Vandafgang (PROM) - 23-04-2024

Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.

Tilbage til top​​​​​

Primær vandafgang - PROM (DO423) Vandafgang uden veer efter uge 36+6.

Se også Vandafgang præterm, PPROM (Vandafgang før 37 + 0 uden veer)

PROM forekommer i ca. 8 % (6-19 %) af alle graviditeter ved terminen.

70- 80 % vil få spontane veer i løbet af et døgn efter vandafgang. 50 % af førstegangsfødende og 70 % af flergangsfødende har født indenfor et døgn. 

Ved tidlig stimulation af fødslen efter PROM:

70 % af førstegangsfødende føder indenfor 18 timer.

90 % af førstegangsfødende føder indenfor 24 timer.

Lidt højere frekvenser forventes hos flergangsfødende.

 

Tidlig stimulation efter vandafgang versus afventende behandling:

På Hvidovre fødeafdeling defineres tidlig stimulation som værende 4-6 timer efter vandafgang.

Reducerer maternel chorioamnionitis og/eller endometritis (54/1000 versus 110/1000, RR 0.49, 95% CI 0.33-0.72).

Reducerer indlæggelse på neonatal afdeling (RR 0.75, 95% CI 0.66-0.85).

Øger ikke risikoen for sectio (126/1000 versus 150/1000, RR 0.84, 95% CI 0.69-1.04). 

Reducerer neonatal sepsis (12/1000 versus 22/1000, RR 0.57, 95% CI 0.24-1.33) og perinatal mortalitet (1/1000 versus 2/1000, RR 0.47, 95% CI 0.13-1.66). (ikke signifikant resultat her forklaret ved sjælden event, lille sample size, men tydelig tendens).

Indhold:

• Telefonisk henvendelse
• Transport ved formodet vandafgang
• Diagnostik
• Standardbehandling (stimulation)
  • Umodne cervikale forhold
  • Modne cervikale forhold
• Afventende behandling
• Antibiotikaprofylakse
• Overvågning under fødslen
• Ambulant fødsel
• Tegn på intrauterin infektion

PROM flowchart revideret 2021.pptx

Telefonisk henvendelse

• Spørg om fostervandets farve, feber, veaktivitet og liv.
• Spørg om GBS i vaginal- eller urindyrkninger. Undersøg samme i MiBA i Sundhedsplatformen.

Har kvinden tidligere født et GBS-inficeret barn, skal hun komme til opstart af antibiotika og igangsættelse hurtigst muligt

Har kvinden fået påvist GBS i denne graviditet, skal hun hurtigst muligt ses i fødemodtagelsen med henblik på, at få foretaget en GBS POCT-test, se GBS VIP (Gruppe B Streptokokker (GBS) i graviditet og fødsel)

Ingen veer:

• Pt. ses i fødemodtagelsen 3-5 timer efter vandafgang døgnet rundt mhp. vurdering af igangsættelse

Veer:

• Lavrisikogravide med klart fostervand, ingen feber, og normale fosterbevægelser kan blive i hjemmet med veer.
• Kvinden informeres om at ringe til fødemodtagelsen med ca. 2 timers interval, så veernes styrke og behov for vurdering i afdelingen/ s-drop vurderes.
• Kvinden tilstræbes vurderet i afdelingen senest 12 timer efter vandafgang med henblik på stimulation. Lavrisikogravide med veer og vandafgang, der ønsker afventende behandling, vurderes senest efter 16 timer mhp. POCT-screening GBS.

 

Transport ved formodet vandafgang 

Liggende transport arrangeres ved:

• ustabil fosterstilling
• underkropspræsentation
• tværleje/skråleje
• præterm vandafgang: Overbevisende/plaskende vandafgang uge 23+0-37+0.
  (Ved svag mistanke kan pt køre ind selv)
• polyhydramnios

Diagnostik

 Er der veer/infektion/obstetriske problemer?

• Udvendig undersøgelse, ømhed af uterus
• Fostervandets farve og lugt
• Rektaltemperatur, puls og BT

Fosterets tilstand

• Fosterpræsentation bekræftes ved UL før evt. angusta,
• Fosterskøn
• CTG

Er der sikker vandafgang?

• Anamnese. Undersøg bind/trusser
• Inspektion af vulva
• Pt. kan gå rundt 1 time med bind

Ved fortsat tvivl om vandafgang:

• Overvej Amnioquick Duo+ test ved fortsat mistanke om vandafgang. Testen findes i fødemodtagelsen, afsnit 446.

