Infektioner, Postpartum endometritis - 24-11-2020

Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.

Tilbage til top

Infektion i decidua (graviditets-endometriet). Hyppig årsag til postpartum feber og uterin/nedre abdominale smerter. Postpartum endometritis optræder oftest i løbet af de første 10 dage efter fødslen, men kan opstå 6 uger efter fødslen.

Normalt mildt og kortvarigt forløb ved antibiotisk behandling, men kan kompliceres med spredning af infektion resulterende i peritonitis, intraabdominal abscess samt sepsis.

Tilbage til top

Forekomst og risikofaktorer

Incidensen for postpartum endometritis ved vaginal fødsel er under 3%.

For kejsersnit med antibiotika-profylakse er den absolutte risiko 1,7% for elektivt kejsersnit og 11% for akut kejsersnit.

 

Følgende er vist at øge risikoen for endometritis: chorioamnionitis, langvarig fødselsforløb, langvarig vandafgang, mange eksplorationer, intrauterin foster-overvågning, intrauterin trykmåling, stor mængde mekoniumafgang, manuel placentafjernelse og præ- og post-term fødsel.

 

Følgende ikke-obstetriske faktorer er vist at øge risikoen for endometritis: maternel diabetes mellitus eller svær anæmi, GBS, kraftig vaginal kolonisering med Escheria Coli, nasal bærer af S. aureus, HIV-infektion samt lav socioøkonomisk status.

 

Mikrobiologi:

Man ser typisk infektion med en kombination af 2-3 aerobe og anaerobe bakteriestammer fra genitalkanalen.

Bakteriæmi findes hos 10-20% af patienterne, hvoraf sepsis opstår hos 5-25%.

 

Diagnose

Klinisk diagnose; puerperal feber (>38° C, rektalt, ved to målinger) uden anden oplagt årsag med debut 24 timer efter fødsel (normalt med let feber første døgn) og indenfor 10 dage.

I sjældne tilfælde opstår tilstanden op til 6 uger efter fødslen.

 

Differentialdiagnoser:

• Infektion i kirurgisk ar  Infektioner, Sår
• Mastitis  / Mammaabscess 
• Cystitis   / Pyelonefritis 
• Infektion i CNS/ Spinalkanalen
• Pseudomembranøs colitis (C. difficile)
• Andre årsager til infektion uden direkte relation til graviditet (pneumoni, appendicitis etc.)
   
  Indledende diagnostisk

• Anamnese (feber, kulderystelser, hovedpine, madlede, tiltagende underlivsblødning, purulent udflåd, smerter i nedre abdomen over uterus)
• Vitale værdier (BT, puls, RF, Sat, Temperatur)
• Klinisk objektiv undersøgelse mhp. identifikation af infektionsfokus (CNS, luftveje, mammae, lunger, abdomen, evt. sectiocicatrice, vagina, perineum, uterus (rokkeømhed), underekstremiteter, hud mm.)
• Urinstix og urindyrkning
• Podning fra mulige foci for infektion (ex. cervix)
• Blodprøver med infektionstal (CRP, Leukocytter samt differentialtælling). Ved mistanke om organpåvirkning, supplerende blodprøver fra relevante organsystemer
• Bloddyrkning ved temperatur (>38.5 C, rektalt) samt akut påvirket almentilstand, mistanke om sepsis eller ved svækket immunforsvar. Bloddyrkning gentages ved nye temperaturstigninger trods iværksat antibiotika- behandling

 

Undersøgelser på speciel indikation:

• UL af uterus ved mistanke om retineret placentarvæv (OBS; ingen typiske fund ved postpartum endometritis, kan ikke bruges diagnostisk)
• UL af sectiocicatrice og abdomen ved mistanke om absces
• UL af mammae ved mistanke om absces (på radiologisk afdeling)
• CT/ MR kan evt. være nyttig til tidlig diagnostik af nekrotiserende fasciitis
• UL scanning af nyrer ved mistanke om konkrement/ pyelonephritis
   

Behandling:
Peroral behandling:
I 15% af tilfældene vil postpartum endometritis debutere mellem 1-6 uger efter fødsel. Det ses hyppigere ved vaginal fødsel og kan præsentere sig med sen post-partum-blødning. Der er typisk tale om en blandingsinfektion, der kan behandles med peroral antibiotika.
 
Ifølge Region Hovedstadens antibiotikavejledning:

• Tbl. Pivampicillin 500 mg x 3 +
• Tbl. Metronidazol 500 mg x 3
  Ved penicillinallergi:

• Tbl. Clindamycin 600 mg x 3
   
  Behandlingsvarighed typisk 7 dage justeret individuelt.
  Behandling justeres efter mikrobiologisk svar.
   
