulations. Am Coll Obstet Gynecol 2008; 112:4O'
3. Leary J A, Leonetti H B: Shoulder dystocia: Prevention and treatment. Am J Obstet Gynecol 1990;162:5.
4. DSOG guideline Skulderdystoci godkendt den 24/5 2023

Tilbage til top

Tilbage til top

Tilbage til top