Fødeepidural - 19-06-2024

Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.

Tilbage til top

Indhold:
Indikation
Kontraindikationer, absolutte
Kontraindikationer, relative
Forberedelse
Observation
Komplikationer
Supplering ved utilstrækkelig effekt
Fjernelse af epiduralkateter
Information til patienten
Referencer

 

Epiduralblokade tilbydes som smertelindring ved igangsætning af fødsler, under fødsler og ved sene aborter. Det smertelindrende består af en kontinuerlig indgift af Bupivacain (lokalanalgetika) og Sufentanil (morfikapræparat) i et epiduralkateter.

 

Indikation

• smertelindring på maternal request
• præeklampsi/hypertension
• gemellifødsel
• foetus mors
• prægravid BMI >40 eller BMI>35 og stor vægtøgning i graviditeten (≥9 kg)

Epidural anlægges, når der skønnes at være et behov for kvinden - såvel tidligt (også inden aktiv fødsel) som sent i fødslen. Selv ved udslettet orificium kan epidural være indiceret, hvis det skønnes, at nedtrængnings- og pressefasen kommer til at trække ud (fx uregelmæssig hovedpræsentation). Epi-pumpen afbrydes som hovedregel ikke i nedtrængnings- og pressefasen.

Desuden anbefales profylaktisk anlæggelse af epidural-kateter på kvinder, hvor man ved et evt. haste-sectio kan forvente intubationsvanskeligheder (fx tidligere vanskelig intubation).

 

Kontraindikationer, absolutte

1. inficeret hud ved indstiksstedet eller brugt chiliplastre ved planlagt indstikssted (risiko for at få indført capsaicin)

2. sepsis

3. svær hypovolæmi

4. Innohep behandling (profylaktisk dosis indenfor 12 timer, terapeutisk dosis indenfor 24 timer)

 

Kontraindikationer, relative

1. tidligere stivgørende rygoperation (anæstesitilsyn i graviditeten)

2. aortastenose (anæstesitilsyn i graviditeten)

3. kardiomyopati (anæstesitilsyn i graviditeten)

4. koagulopati, øget blødningstendens (thrombocytter<100, INR>1,2) – vurdering ved anæstesilæge

Diskusprolaps, rygsmerter  dissemineret sclerose og sectio antea er normalt ikke kontraindikation for epiduralblokade. Alle kvinder med betydende co-morbiditet bør tilses af/konfereres med anæstesiolog i graviditeten (BestOrd ’samtale med anæstesilæge’).

 

Forberedelse

Ved normale fødsler ringer jordemoder selv til anæstesilæge (2-5486) og bestiller epiduralanlæggelse. Ved sectio antea konfereres med obstetriker.

Der klargøres:

• iv. adgang
• CTG-monitorering (OBS BT-fald og påvirket FHR)
• 1 L NaCl klargøres til infusion efter anlæggelse af epidural
• BT og temperatur måles
• blæren tømmes (spontant eller ved katerisering)
• Efedrin på stuen
• anæstesi-rullebord på stuen
• ved stabil PE skal der foreligge trombocytter, der max. er 6 timer gamle.
• ved ustabil PE (eks. vedvarende faldende trombocytter, bevidsthedspåvirkning, intraktabel svær hypertension trods relevant behandling, HELLP, eklampsi) skal der foreligge svar på trombocytter, der max er 2 timer gamle.
• Ved trombocytter <100 x 10⁹ /l suppleres med INR. Der kan derfor med fordel tages thrombocytter og INR forud for epiduaral anlæggelse ved ustabil PE
• Ved foetus mors skal der foreligge koagulationstal (INR, APTT, trombocytter, fibronogen) før anlæggelsen

I medicinskabet hentes:

• 1 hætteglas med 50 ml Bupivacain/Sufentanil 0,8mg/1mikrog/ml
• 1 hætteglas med 20 ml 2% Lidokain m. Adrenalin 20mg/5mikrog/ml
• 1 hætteglas med Efedrin

Jordemoderen assisterer anæstesilægen under epiduralanlæggelsen. Anæstesilægen trækker selv test og bolus op og indgiver disse; jdm. fylder og tilkobler infusionspumpen herefter. Infusionspumpen skal være markeret svt. indholdet (labels i epibord).

 

Observation

BT: Efter anlæggelse/supplering i epiduralkateter skal patienten observeres mhp. BT-fald samt udvikling af parese i underekstremiteterne. Anæstesilægen undersøger for parese umiddelbart efter anlæggelsen. Den første halve time kontrolleres BT hver 5. min. - herefter hver time. Ved ordination i SP anfører anæstesilægen BT-grænse, under hvilken der skal gives Efedrin.

CTG: Kontinuerlig CTG den første halve time efter anlæggelse, samt ½ time efter hver bolus (idet evt. BT fald forekommer indenfor dette tidsrum). Ellers kun CTG hvis anden indikation

Diurese: Kvinden opfordres til at tømme blæren hver 2.- 3. time, alternativt katerisering.

Analgesi: Kvinden bør være smertelindret 20-30 min. efter bolus. Ellers kald anæstesilæge 2-5486.

Dystoci: Samme regler for dystoci i alle fødslens faser, hvad enten kvinden har epidural eller ej.

 

Komplikationer

1. Det er kontraindiceret at anvende kolde eller varme pakninger i forbindelse med epidural analgesi (risiko for forfrysninger/forbrændinger, som kvinden ikke mærker).