Amnioquick Duo+ er en kviktest, som kan hjælpe med at afklare om kvinden har vandafgang ved tvivlstilfælde. Testen kombinerer to markører fra vaginalt opsamlet sekret/væske i form af: 

• IGFBP-1 (Insulin-like Growth Factor-Binding Protein 1)
• AFP (alfa-føtoprotein).

Amnioquick Duo+ testen bør anvendes med forbehold ved vaginal blødning (testning før GA 39 kan lede til falsk positivt AFP) >12 timer siden dokumenteret vandafgang (meget sjældent kan et falsk-negativt resultat forekomme efter 12 timer vandafgang) Anvendelse af vaginal eksplorations gel (sjældent et problem men kan give utydelig kontrollinje og dermed ugyldig test)

Procedure:

• Testmaterialet opsamles med eller uden brug af spekulum.
• Uden brug af spekulum placeres vatpinden cirka 5 cm ind i vagina i 60 sek.
• Ved anvendelse af spekulum placeres vatpinden direkte i fornix posterior i 15 sek, hvor fostervandet er opkoncentreret (undgå berøring af vaginalvæggen), hvor der eventuelt kan forekomme kontaminering fra anvendt gel.

 

Tolkning af testresultat:

Graviditetsuge < 37			Graviditetsuge > 37
AFP	pos/neg	pos/neg	neg	pos	pos	neg
IGFBP-1	pos	neg	neg	pos	neg	pos
Fortolkning	PPROM	Ej PPROM	Ej PROM	PROM	PROM	PROM

 

Performance:

Sensitivitet = 96,4 - 97,9%

Specificitet = 87,5 - 97,6%

Positiv prædiktiv værdi = 97,6%

Negativ prædiktiv værdi = 94,4%

 

Link til Amnioquick Duo+ producentvejledning

 

Standardbehandling (stimulation)

Vestimulation 4-6 timer efter vandafgang.

Kvinden informeres ud fra patientpjece:  Naar-fostervandet-er-gaaet-194335.pdf

GBS POCT senest ved 16 timers vandafgang (Gruppe B Streptokokker (GBS) i graviditet og fødsel)

 

Umodne cervicale forhold (bishopscore < 6)

Fremgangsmåde:

• Gravide med sectio antea må ikke stimuleres med Angusta
• Angusta tages også om natten. 
  Første dosis tabl. Angusta 25 mikrogram p.o tages på fødeafdelingen. Tidspunktet journalføres.
• Kvinden får to doser med hjem til at indtage hver anden time.
• Pjecen ”Igangsættelse med Angusta – når fostervandet er gået” udleveres og skemaet udfyldes. Igangsaettelse-af-foedslen-med-Angusta-24852.pdf
• Rektal temp. måles derhjemme hver 4. time.
• Hvis kvinden ikke er i aktiv fødsel 12 timer efter vandafgang, tilstræbes opstart med oxytocindrop, uanset tidspunkt på døgnet.  
• Hvis s-drop ikke kan tilbydes pga. travlhed, og der fortsat ikke er veer, fortsættes med Angusta hver 2. time, max 8 Angusta i alt pr. døgn.

 

Timer	Handling
0	Vandafgang
3-5	Kontrol
4-6	Angusta 25 mikrogram p.o.
6-8	Angusta 25 mikrogram p.o.
8-10	Angusta 25 mikrogram p.o.
Ca. 12	Oxytocin-drop 4 timer efter sidste dosis Angusta
16	GBS POCT (Gruppe B Streptokokker (GBS) i graviditet og fødsel) mhp indikation for antibiotika behandling (GBS profylakse)

 

Igangsættelse med Angusta kan foregå ambulant, hvis:

• Ukompliceret singleton graviditet
• Foster i hovedstilling
• Klart fostervand
• Normal CTG og temperatur

 

Henvendelse hvis:

• Blødning kraftigere end sædvanlig tegnblødning.
• Ildelugtende eller grønt fostervand
• Få eller markant ændrede fosterbevægelser
• Temperatur > 38 grader
• Regelmæssige, smertefulde veer, ca. 3 på 10 minutter
• Hyperton uterus

 

Modne cervicale forhold (bishopscore = > 6) eller evt. mere umodne cervikale forhold hos en flergangsfødende

• Oxytocin-drop tilstræbes 6 timer efter vandafgang, hvis der ikke er veer.

