GDM (Gestationel Diabetes Mellitus) - 12-11-2024

Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.

Tilbage til top

Gestationel diabetes mellitus (GDM): Nedsat glukosetolerance diagnosticeret under graviditet.

Manifest diabetes mellitus: Formodet (men ikke tidligere kendt) manifest diabetes bedømt ud fra mindst et af følgende kriterier målt inden uge 20+0:

• Faste venøs plasmaglukose ≥ 7,0 mmol/l
• HbA1C ≥ 48 mmol/mol (sv.t. 6,5 %)
• Venøs plasmaglukose ≥ 11,1 mmol/l (2 prøver nødvendige).

Den endelige diagnose kan først stilles efter graviditeten.

OGTT: Oral glukose tolerance test

BMI: Body mass index

Tilbage til top

Baggrund

GDM øger risikoen for præeklampsi, præterm fødsel, sectio, makrosomi, skulderdystoci, neonatal ikterus og hypoglykæmi. På længere sigt er der øget risiko for type 2 diabetes, overvægt og metabolisk syndrom for både mor og barn.

Indikationer for OGTT

Ved glucosuri, makrosomi og/eller polyhydramnios skal patienten have tid til OGTT indenfor 2 uger – også ved GA > 36, såfremt der ikke foreligger en normal OGTT indenfor de sidste 6 uger.

Ved GA 12+0 til 19+6 og GA 24+0 til 27+6 screenes følgende gravide:

I. Kvinder med tidligere GDM

II. Kvinder med to af følgende risikofaktorer:

     a. Overvægt før graviditeten (BMI ≥ 27 kg/m2 )

     b. Familiær disposition til diabetes

     c. Tidligere fødsel af et stort barn (≥ 4500 g)

     d. Kendt PCOS

Ved GA 24 + 0 til 27+6 screenes følgende gravide:

I. Kvinder med kun én af følgende risikofaktorer:

     a. Maternel overvægt før graviditeten (BMI ≥ 27 kg/m2 )

     b. Familiær disposition til diabetes

     c. Tidligere fødsel af et stort barn (≥ 4500 g)

     d. PCOS

     e. Flerfoldsgravide

II. Kvinder, der er screenet tidligere i graviditeten, men hvor glukosebelastningen var ikke-diabetisk

Andre tilstande, hvor patienten bør have tid til OGTT:

• Stort fosterskøn ( >22%) Foetus magnus suspicio/Mistanke om stort fosterskøn
• Polyhydramnios Polyhydramnios/hydramnion

Medicin med betydning for OGTT:

• Metformin (antidiabetikum): Patienter behandlet med antidiabetikum Metformin anbefales at stoppe behandlingen. OGTT kan udføres en uge efter ophørt behandling.
• Betapred: Patienter behandlet med lungemodende Betapred skal vente en uge, før OGTT udføres pga. Bethametasons indvirkning på glucosemetablismen (blodsukkerværdierne stiger).

Diagnosticering af GDM uden OGTT fx bariastrisk opererede eller opkast i forbindelse med OGTT

BS profil: Patientent spiser vanlig kost i 3 dage. Instrueres i at måle BS før de 3 hovedmåltider samt 90 min efter. BS skal ligge under 6 før måltider og under 8 efter måltider.

OGTT
75 g glukose opløst i 250-300 ml vand indtages fastende efter lokal vejledning. Efter 2 timer tages venøs blodprøve til måling af glukose.
 

Patientforløb

Visitation til OGTT:
Fødevisitationen henviser til OGTT ved primær visitation.

Ved første jordemoderkonsultation afdækkes om patienten er tilbudt de nødvendige OGTT (se indikationer).
 

Diagnosticering af GDM:
Alle OGTT-svar sendes til sekretærpuljen i afdeling 451:

• OGTT < 8,0 Normal
• OGTT ≥ 8,0 < 8,9 Gentages efter 4 uger indtil GA 36+0
• OGTT ≥ 9,0 < 11,0 Svar sendes videre til fødevisitationen. Pt har GDM og omvisiteres til diabeteskonsultation via fødevisitationen
• OGTT ≥ 11,0 <15,0 Patienten har GDM og visiteres til diabeteskonsultation på AHH. Patienten skal inden for 1-2 uger opnå behandlingsmål via diætbehandling. Opnås dette ikke inden for 1-2 uger, omvisiteres pt. til RH. Ved GA < 20+0, omvisiteres patienten til RH
• OGTT ≥ 15,0 Svar sendes videre til fødevisitationen. Patienten har insulinkrævende diabetes og omvisiteres til Rigshospitalet via fødevisitationen

Vær opmærksom på at OGTT kan foretages på både Amager hospital og Hvidovre hospital.

