- Ung alder (mange antrale follikler, høj AMH)
- PCOS
- Lav vægt
- Tidligere OHSS
- Bikagefigur ved ultralyd tidligt i stimulationsfasen med mange voksende follikler og lidt synlig stroma
- Behandling med hCG ved mange modne follikler
- Flerfoldsgraviditet
|
| Hovedsiden | Vejledninger | Klik for nyeste version på VIP den viste er hentet 19-11-2024 |
|---|
Fert LÆGER.12 Hyperstimulationssyndrom (OHSS) - 29-08-2023
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
Instruksen anvendes af læger på Gyn.Obs Afdeling inklusiv Fertilitetsklinikken.
Definitioner
Ovarielt hyperstimulationssyndrom (OHSS) er en kendt, iatrogen komplikation, der typisk ses efter kontrolleret ovariel stimulation med gonadotropinpræparat (rFSH, rFSH/rLH, uFSH eller hMG) efterfulgt af ovulationsinduktion med injektion af humant Choriongonadotropin (hCG). Syndromet har såvel kliniske som parakliniske manifestationer.
OHSS optræder i en mild (8-23 % af stimulerede cykli), moderat (1-10 % af stimulerede cykli) og svær grad (0,5-5 % af stimulerede cykli). Kun (moderat) og svær OHSS kræver indlæggelse.
Klassifikation
Tidlig OHSS (2-7 dage efter ægudtagning) er en konsekvens af den exogent tilførte hCG og som ofte et udtryk for et excessivt ovarie respons på gonodatropin stimulationen.
Sen OHSS (> 10 dage efter ægudtagning) optræder på grund af endogen hCG fra en etableret graviditet. Risikoen øges ved flerfoldsgraviditet. I sjældne tilfælde kan sen OHSS optræde uden en etableret graviditet, hvis patienten har fået hCG injektioner som lutealfase support.
Mild OHSS: Abdominalsmerter og oppustet abdomen. Kvalme, opkastning og/eller diare. Forstørrede og multicystiske ovarier på 5-12 cm.
Moderat OHSS: Som ”Mild OHSS” samt ultrasonisk tegn på ascites. Der kan være påvirket almentilstand.
Svær OHSS: Som ”Moderat OHSS” samt kliniske tegn til ascites og/eller hydrothorax. Ovarier kan være >12 cm i diameter. Endvidere eventuelle parakliniske fund som hæmokoncentration, elektrolytforstyrrelser, koagulationsforstyrrelser, nedsat leverfunktion og/eller nyrepåvirkning.
Størrelsen på ovarier afspejler ikke nødvendigvis graden af OHSS.
Ætiopatologi
HCG er den udløsende faktor efter stimulation med udvikling af multifolliklære ovarier.
Patofysiologien er kun delvist afklaret. Flere mediatorer er involveret i OHSS, hvoraf vascular endothelial growth factor (VEGF) menes at være en af de vigtigste. Derudover indgår formentligt andre faktorer: Angiopoietin, Angiotensin II, Insulin-like growth factor 1 (IGF-1), Epidermal growth factor (EGF), Transforming growth factors (TGF) α and β, basic fibroblast growth factor (bFGF), Platelet-derived growth factor (PDGF), Interleukin-1β (IL-1β) og interleukin-6. I et komplekst samspil øges karpermeabilitet og exudation af protein og væske til peritoneum og evt. til pleurahulen. Når disse ændringer er udtalte optræder nedsat intravaskulært volumen og ledsagende hæmokoncentration, hypoalbuminæmi, aktivering af vasokonstriktorer og natriuretiske faktorer. Risikoen for tromboembolier stiger og yderst sjældent ses DIC. Specielt er der rapporteret øget risiko for venetrombose i øvre del af truncus (v. jugularis int. og v. subclavia). Hævelse og/eller smerter på halsen bør føre til UL-undersøgelse af halskarrene.
Symptomer
Abdominalsmerter, oppustet abdomen, diarré, kvalme, opkastning, respirationsbesvær, feber, ascites, hydrothorax, hurtig vægtøgning, oliguri à anuri, erytrocytvolumenfraktion >0,45, leukocytose, hyponatriæmi, hyperkaliæmi, hypoalbuminæmi, stigende kreatinin, faldende kreatinin-clearance, forhøjede leverenzymer, hyperkoagulabilitet/tromboembolisme. I sjældne tilfælde ses perikardieeffusion og multipelt organsvigt. Dødsfald er i litteraturen rapporteret som 1 per 500.000 cykli.
Differentialdiagnoser
Subtorkveret/torkveret adnex, cysteruptur med intraperitoneal blødning, infektion og evt. absces efter ægudtagning. Efter kontrolleret ovariel stimulation og ægudtagning er genfyldte follikler et helt almindeligt fund, der ikke skal mistolkes som OHSS.
Risikopatienter:
Forløb
Tilstanden er ofte selvlimiterende med remission inden for ca. 10 dage. Ved indtrådt graviditet (evt. flerfoldsgraviditet) kan forløbet blive længere med recidiverende eller tiltagende af symptomer i takt med endogen hCG stigning.
I ekstremt sjældne tilfælde kan tilstanden blive livstruende og graviditeten må afbrydes.
Fremgangsmåde
Mild OHSS:
Undersøgelser:
- BT, puls, vægt, stetoskopi (udeluk hydrothorax), UL af ovarierne incl. flow og ascitesmængde
Behandling:
- Let analgetika så som Panodil 1g pn max x 4 og Kodein 25-50mg pn max x 4 (ASA og NSAID bør undgås pga. mulig uønsket påvirkning af nyrer samt evt. tidlig graviditet)
- Rigelig peroral væske (om muligt 2,5-3 L per/ dag)
- Evt. sygemelding
- Evt. ambulant kontrol
Moderat OHSS:
undersøgelser:
- BT (evt. lavt), puls (hurtig), stetoskopi (hydrothorax?), ekstremiteter og hals (øget tromboserisiko)
- Hæmoglobin, erytrocytvolumenfraktion, leukocytter, trombocytter, nyreparametre, elektrolytter og S-albumin. Der kan suppleres med koagulationsfaktorer og levertal.