Sectio antea/myomektomi 
Det tilstræbes at stimulere med oxytocin-drop ca. 6 timer efter vandafgang, uanset de cervikale forholds modenhed. Pga. risikoen for uterusruptur anvendes aldrig stimulation med Angusta.

Hvis collum er lang og lukket kan kvinden tilbydes følgende:

-Stimulation med S-drop, med maximal dosis i 2 timer. Ved manglende progression da sectio. Som udgangspunkt kan det ikke anbefales at stimulere med S-drop i "flere omgange".

-Sectio uden yderligere forsøg på igangsættelse.

-Vente med S-drop til 12 timer efter vandafgang. Herefter S-drop stimulation med max dosis i 2 timer. Ved manglende progression da sectio.

Patientpjece:  Igangsaettelse-af-foedslen-efter-tidligere-kejsersnit-63739.pdf

 

Afventende behandling

Hvis kvinden ønsker at afvente spontane veer/ udskyde stimulation er forudsætningerne:

• Ukompliceret, singleton graviditet efter 36+6
• Hovedpræsentation
• Normal CTG
• Klart, ikke ildelugtende fostervand
• Tp ikke < 38 grader
• Mater ikke har fået påvist GBS kolonisation

Kvinden skal informeres om risici ved langvarig vandafgang iht. patientpjece:  Naar-fostervandet-er-gaaet-194335.pdf

 

Fremgangsmåde:

• Information om at henvende sig straks ved blødning, ildelugtende eller grønt fostervand, ændring i fosterets bevægelser samt temperatur >38.0 grader.
• Pjecen  Naar-fostervandet-er-gaaet-194335.pdf udleveres

• Måling af rektal temperatur hver 4. time.
• GBS POCT senest ved 16 timers vandafgang (Gruppe B Streptokokker (GBS) i graviditet og fødsel) mhp. antibiotikaprofylakse til GBS positive fødende
• Hvis fødslen ikke går i gang indenfor 24 timer (forudsat negativ GBS POCT) efter vandafgang, anbefales igangsættelse snarest muligt efter samme principper som ved standardbehandling. 

Indikationer for intrapartum antibiotikaprofylakse:

• Tidligere født et barn med GBS sepsis/infektion
• Positiv GBS POCT under fødslen
• Kvinder i risikogrupperne og ukendt GBS-status intrapartum (ex udenfor Klinisk mikrobiologisk afdelings analysetidsrum)
  • GBS påvist i graviditeten
  • Langvarig vandafgang >18 timer
• Invalid GBS PCR-svar – hvor man ikke kan nå at gentage test inden ex. 18 timers vandafgang

 

Antibiotika-profylakse efter 18 timers vandafgang

Endnu ikke i aktiv fødsel:

• Kvinden tåler penicillin: Phenoxymethylpenicillin (=PRIMCILLIN) 2,4 mill IE x 4 dgl. p.o. eller tabl Pancillin 2 mill IE x 4
• Ved penicillin allergi: Clindamycein 600 mg x 3 p.o.

Aktiv fødsel:

• Kvinden tåler penicillin: Penicillin G 5 mill IE (=3g) i.v., efterfulgt af 2 mill IE i.v. hver 4. time.
• Ved penicillin allergi: 1,5 g Cefuroxim i.v. hver 8. time
• Ved tidligere type 1 anafylaktisk reaktion mod penicillin: Meropenem 1g iv x 3

 

Overvågning under fødslen

Vandafgang i mere end 18 timer er ikke en kontraindikation for at benytte badekar eller føde i vand.

Se også VIP CTG under fødslen

 

Ambulant fødsel

Se VIP Ambulant fødsel

 

Behandling ved mistanke om intrauterin infektion

Se VIP Feber under fødsel

​

Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.

Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.

Tilbage til top

Instruks PROM - Region Midtjylland

Sandbjerg Guideline PROM, 2009

Cochrane review 2006. Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more)

Andre relevante links:

Cochrane review 2010 Planned early birth versus expectant management for women with preterm prelabour rupture of membranes prior to 37 weeks' gestation for improving pregnancy outcome

Cochrane review 2009 Intravenous oxytocin alone for cervical ripening and induction of labour

Cochrane review 2017. Planned early birth versus expectant managemen(waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more). Middleton P, Shepherd E, Flenady V, et al.