Er det ikke muligt at gennemføre en OGTT laves bs-profil. Patienten bookes til oplæring i blodsukkermåling i diabeteskonsultationen. Dette skal ske via fødevisitationen.

Planlægning af patientforløb, omvisitering til RH og administrative opgave varetages af fødevisitationen.

Graviditet

Visitation:

Fødevisitationen står for omvisitering til diabeteskonsultation.

·         Fødevisitationen gør følgende :

o   Signerer OGTT svar

o   Sætter ”Diabetes team” på i patientheader

o   Tilføjer GDM i fødeplansnotat

o   Tilføjer ”DO244D Graviditet med gestationel diabetes” til diagnoselisten

o   Skriver visitationsnotat, hvor det fremgår, at patienten er omvisiteret til diabetesjordemoder. Svar på seneste OGTT trækkes ind i notat via smartphrase

o   Korrespondance til egen læge

o   Korrespondance til patienten

o   Der laves henvisning til diætist i Ernæringsenheden.

o   Der laves best.ord. på

• Tilvækst scanning tidligst GA uge 28
• Lægesamtale i svangreambulatoriet inden for 2 uger
• MinSP
• HbA1c
• Ny tid i diabeteskonsultation

o   Der bookes tid via best.ord. i diabeteskonsultationen inden for en uge.

Såfremt patient har tider til jordemoder i basis-konsultation aflyses disse.

Patienter som følges i specialteams (Gemelli, OMK, TSF, TFA) fortsætter sideløbende her. Patienter som følges i bariatrisk konsultation overgår til diabeteskonsultation.

 

Omvisitering til Rigshospitalet:

Patienten informeres af obstetriker i svangreambulatoriet eller diabetesjordemoder.

Fødevisitationen står for omvisitering til Rigshospitalet. Fødevisitationen gør følgende:

o   Såfremt der ligger ikke signerede OGTT-svar, signerer fødevisitationen disse.

o   Fødevisitationen omvisiterer den gravide som højt specialiseret via CVF ved at sende en inbasket til CVF (P NOH HIG CVF VISITERENDE JORDEMODER, pulje nr. 20000201)

o   Fødevisitationen giver sekretærerne i svangreambulatoriet besked om at afslutte patient og sende henvisning til Rigshospitalet. Hele patientens graviditetsforløb vil herefter overgå til Rigshospitalet.

o   Fødevisitationen ringer til Diabetesambulatoriet på Rigshospitalet og giver dem besked om, at de overtager patientforløbet.

Diabeteskonsultation:

GDM-jordemoder ser patienten inden for en uge efter patienten er blevet diagnosticeret med GDM.

Patienten informeres om forløbsplan og risici forbundet med GDM.

Patienten oplæres i blodsukkermåling og opfordres til at registrere blodsukkermålinger via MinSP.

Første uge måler patienten blodsukker før morgenmad og 1½ time efter morgenmad, samt før aftensmad og 1½ time efter aftensmad. Dette gøres hver dag. Derudover måles blodsukker før frokost og 1½ time efter frokost 2 gange den første uge. Dette gerne en hverdag og en weekend-dag.

Patienter, som er velregulerede, fortsætter herefter med kun at måle blodsukker 2 gange om ugen (før og efter morgen- og aftensmad).

Udlevering af materiale til bs-måling sker via diabetesjordemoder/Fødevisitationen i afd. 451. Ved akut behov for udlevering i weekenden kan dette udleveres i afd. 410.

Patienten får målt HbA1c hver 30. dag resten af graviditeten (Bemærk: der skal være 30 dage mellem målingerne, ellers bliver prøverne ikke lavet). Behandlingsmål for HbA1c ≤ 37.

Patienten ses herefter af GDM jordemoder med 1-4 ugers interval. Dette planlægges individuelt ud fra patientens GA, samt ud fra hvor reguleret patienten er. Patienten ses en gang om ugen fra GA 37.

Ved behov for ændringer/stramninger i diæt måles BS x 6 daglig i 2-3 dage for at vurdere effekten.

Såfremt behandlingsmålene ikke kan opnås, konfererer GDM jordemoder med læge Karen Halse tlf. 38 62 07 70 eller læge Mie W Crusell tlf. 38 62 08 33,  alternativt obstetrisk BV tlf nr 38 62 56 24

Ved behov for omvisitering til RH, kontaktes fødevisitationen.

 

Henvisning til diætist:

Fødevisitationen henviser patient til Ernæringsenheden, hvorefter patienten vil blive indkaldt til samtale med diætist inden for 1 uge. Der er opfølgende kontrol 1 uge efter oplæring mhp sufficient blodsukker regulering.