- S-hCG, hvis der er gået mindst (10-)12 dage siden ægudtagning (ellers mulighed for falsk positiv ved ovulationsinduktion med hCG)
Behandling:
Afhænger af sværhedsgraden og patientens almentilstand. Kan oftest kontrolleres og følges ambulant
- Som mild OHSS: Analgetika, rigelig peroral væske (2,5-3 L per/ dag), evt. sygemelding fra arbejdet
- Protein-/elektrolytholdig væske (eks. drikkeskyr, juice, proteindrik)
- Laksantia fx tabl Magnesia 1g dagligt, antiemetika fx Tabl Ondansetron 4mg pn max x 4, morfika fx tabl Morfin 10mg pn max x 4 og hypnotika fx tabl Imoclone 7,5mg pn max x 1 efter behov
- TED (thrombo-embolic-deterrent) strømper
- Ambulant kontrol 1-2 gange ugentligt inklusive vægt og ultralyd (acitesmængde)
- Indlæggelse ved påvirket almen tilstand med dagligt tilsyn på fertilitetsklinikken eller stuegang ved gyn.-læge (f.eks. når der er lukket i fertilitetsklinikken)
Svær OHSS:
Undersøgelser:
- Som ovenfor evt. udvidede koagulationsparametre. Blodprøverne tages dagligt
- UL/røntgen af thorax ved tegn på hydrothorax
Behandling:
- Indlæggelse, yderst sjældent på intensiv afdeling
- TED strømper
- Timediurese, væskeskema
- Rigelig peroral væske (om muligt 2,5-3 L per/ dag)
- Proteindrik 1-2 daglig
- Laksantia, antiemetika, morfika og hypnotika efter behov (se under moderat OHSS)
- IV væske (typisk 1-2 L per døgn) som isoton NaCl/glukose/kalium alt efter biokemi. Undgå væske overloading således kan man tilstæbe diurese på 1,5 L/dag.
- Diuretika bør undgås, med mindre overhydrering mistænkes
- Ascitespunktur (transvaginalt eller transabdominalt)
- Innohep 4500 IE dagligt. Fortsættes til og med 12. graviditetsuge ved opnåelse af graviditet
- Der kan gives Human Albumin (250 ml 5% el. 100 ml 20%) ved meget lav s-albumin
- I sjældne tilfælde kan thoracoscentese være påkrævet
- I behandlingsresistente tilfælde kan afslutning af graviditet være nødvendig
Profylakse:
- Individuel HMG/rFSH dosering og ultralydsmonitorering
- Stimulation i kort GnRH-antagonist protokol frem for i lang GnRH-agonist protokol
- Eventuelt mindre hCG dosis og/eller ændret timing med tidligere induktion af ovulation
- Eventuel aflysning af ovulationsinduktion med hCG i lang protokol, hvis der er flere end 18-20 follikler på hCG dagen.
- Hvis patienten er i kort protokol, og der er flere end 13 follikler >11 mm på hCG dag, kan ovulationsinduktion med GnRH-agonist (eks. Gonapeptyl 0,2 mg) anvendes i stedet for hCG.
- Nedfrysning af samtlige embryoner "total frys", så gravidetet og dermed endogen hCG produktion undgås. Såfremt man vælger at transferere oplægges kun 1 embryon.
- Det er ikke vist, at punktur og aspiration af follikelvæske fra samtlige follikler virker profylaktisk, ligesom albumininfusion ikke mindsker risikoen. Ej heller glukokorticoider reducerer OHSS.
Ansvar og organisering
Den lægelige leder af fertilitetsklinikken har ansvaret for at instruksen er tilgængelig og opdateret.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Litteratur
Abramow et al. Obstetric outcomeof in vitro fertilized pregnancies, complicated by severe ovarian hyperstimulatin syndrome: A multicentr studie. Fertility and Sterility, 70, 1070-1076. 1998.
Alsbjerg B et Humaidan P. OHSS guideline. Dansk Fertilitetsselskab.
Abramov Y et al. Severe OHSS: An epidemic of servere OHSS, a price we have to pay ? Hum Reprod Update 2003. jan-feb;9(1):77-96
Brinsden PR et al. Diagnosis, prevention and managment of ovarian hyperstimulation syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1995;102: 767-772.
Jan Gerris et al. Ovarian hyperstimulation syndrome: Reproductive medicine and reproductive techniques series.
Jayaprakasan K et al. Estimating the risks of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS): implications for egg donation for research. Hum Fertil (Camb) 2007;10(3):183–187
Marthur and Jenkins. Is ovarian hyperstimulation syndrome associeted with a poor obstetric aotcome ?. Br J Obstet Gynaecol 83, 943-946.2000.
Papanikolaou et al. Early and late ovarian hyperstimulation syndrome: Early pregnancy outcome and profile. Human Reproduction Vol. 20, No. 3 pp. 636-641, 2005.
Simon A et al. The pathogenesis of ovarian hyperstimulation syndrome: A continuing enigma. J Assist Reprod Genet 1998 Apr;15(4): 202-209.
Smith V et al. Prevention of Ovarian Hyperstimulation Syndrome: A Review. Obstet Gynecol Int. 2015, Article ID 514159
Zivi E et al. Ovarian hyperstimulation syndrome: Definition, Iincidence, and Classification. Semin Reprod Med 2010;28:441–447
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Ingen