  I følge den DSOG guideline (revision i 2020):
• Amoxicillin + clavulansyre 875 + 125 mg p.o. x 2

Ved penicillinallergi:

• Clindamycin 600 mg p.o. x 4

 

 

Intravenøs behandling:

Ved påvirket almentilstand og mistanke om sepsis gives intravenøs bredspektret antibiotisk behandling, der dækker beta-lactamase-producerende anaerobe bakterier.

Ved godt behandlingsrespons på i.v. behandling, er der ikke nødvendigvis behov for overgang til efterfølgende peroral antibiotika.

Varighed af intravenøs behandling er til feberfrihed i 24-48 timer samt klinisk bedring. Behandling justeres efter mikrobiologisk svar samt relevant konference med mikrobiologisk afdeling.

 

Ifølge Region Hovedstadens antibiotikavejledning:

• i.v. Ampicillin 2 g x 4 +
• i.v. Metronidazol 500 mg x 3 (evt. som suppositorier)
  Evt. suppleret med:

• i.v. Gentamycin 5 mg/kg x 1
  (Serum-niveau af gentamycin behøver ikke monitoreres ved normal nyrefunktion og forventet terapi < 72 timer (eller tre doser). Ved behandling > 72 timer måles s-Gentamycin på 3. dag)
   
  Ved penicillinallergi gives en af følgende alternativer:

• i.v. Clindamycin 600 mg x 3 (1. valg) / i.v. Cefuroxim 1,5 g x 3 (2. valg) +
• i.v. Metronidazol 500 mg x 3 (evt. som suppositorier)
  Evt. suppleret med:
• i.v. Gentamycin 5 mg/kg x 1
   

I følge den DSOG guideline (revision i 2020):

Førstevalgsbehandling ved endometritis kort (<1 uge) efter fødslen

• Clindamycin 900 mg i.v.x 3 +
• Gentamycin 5 mg/kg i.v. x 1, dog max 500 mg/døgn

 

Amning:

Ovenstående antibiotikaregime kan anvendes til ammende kvinder.

 

Manglende behandlingsrespons:

• Mulighed for resistente bakterier. Ved manglende respons indenfor 48-72 timer forsøg antibiotikaskifte evt. til vancomycin (jf. svar på bloddyrkning)
• Anden ætiologi: Hæmatom, infektion i kirurgisk ar, absces, septisk bækkenvenetrombose, ovarievenetrombose, myometrienekrose, pelvisk cellulitis.
• Overvej evt. medicininduceret feber (”drug- fever”)
• Fornyet objektiv undersøgelse samt tillæg af UL, CT eller MR.
• Retineret væv er vanskeligt at afgøre sonografisk, men mistanken skal vækkes ved fortykket endometrium > 30 mm, hyperekkogen masse, doppler-flow i uterin-indhold. Der kan være behov for evacuatio uteri, men pt. har forøget risiko for synekier/ adhærencedannelse. Derfor skal der udvises forsigtighed ved skarp curette for at undgå perforation eller adhærencedannelse (Asherman syndrom) med efterfølgende udvikling af infertilitet. Evacuatio ved sug foretrækkes for at nedsætte risici for dette. Hysteroskopi er kontraindiceret ved febril patient, da infektionen kan spredes abdominalt. Indgrebet udføres i antibiotikadække.

 

Prognose:

De fleste infektioner er milde og kureres på relevant antibiotisk behandling.

 

Endometritis med toksisk shock-syndrom:

Sjælden tilstand. Infektion med clostridier, strepto- eller staphylokokker. Kan føre til myometritis, og/ eller nekrotiserende fasciitis.

• Gruppe A-streptokokker (GAS, Streptococcus Pyogenes): mistanke ved tidlig infektion <48 timer siden fødsel, høj feber >38,5. Forstærket mistanke ved hypotension (systolisk <100) samt påvirkning af mindst to andre organsystemer (nyrer, lunger, lever), koagulationsforstyrrelser, nekrose, infektion med afskalning. Uterus kan forekomme blød og uøm ved myometrit grundet ødelæggelse af nerveforsyning

• Staphylokbetinget Toksisk Shock Syndrom (TSS): Mistanke ved høj feber >38,9, hypotension, diffust makulært erytematøst udslæt med afskalning samt involvering af mindst to organ- systemer. Kan forekomme indenfor 24 timer af fødsel
• Infektioner med Clostridium Sordelli/ Perfringens kan ligeledes føre til meget aggressive forløb
   
   

Tilbage til top

Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.

Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.

Tilbage til top

Up Tp Date: Postpartum endometritis  Postpartum endometritisPostpartum endometritis

Antibiotic regimens for postpartum endometritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb; 2015(2): CD001067.

Lægehåndbogen: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/obstetrik/tilstande-og-sygdomme/efter-foedsel/puerperal-feber-barselsfeber/

DSOG Guideline: https://static1.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/t/5ebe84761f9c2f29e722397f/1589544065063/200514+Guideline+i+skabelon+Puerperale+Infektioner-1.pdf

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top