Patienten vil ved diætist få kost- og motionsoplæring. Diætbehandling er hjørnestenen i behandlingen af patienter med GDM. Der tilstræbes diabeteskost med begrænset kalorieindtagelse, højt indhold af langkædede polysacharider, højt fiberindhold, lavt fedtindhold.

Motionsvejledning, f.eks. daglig spadseretur, cykling eller svømning af mindst ½ times varighed og i tilstrækkeligt højt tempo til, at patient bliver forpustet. Gravide med bækkenløsning anbefales svømning.

Patienten kan genhenvises til diætist i Ernæringenheden ved behov.

Når barn og placenta er født seponeres diæten, og patienten kan spise og drikke som vanligt.

 

CTG i graviditeten: CTG i GA 40+0 til 41+0: Efter termin må der max være 4 dage mellem CTG.

 

Obstetriker og scanning:

Patienten får samtale med obstetriker i svangreambulatoriet 1-2 uger efter diagnosen og vil herefter blive fulgt med tilvækstscanninger med 2-6 ugers interval fra tidligst GA 28.

 

Diabetesbehandling ved steroidbehandling og febril sygdom hos kvinder med GDM:

Ved indgift af steroid som lungemodnende behandling stiger insulinbehovet ca. 40% de første 3 dage efter første injektion og falder gradvist i løbet af de følgende 2 dage til vanlige insulinbehov.

Ved febril sygdom stiger insulinbehovet ca. 25% per grad over 38.

Blodsukkeret (BS) måles 6 gange dagligt dvs. før og 1½ time efter hovedmåltider. Blodsukre > 6 mmol/l præprandielt og BS > 8 postprandielt er forhøjede værdier.

Der ordineres Novorapid efter følgende retningslinier:

Ved   BS > 8 før hovedmåltid gives 2 enheder Novorapid

      BS > 10 før hovedmåltid gives 4 enheder Novorapid

      BS > 12 før hovedmåltid gives 6 enheder Novorapid

      BS > 14 før hovedmåltid gives 8 enheder Novorapid

Ved BS > 15 mmol/l skal der tages hæmoglobin, elektrolytter, kreatinin og a-punktur. Urin eller blod undersøges for ketonstoffer.

Ved ketoacidose (pH < 7,3 og ketonuri 3+) konfereres med obstetrisk BV RH

Som hovedregel gives kun supplerende insulin før hovedmåltider. Ved enkeltstående blodsukkerværdier over 12 udenfor disse tidspunkter kan der suppleres med 8 IE Novorapid.

 

Ved udskrivelse:

Efter endt Celestonbehandling er der ingen yderligere diabetesmæssig opfølgning udover den rutinemæssigt planlagte, såfremt pt. ikke har haft behov for insulin under indlæggelsen.

Patienter der har haft brug for insulinbehandling, skal måle BS x 6 dagligt i 5 dage efter udskrivelsen. Ved normale BS overgår patienterne til vanlig observation. Hvis der påvises forhøjede værdier, skal kvinden i de fleste tilfælde hurtigt muligt opstarte insulinbehandling.  

 

GDM diagnostik og Betapred:

BS profil mhp. at diagnosticere GDM kan ikke laves samtidig med Betapred behandling. Skal vente til 7 dage efter behandlingen.

Fødsel

Elektivt sectio: Sectio foregår på vanlig vis, pt skal prioriteres som nummer 1 eller 2.

Blodsukker måles ved ankomsten.

 

Spontant indsættende fødsel:

Ved ankomsten til fødegangen måles blodsukker og der køres CTG.

Blodsukker måles på vanlige tidspunkter, indtil patienten er i aktiv fødsel. Herefter hver 2. time.

Kvinden må spise og drikke som vanligt. Ved blodsukker > 8,0 mmol/l kontaktes obstetrisk bagvagt med henblik på insulinbehandling.

KJS orienteres, når pressefasen indledes. Overvej tilstedeværelse ved flere risikofaktorer for skulderdystoci.

Der køres intermitterende CTG jf CTG under fødslen

 

Igangsættelse:

Ved velreguleret GDM og normalt fosterskøn anbefales ambulant igangsættelse 41+0.

Ved flere risikofaktorer anbefales igangsættelse 40+0 (fx BMI > 35, alder > 40, ægdonation).

Ved dysreguleret GDM planlægges igangsættelse under indlæggelse individuelt af obstetriker.

Der køres intermitterende CTG jf CTG under fødslen

CTG i GA 40+0 til 41+0: Efter termin må der max være 4 dage mellem CTG.