2. Hypotension i forbindelse med injektion af lokalanæstesi i epiduralkateteret (opstår indenfor ½ time efter anlæggelse og/eller bolus indgift). Ved symptomer på BT-fald (påvirket hjertelyd, kvalme eller utilpashed hos kvinden) kontrolleres BT. Ved BT-fald gives NaCl iv samt 10 mg Efedrin iv. – kan evt. gentages efter 5 min. BT måles hver 5. min. til det er stabilt igen. Ved manglende effekt af 2 doser Efedrin kaldes anæstesilæge og obstetriker.

3. Ved CTG-forandringer indenfor ½ time efter anlæggelse af epidural eller supplering med bolus kan ovennævnte Efedrin-behandling og NaCl iv. forsøges - også ved stabilt BT. Der bør ikke gives Efedrin pga. CTG-forandringer uden BT-fald mere end ½ time efter bolus.

4. Spinal hovedpine, der skyldes durapunktur, er typisk lokaliseret til pande og nakke - forværres i oprejst stilling og svinder i liggende stilling. Ved mistanke om postspinal hovedpine (post-dural puncture headache (PDPH)), stivhed i nakken, kvalme, opkastning, oculære eller auditive symptomer kaldes anæstesilæge på 2-5486 mhp. tilsyn og evt. indikation for blood patch. Amningen kan etableres som vanligt. Durapunktur ændrer ikke håndtering af presseperioden.

5. Urinretention Hvis der ikke er spontan vandladning 4 timer efter fødslen/fjernelse af KAD, skal der foretages katerisation og bestemmelse af residualurin (se instruks vedr. urinretention post partum).

6. Ved temperaturforhøjelse med tp >38,5 â„ƒ gives antibiotika og paracetamol - se instruks ”Feber under fødslen” Feber under fødsel

7. Hudkløe skyldes Sufenta og ses hos ca. 10%.

8. Ved uafklaret hovedpine, kraftige lændesmerter, uafklaret feber, pareser eller paræstesier skal anæstesilæge tilkaldes 2-5486 mhp. akut tilsyn.

 

Information til patienten

Kvinden skal inden epi-anlæggelse mundtligt informeres om følgende tiltag/risici:

1. venflon og saltvandsdrop

2. kontinuerlig CTG ½ time efter anlæggelsen og efter hver ny bolus

3. besvær med at stå på benene uden støtte

4. besvær med selv at lade vandet – kan medføre anlæggelse af blærekateter

5. hyppigere feber (24% vs. 6%), skal evt. behandles med antibiotika

6. flere får ve-stimulerende drop

7. ca. 10% får hudkløe, som forsvinder når epiduralen fjernes

8. ingen øget risiko for kopforløsning eller kejsersnit (Cochrane 2018)

9. ømhed ved indstiksstedet i få dage – længerevarende rygsmerter er ikke udløst af epiduralen, men relateret til almindelige forhold under graviditet og fødsel

10. hovedpine

11. BT kan falde, skal evt. behandles

12. muligvis forlænget fødsel (13min-1time)

13. minimal risiko for alvorlige bivirkninger

 

Jordemoderen informerer om punkt 1-9 (evt. 10-13).

Det er anæstesilægens ansvar, at der er givet sufficient information.

 

Supplering ved utilstrækkelig effekt af pumpen

Jordemødre kan, jvf. instruks Delegeret ordinationsret for jordemødre foretage supplering med 5 ml Bupivacain 0,125% (1,25 mg/ml).

Blandingen laves af

• Bupivacain 0,25% (2,5 mg/ml) 2,5 ml + NaCl 2,5 ml

Administreres direkte i epiduralkateteret (ikke i PVK)

Der må suppleres hver time, og ved manglende effekt kaldes anæstesilæge på 2-5486, jvf. dennes ordination i SP.

 

Fjernelse af epiduralkateter

Epiduralkateter fjernes af jordemoder. Ved påvirkede trombocytter (<100 x 10⁹/l) skal der foreligge thrombocytter og INR (max. to timer gamle), inden epikath. seponeres.  Ved trombocytter < 100 x 10⁹/l konfereres med anæstesilæge på 2-5486 inden seponering.

Kvinden skal kunne løfte benene, inden hun køres fra fødestuen. Når sengen forlades første gang, skal det ske med assistance (risiko for nedsat motorisk kraft). Epiduralkateter anlagt til sectio fjernes i opvågningsafdelingen. Skulle en sectiopatient undtagelsesvis komme til barselafdelingen med et epiduralkateter, kan dette fjernes af sygeplejerske, idet der dog undertiden kan være indikation for postoperativ infusion.

Efter fjernelse af epiduralkateteret bør man sikre sig, at spidsen er intakt. Er der problemer med at fjerne kateteret (også efter at man har bedt patienten om at krumme ryg), kan obstetrikeren kontakte anæstesilæge på 2-5486. Der skal ikke podes fra kateterspidsen.

Vedr opstart af evt. thromboseprofylakse efter Epiduralkateter fjernelse se VIP Tromboseprofylakse ved gyn/obstet operation

Tilbage til top

Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.

Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.

Tilbage til top​​​​​​

Fødeepidural-vejledning-DASAIM-februar-2021.pdf

Cochrane:

Anim-Somuah M, Smyth RMD, Cyna AM, Cuthbert A. Epidural versus non-epidural or no analgesia for pain management in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 5 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6494646/pdf/CD000331.pdf

Hofmeyr GJ. Prophylactic intravenous preloading before epidural,Cochrane 2009 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7044806/pdf/CD000175.pdf

JonesJL et all. Pain management for women in labour: an overview of systematic

reviews Cochrane 2012" https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7132546/pdf/CD009234.pdf

Tilbage til top

Tilbage til top