 

Insulin under fødsel:

Kvinder med GDM som under igangsættelse eller under fødsel får behov for insulin, konfereres med Obstetrik BV. Insulin gives efter aftale med Obstetrisk BV ud fra følgende vejledning:

·         BS > 8 – gives 2 IE NovoRapid s.c

·         BS > 10 – gives 4 IE NovoRapid s.c

·         BS > 12 – gives 6 IE NovoRapid s.c

·         BS > 14 – gives 8 IE NovoRapid s.c

Ved BS > 15 suppleres med a-gas og patienten konfereres med Obstetrisk BV på RH tlf. nr. 35 45 13 22

 

Efter fødslen

Kontrol af barnet afhængig af hypoglykæmi flowchart Profylakse og behandling af hypoglykæmi for børn født GA 34+0 og alder under 72 timer.pdf

• Ved diætbehandlet diabetes lægges barnet hud til hud  - ved insulinbehandlet diabetes bør barnet die, alternativt gives early feeding. Ved dysreguleret diabetes eller mistanke herom gives straks early feedin
• Hvis barnet er asymptomatisk, skal det ikke undersøges af pædiater
• BS måles i henhold til flowchart
• Barnet observeres 24 timer på barselsgangen med mindre betingelser for ambulant fødsel opfyldes (se nedenfor)

GDM (velreguleret og på diæt, og hvor der ikke er givet insulin under fødslen) kan udskrives ambulant under følgende betingelser:

• BS på barnet 2 timer pp på over 2,5 mmol/l (BS-kontrol afsluttes som vanligt)
• Amning er etableret på fødegangen, og der er informeret om de 4 anbefalinger; især hud-mod-hud og hyppig amning
• Barnet skal die minimum 8 gange i døgnet af min. 10 min. varighed pr. gang. Hvis dette ikke opfyldes, skal der suppleres med håndudmalket brystmælk og/eller modermælkserstatning
• For førstegangsfødende bestilles kontroltid til trivsel/ammeopfølgning i efterfødselsambulatoriet (AHHA03 PKU+HØRE), når barnet er ca. 24 timer gammelt. Tiden medgives forældrene.

 

Kontrol af mor:

Efter fødslen måles BS indenfor 2 timer. Såfremt BS er >12.0 kontaktes obstetrisk bagvagt 2-5624

Hos langt de fleste gravide med GDM vil blodsukkerreguleringen være normaliseret få timer efter fødslen. Såfremt BS < 12 skal det ikke gentages.

Når barn og placenta er født seponeres diæten og patienten kan spise og drikke som vanligt.

I epikrise til praktiserende læge anbefales, at kvinden får målt HbA1c 1 gang årligt, første gang 2-3 mdr. efter fødslen.

Tilbage til top

Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.

Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.

Tilbage til top

Kliniske retningslinier for gestationel diabetes mellitus (GDM). Screening, diagnostik, behandling og kontrol samt follow-up efter fødslen.

Sandbjergguidelines vedr. screening for GDM. http://www.dsog.dk/files/screening_GDM.pdf

Jensen DM, Mølsted-Pedersen L, Beck-Nielsen H., Westergaard JG, Ovesen P, Damm P. Screening for gestational diabetes mellitus by a model based on risk indicators: a prospective study Am J Obstet Gynecol. 2003;189:1383-8.

Horvath K, Koch K, Jeitler K, Matyas E, Bender R, Bastian H, Lange S, Siebenhofer A. Effects of treatment in women with gestational diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010;340:c1395

Instruks for "Diabetes - Diætbehandlet GDM (White gr A) på fødegangen, samt til p p med og elektivt sectio". Rigshospitalet

Alwan N, Tuffnell DJ, West J. Treatments for gestational diabetes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD003395. DOI: 10.1002/14651858.CD003395.pub2

Lauenborg J, Hansen T, Jensen DM, Vestergaard H, Mølsted-Pedersen L, Hornnes P, Locht H, Pedersen O, Damm P. Increasing incidence of diabetes after gestational diabetes: a long-term follow-up in a Danish population. Diabetes Care. 2004;27(5):1194-9.

Clausen TD, Mathiesen ER, Hansen T, Pedersen O, Jensen DM, Lauenborg J, Damm P. High prevalence of type 2 diabetes and pre-diabetes in adult offspring of women with gestational diabetes mellitus or type 1 diabetes: the role of intrauterine hyperglycemia. Diabetes Care. 2008;31(2):340-6

Jensen DM, Damm P, Sørensen B, Mølsted-Pedersen L, Westergaard JG, Ovesen P, Beck-Nielsen H. The effect of proposed diagnostic cut points for gestationel diabetes mellitus. Comparison of the criteria's for the European Pregnancy Study Group and the WHO. Submitted.

Klarlund B. Motion og graviditet. Nyt Nordisk forlag. 2004

Cochrane:

Very tight vs tight control of diabetes in pregnancy

Dietary regulation for "gestational diabetes"

 

Tilbage til top

Tilbage til top